第四章 西方社区养老服务多元化的经验借鉴
第一节 西方各国多元化的社区养老服务
发达国家与养老模式的发展过程人口老龄化是社会经济发展和科学技术进步的必然结果，因此首先是西方发达国家最先进入了老年型国家。早在 1865 年，法国已经成为世界上第一个老年型国家，后来欧美发达国家相继进入了老年型国家的行列，瑞典，于 1890 年进入老年型的国家，美国早在 20 世纪 60 年代末已进入老年型社会。在社会的不同发展阶段以及不同的社会形态，人们的文化背景不同对居住环境或承担责任者的关注程度亦不同，具体到养老模式的关注程度各异。
一、 英国的社区照顾
目前，英国 65 及 65 岁以上老年人口已超过 1000 万，约占全国总人口的 18%.75 及 75 岁以上人口超过了 460 万。预计在未来的 25 年中，65 岁及 65 岁以上人口将比现在增加 60%.2023 年，75 及 75 岁以上人口将比现在增加 10%.
社区照顾开始于 20 世纪 50 年代，是针对“住院式照顾”提出来的。至 20 世纪 70 年代，社区照顾在英国各地已相当普及。1987 年，英国政府发表《公众照顾》白皮书，提出“社区照顾是指为那些年长的、有精神疾病的、智力残障的人们提供服务与支持，使他们尽可能独立地生活在他们的家庭或家庭所在的社区[19].社区照顾有两层含义：一是社区内照顾。亦即不使被照顾者离开他（她）所熟悉的社区，而是在本社区内对其提供生活服务。二是由社区来照顾。也就是动员本社区的人力资源，运用社区支持体系开展照顾服务。
社区照顾是英国政府在社区养老服务方面的核心内容。上个世纪 80 年代撒切尔夫人任首相后，对英国的福利政策实行了调整。社会服务的决策权下放到地方政府甚至社区，服务的提供也不由政府全包，而由政府、民间组织和志愿者团体共同承担，甚至也要发动亲友及邻舍提供非正规照顾。这些由政府转移到社区的养老服务有这样一套运行机制：它的服务性设施主要是由政府承办的或是由政府资助、社区承办的，提供的服务是免费的或是收费低廉。除此之外，作为一个市场经济高度发达的国家，英国社会上还存在着大量的私营的、以营利为目的的商业性养老服务机构。英国的社区照顾内容基本分为三个方面：日常生活照料、社交及康乐服务、定期保健服务。
特点是：（1）官办民助。英国的社区照顾从财政支出道工作人员的组成都显示了以政府为主的特点，或者说英国的社区照顾基本上是官办的，实行管理员-关键工作人员-照顾员工作的官民构架格局[20].（2）依靠社区。英国的社区照顾主要是立足社区、依靠社区，以社区为依托，各种服务设施都建立在社区中，且社区照顾的方式尽量与老年人的生活相融合。（3）体系完整。各种社区照顾的机构既有政府出资社区举办的非赢利性的机构，也有私营的、商业性的服务机构。提供服务的人员既有政府雇员，又有民间的专业工作人员和志愿服务人员，形成了多主体、多层次的服务体系，以满足不同情况的老年人的需求。（4）以人为本。这是英国社区养老服务最突出的特点。大多为老年人服务的福利服务设施地方狭小，但是都能做到就近就便，方便实用，功能齐全，周到细致，适用于所有老年人。而且所有为老年人的服务，都充分征求老年人自己的意愿，不强迫老年人接受既定服务和安排。他们还进行详细的老年人生理和心理的检查，建立所有入住老年人的健康档案，针对不同情况的老年人设计不同的服务康复计划，如对脑中风的病人，采取声、光、电复合刺激的方法帮助老年人恢复记忆。对肢体活动障碍的老年人，有循序渐进的锻炼康复训练计划[21].
二、 瑞典的社区养老
是人口老龄化程度较高的国家，老龄工作开展的时间早，积累了较丰富的经验。瑞典国内 60 岁以上老年人口为 219 万，占总人口数的 24%;经济实力雄厚，运行稳定，在养老方面，都实行高福利的养老保障模式，在发达国家中，具有较强的代表性，其特点是：
（一）健全的养老保障制度。瑞典从 1932 年开始，逐步建立了闻名于世的”从摇篮到坟墓“的福利保障制度，惠泽每个社会成员的养老金制度就是瑞典福利模式的一个重要部分。在瑞典，养老退休金包括基本年金和附加年金，约为退休前工资的 70%.政府对所有低收入退休者提供住房补贴；地方政府提供医疗服务保障，老人们退休后仍能享受近乎免费的医疗服务。
（二）强大的社区养老服务网络。瑞典老年人几乎全部为空巢。瑞典政府养老服务的基本出发点是”最大限度的让老年人住在自己家里养老“,主张开展社区服务、远程服务、定点、定期上门等为老服务，切实解决居家老年人的各种生活困难和问题。瑞典政府规定，由市级政府提供社会服务保障，在各市建立政府服务网，服务内容包括入户服务、住房维修、短期照料、日常活动、社区医保等。目前瑞典国内参与社区服务总人数达到 24.48 万人，有 50 万老年人可以在社区享受到全天候的各种照料服务。
（三）完善的社区养老服务体系。主要内容包括以下三个方面：1.老年公寓。退休后的老年人经过个人申请，均可以到老年公寓居住生活。老年公寓设施完备，居住面积人均达到 67 平方米。居住在老年公寓的老人既可以自己烧饭，也可以申请送餐上门。有病的老人，护理人员将按时到公寓为老人服药、打针和理疗，且有详细的治疗方案和治疗记录。公寓的老人有集体活动和个人活动的周到安排，使老年人既有自己独立的活动空间，又使他们普遍不感到孤独。 2.老年护理。瑞典每年投入老年护理方面的开支为600亿克朗，老年人只要自己提出申请得到核实批准，就有护理人员到家中进行医疗、家政等项服务，并且所有的服务都是免费的。据统计，50%~80%的护理时间用于老年人的日常饮食起居，每个月护理每位老人的时间平均在 30 个小时以上。对有需要的老人配有专门的警报器，监护部门可以全天候监测警报和呼叫。对需要住院治疗的老年人有专门的规定，如在上一级医院就诊后需要住院的，原居住地的医疗保健服务点或医疗保健中心必须在 4 天之内为老人安排妥当，否则将调走该位老人住院所需的医疗保险金。3.临终关怀。当老人处于病危状态，将启动妥善的临终关怀制度，除了通知有关亲朋临床慰藉告别之外，有专人 24 小时守护，使老人在弥留之际享受体面和尊严。老人去世将获得良好的安葬。4.社区医疗保健。在居住相对集中的由 5000 至 50000 名居民组成的社区内，设一个医疗保健服务点，几个社区构成一个医疗保健中心。社区的老人若出现病状，可先进入医疗保健服务点，接受初级医疗保健服务；若医疗服务点难以诊治，可由其负责转送至医疗保健中心继续医治。
（四）鼓励商业化经营的老年护理机构。1980 年底，瑞典雇主联合会向议会提出建议，为有效降低社会保障支出，提高社保服务的效率，应适当引人竞争机制，鼓励老年护理机构实行商业化经营。议会批准了这项建议。到 1992 年，瑞典建立起 270 个私营老年护理机构，占全国老年护理机构的 1/3,71 个地方政府和 6 个省政府与私营老年护理机构签订协议。一些大城市还建立了”城市医疗保健服务有限公司“.私营老年服务机构为老人特别是收入较高的老人提供了更为个性化的服务。
这些机构降低服务费用，有效抑制了公共老年服务机构费用支出大幅度增长的势头。1980-1987年，接受公共老年服务的老人人数占退休者的比例从26%下降到20%,居住在公共老年服务机构的老人占退休者的比例从41%下降到28%,居住人数由1985年的 51000 人减少到 1991 年 39000 人。另外，瑞典鼓励慈善团体、非营利机构大力兴办公益事业，这些社会团体和机构对瑞典老年社会保障起到了十分重要的作用。
三、 美国的退休社区
美国是一个拥有 2.8 亿多人口的发达国家，65 岁以上老年人口为 3500 万，占总人口的 12.4%.美国老年人绝大多数在自己的家中生活，有 970 万独居老人，约占老年人的 30%.
当代美国的社区养老服务颇具规模。以社区老年服务设施来说，有提供综合长期服务的养老院、托老所、荣誉公民社区中心，有提供饮食服务的食品供应所、荣誉公民营养所、上门送饭服务所，有为贫困老年人服务的收容所、暂住处、公营住所，有为体弱多病的老年人设立的服务性公寓、一般护理公寓、护士护理公寓等等。美国的退休社区为老人提供的服务有：以提供休闲生活为目的的退休社区，有以提供医疗服务为目的的退休社区，还有私营开发商营建的适合较年轻的、能够照顾自己的老人的退休新镇。此外还有居家援助式养老的老人公寓。在这种公寓中居住的老人不需要24小时的医疗照顾，但有专门的服务人员上门打扫室内清洁，或提供穿衣洗澡和膳食服务。其特点是：
（一）完善的社区养老服务设施。美国的社区老年服务设施非常完善，有提供综合长期服务的养老院、托老所、荣誉公民社区中心，有提供饮食服务的食品供应所、荣誉公民营养室、上门送饭服务所，有为贫苦老人服务的收容所、暂住处、公营住所，有为体弱多病的老年人设立的服务性公寓、一般护理公寓、护士护理公寓，等等。由于美国非政府组织非常庞大，在开拓社区服务过程中，带来了许多服务业的就业岗位。据统计，目前美国大约有 800 万人在社区从事各类服务工作，占全国就业人数的 10%.此外每年还有 9 千万人次的志愿者从事社区服务工作。美国社区服务每年约有 5 千亿美元收入，其中 70%左右是政府财政投入，30%左右是通过服务和社会捐赠取得。
（二）健全的老龄工作机构。1965 年国会通过的《老人法》主要内容之一是在联邦政府内设立联邦老龄署，专门负责全国的老龄事务。其职责是：保证老年人在老年期拥有尊严；使老人在把握自己的生活中有足够的选择；使老人在自己的社区保持积极性和独立性；负责计划、管理和监督对老年人的社会服务，有效地执行老人法的有关规定。该机构向地方政府拨款资助社区计划与服务项目，开展有关科研、从事示范性项目以及老龄领域的培训工作。1973 年《老人法》的修正案中又规定，各州要成立州和地方行政组织即地方老龄局。目前全美各地相继成立了地方老龄机构，形成了自上而下的工作网络。该网络包括：联邦老龄署、56 个州级老龄局、655个地方老龄局（办）、243 个土着或原始部落老龄组织以及 29000 个经注册认可的老龄服务机构。此外，还有数千名志愿人员。
（三）鼓励社会力量参与发展老年事业。美国由于人口老龄化发展，高龄老人增加，以及现代化的过程中，家庭对老年人照顾作用不断弱化等原因，住养老院的人数逐年增加。1966 年美国老年人住养老院的有 75 万人，只占老年人总数的 2.5%;1985 年住养老院的人数 150 万，占老年人总数 5%;2000 年达到 201 万，占老年人总数 5.7%.预计 2040 年将再增加一倍，其中高龄老人、妇女和未婚者将占绝大多数。老年人对养老机构的需求很大，政府采取措施鼓励社会力量兴办养老机构，其管理和服务的形式主要有：一是个人或团体投资，由政府雇人管理提供服务；二是由政府和个人、团体共同投资，由个人或团体管理提供服务；三是完全由政府投资，个人或团体管理。无论哪一种形式的机构，政府均提供资金、技术帮助和给予政策优惠，如免征地税、营业税等。这些养老机构都要接受政府的考核、监督。对赢利的养老机构，政府利用价格杠杆控制它的利润水平不超过 15%.目前，美国建设有不同性质、不同服务项目的养老机构 2 万多家。其中有养老院、老年公寓、护理院、老年服务中心、托老所等。由此形成一个覆盖面大、内容丰富的养老服务体系，使每一个有需要的老年人都能够在不同的机构中找到合适的服务和帮助。
