第 1 章 引言
1.1 研究背景
慢性病对患者的影响非常大，不但能够降低或丧失劳动能力，而且由于治疗费用越来越多，无论是患者还是社会，经济负担也越来越重。慢性病已成为威胁人类健康，引起居民疾病负担的首要原因①.据世界卫生组织（WHO）报告：2002 年慢性病死亡 3308 万人，占全球死亡率的 58.5%②.2008 年，全球约 5700 万人死亡，其中慢性病死亡 3600 万人，占所有死亡人数的 63%③,预计 2030 年这一比例将上升至 75%.2008 年我国居民的高血压、糖尿病患病率均较 2003 年增长 90%以上④.见表 1.1.【1】
在按人数计算、按例数计算、男、女患病率、45 岁以上居民患病率方面，城市数据均高于农村，见表 1.2,图 1-1.在按人数计算、按例数计算、男、女患病率、45 岁以上居民患病率方面，城市数据均高于农村，见表 1.2,图 1-1.慢性病所产生的负担占疾病负担的 70%①,慢性病发展日趋严峻。
中国一直致力于慢性病防治工作，自 2010 年起，卫生部特地建成 39 个示范区，力图让其发挥带头作用；2012 年，中国制定综合防治规划，通过卫生部、教育部、民政部等多部门，联合印发了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015）》（卫疾控发〔2012〕34 号），提出 “十二五”时期是慢性病防治的关键时期，中国要把该项工作置入医改和民生工程中，常抓不懈。要采取高效措施阻止慢性病发展态势②.防治慢性病是一个长期过程，绝大部分患者以门诊治疗为主。为减轻慢性病患者经济负担，有效提高防治水平，我国目前有以下两种慢性病管理制度：
一是基本医疗保险制度下的门诊特殊慢性病管理。 基本医疗保险管理机构因地制宜，将部分慢性病单列成门诊特殊慢性病，建立专门门诊特殊慢性病管理制度。2012 年，南昌市城镇职工医疗保险将门诊特殊慢性病病种定为 19 种，包括恶性肿瘤、糖尿病等，并规定病种年度内统筹支付限额，如恶性肿瘤限 7000 元，糖尿病限 4500 元；定点医疗机构为二级以上医院；统筹基金和患者按比例分担慢性病门诊费用③.其中统筹基金分担部分，由医院先行垫付，年终据考核情况拨付。
二是基本公共卫生服务项目下的社区慢性病管理。2009 年，卫生部与财政部等部门出台了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，认为实施国家基本公共卫生服务项目是当前重要任务。服务项目包括建立居民健康档案、健康教育、慢性病管理等 9 个方面，城乡基层医疗卫生机构（城市社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、卫生室）为居民免费提供服务。所需经费由政府预算安排，规定当年服务经费人均标准不低于 15 元。
2012 年，南昌市按照规定，继续做好公共卫生服务项目工作，其中慢性病管理方面，包括高血压、2 型糖尿病两种慢性病，服务重点为免费对两类患者进行登记、体检、随访、监测控制等。年终时经所属区卫生局考核后，按考核结果拨付相应费用给提供了服务的社区卫生院或卫生服务中心。2012 年高血压管理内容及补助见表 1.3①.【2】
慢性病管理现状总结：一、门诊以治疗为主，为减轻患者负担，医疗保险系统制定了门诊特殊慢性病管理，按规定承担患者的相应治疗费用。统筹基金因医保身份而定，如职工为医疗保险金，农民为新农合基金。就诊门诊定为二级以上定点医院，考虑社区卫生服务中心（站）技术水平，环境等因素，不作为门诊特殊慢性病服务定点单位。二、公共卫生服务项目的主要服务工作由社区卫生服务中心（站）提供。按卫生部门要求，目前将高血压、糖尿病两种慢性病纳为公共卫生慢性病管理，以防治为重点。患者免费享受慢性病体检、监测等基本卫生服务，而这些服务产生的费用由卫生局根据社区卫生服务中心（站）完成质量情况，考核后据情支付。
目前，政府通过医疗保险和公共卫生服务来管理的慢性病的模式，一定程度上保证了慢性病患者的防治水平，减轻了患者的负担，提高了生命质量。但是两者毕竟是不同部门管理，还是存在一定短板的，主要包括：一、保障范围不一。公共卫生服务的服务内容体现“六位一体”特点，即社区防御、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育等，而基本医疗保险则是一种医疗保障制度，主要重点在于疾病治疗。二、管理病种范围不一，医疗保险管理的慢性病病种种类远远大于公共卫生服务所管理的慢性病种类，虽然后者以基本公共卫生服务均等化为宗旨，在这一点上，均等化的范围还是有限的，难以起到真正的保障作用。三是管理范围脱节，医疗保险在慢性病管理上，以二级医疗服务机构为下限，定点诊治单位不再延伸至社区，而公共卫生服务慢性病管理主要通过社区医疗卫生服务中心（站）来落实，与医院无往来关系。最终导致医院与社区不能融合、共通。慢性病管理的整体水平得不到提升。因此，为让慢性病患者真正享受到防治一体化服务，从资源共享角度出发，医疗保险与公共卫生服务在慢性病管理上衔接是很有必要的。
1.2 研究意义
1.2.1 理论意义
首先丰富了城镇职工基本医疗保险管理内容，通过扩展社区慢性病管理，确实体现慢性病患者的待遇。
其次探寻了公共卫生服务的管理方法，预防与治疗相结合才能真正保障慢性病患者的生活、生命质量。
最后是提高了慢性病管理的质量，本文希望能够通过对“慢性病管理中城镇职工医保与公共卫生服务衔接研究--以南昌市为例”这一主题的实证研究，以推进该类研究走向深入。
1.2.2 现实意义
将国内外慢性病管理经验应用于当前的慢性病管理中，实现资源共享，合理提升资源利用率，共同提高慢性病患者生活质量。
1.3 国内外研究现状
通过选择中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库等电子数据库资源，分析“门诊特殊慢性病”、“公共卫生服务项目”、“慢性病管理”、“基本医疗保险+公共卫生+衔接”等主题的论文 416 篇。其中核心期刊 217篇，网络、报刊资料 58 篇，一般期刊 141 篇。经初步筛查，纳入文献 86 篇。剔除重复文献后再筛，最终有 82 篇纳入本次研究分析对象。
1.3.1 国外研究综述
社区卫生服务范围和功能上，Grinshpoon 等（2007）①通过对以色列精神分裂症患者的再住院率的比较，强调扩大社区康复设施能增加其社会生存情况。
随着慢性病的负担加重，医疗和公共健康社区应重新审视，采取更有效的预防和临床干预措施，从增强社会生态学视角来调整医患关系②.
政府在慢性病管理上，具有重要职责，在对医院和社区的支持力度上都不可懈怠。但现实中，Stuart Levine 等（2007）③发现大量的慢性病患者趋向于到公立机构接受治疗，原因为公立机构不受利益驱动，而盈利组织则对提供社区卫生服务不感兴趣。有医保做保障，慢性病的管理结果明显好于无任何医疗保险情况④.所以在医疗改革中，更要从慢性疾病管理角度出发，考虑一些特殊慢性病患者，如糖尿病患者⑤.
在慢性病管理方法上，Kevin D. Willison 等（2007）⑥指出：既往的生物医学模式只把患者当做生物的人，未考虑他们更多的感受，难以满足患者需求，补充和替代医学（Complementary and Alternative Medicine CAM）则能够提高慢性疾病管理质量。
Tenforde Mark 等（2011）④提出个人电子健康记录（PHR）是慢性病患者卫生保健的有效保障。患者可以随时访问自己的医疗记录，是患者自我管理的工具和通信的新途径。PHR 在以初级保健病人为中心医疗模式中有一定价值。目前的重点是加强对 PHR 的研究和使用。Cécile Knai 等（2012）②指出临床使用循证指南是慢性病管理的一个重要组成部分，并进行了系统质量评价的方法学研究。在制定指南时，应充分考虑相关者的利益，措施要合理、透明。
慢性病管理质量评估方面，Nikitovic M（2013）③对加拿大安大略的卫生技术评估系列 2006 和 2011 之间的研究进行了综述，认为该系统能够提高社区慢性病管理成效和成本效益，提高医疗技术水平。而且提出鉴于医院费用昂贵，以社区为基础的方案才是慢性病管理的首选。
在信息沟通上，法国的健康保险系统通过互联网做到信息和服务互通，该协同通信系统能满足患者自我管理的实际需要。以此提高患者防病治病知识，提高治疗的主动性，最终降低治疗成本，获得更好的生活质量④.
由于慢性病发展严峻，社会面临压力加大。家庭护理⑤可以有效缓解压力，加拿大提出慢性病管理的趋势也在于家庭护理，但需要建立跨学科的团队和系统集成领域来支持。家庭医生的参与是以病人为中心的护理的一个组成部分⑥.
1.3.2 国内研究综述
按照慢性病管理类别，可以分为以下几类：
（1）门诊特殊慢性病管理现状
为合理控制医疗保险费用，江苏省镇江市于 2005 年 7 月起，将慢性病门诊定于县市区部分二级以上医院；半年后，医保局将特殊慢性病病种门诊定点扩大到社区卫生服务机构。诊治病种为“8+3+1”模式，即○1冠状动脉粥样硬化性心脏病○2慢性肺源性心脏病，○3慢性胆囊炎，○4系统性红斑狼疮，○5脑血管意外恢复期后遗症期，○6帕金森氏病及帕金森氏综合症，○7再生障碍性贫血及骨髓增生异常综合症，○8恶性肿瘤+○1高血压病、○2糖尿病和○3前列腺增生症+○1重型精神病①.
2009 年，第一届全国医院医保管理学术年会在江西省井冈山召开。南昌大学第一附属医院张蓉、金国强②根据慢性病发展及医院自身管理情况，对南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作进行了分析，并提出对医保统筹基金的运行进行监管，是医保管理部门要和定点医疗机构共同责任，只有这样才能使基金得到合理、有效的使用。医保管理部门应及时更新特殊病种审核专家库，专家则要顺应政策调整，发挥审核作用。
陶天清等（2011）③根据张家界市城镇医保门诊慢性病管理情况，认为应遵循保基本的方针。着力推行政策管理（如准入制、限额制、比例分担制）、社区首诊负责制、社区健康管理等。
2011 年 5 月起，解放军第一八零医院在门诊医生站的基础上，增设了区分特殊病种的门诊电子处方④,将普通处方和特殊病处方完全区分，既方便了医生操作，提高了工作效率，又能够杜绝医保扣款。
实行慢性病成本核算能够控制过度医疗现象，对于一些特殊情况如出差、外出的需由医保科审核后，用药量酌情批付②.
（2）社区慢性病管理现状
在防治慢性病上，社区卫生服务和服务机构由于处于前沿和基层，都具有一定的优势。
但是，由于医疗技术、地理位置等原因，社区慢性病管理问题尤多，如：患者自我保健意识薄弱、管理信息系统不完善、经费不足等②.通过对贵阳市的调查，冷静等（2010）③发现慢性患者的主观卫生服务需求意愿、社区卫生服务实际应用、卫生资源利用效率都低于全国平均水平。
张寒冰等（2007）④提议政府应该给与优惠条件，来提高参保人员对社区卫生1的开展。可以参照国外模式，对于低收入家庭，政府可以以平民医院的形式免费或低费用为他们提供服务，甚至可以在医保中区别对待，提高门诊报销比例。
让他们不至于因病返贫。因此在这些人群面前，政策制定服务项目和政策时，要充分考虑人群的特殊性，制定不同于一般的项目⑤.
中医治疗是目前社区慢性病防治的新型方式，逐渐受到关注和认同。应将中医特色和社区防治有效相结合，建设以中医为主要特点的慢性病管理系统，充分实现整体观的价值⑥.
（3）门诊特殊慢性病管理与社区慢性病管理衔接情况
早在 2002 年，叶露⑦就提出社会医疗保险与社区卫生服务相结合能够提高卫生资源的利用效率。服务社区卫生服务也是整个卫生系统中重要的一环，扮演“守门人”角色。社会医疗保险要打破惯例，适当放开慢性病范围和药品报销比例，将更利于慢性病患者⑧.医疗保险政策能够对社区卫生服务机构的发展起推动作用， 2006 年，青岛市将社区卫生服务机构纳入医保管理。11 家社区机构的设备价值平均增长率为90.75%,门诊量平均增加 23%,收入平均增长率为 100.57%①.2008 年，青岛市内糖尿病患者的人均医疗费方面，社区医疗机构为5245元，三级医院为6103元，社区较医院低 858 元，降幅 14.06%,个人的疾病经济负担明显降低，也减轻了医保统筹基金支付的压力②.医院与基层服务卫生机构建立密切的互动模式，在医疗、预防、康复等方面能够有效保障慢性病管理的质量③.唯有制定可行的政策，才能够减少二者在医疗资源上的差距。
总体评价通过文献可以看出，国内外学者在慢性病管理上都进行了大量的深入研究，认为医疗保险和社区公共卫生服务是医疗体系中重要的部分，二者在慢性病管理中发挥了重要作用。社区公共卫生慢性病管理是基础，在预防、保健、治疗等方面起着“守门人”之责，可以缓解医保基金紧张现状；医疗保险慢性病管理能够保障社区公共卫生服务的运行，提高慢性病管理质量，还能减轻患者经济压力，提高其生活质量。医疗保险慢性病管理与社区公共卫生服务慢性病管理存在衔接的必要性、可行性。
虽然国内有不少研究建议医疗保险与公共卫生服务相结合，以此来共同提高居民防病治病的效果。但是以何种方式衔接，如何确实合理地满足临床需要，相关研究都不够深入和细化。在具体的衔接政策、管理办法、信息平台上都需要进一步研究。
目前，南昌市在慢性管理方面的研究文献极少，研究点还只停留在慢性病患者的疾病影响因素上。所以，探讨以慢性病管理为契入点，促进医疗保险与公共卫生服务衔接，具有重要意义。
1.4 研究内容
（1）介绍南昌市慢性病管理情况，分析职工医疗保险、公共卫生服务在慢性病管理上的特点与区别，根据制度、政策待遇、资金来源、考核措施等方面，探寻二者衔接的可行性。
（2）通过运用效率理论、马斯洛层次需要理论，分析两种制度的差异性、互补性，为制度、政策待遇、资金来源、考核措施等层面衔接提供理论指导。
（3）通过对南昌市城镇职工门诊特殊慢性病患者的调查，了解他们对慢性病门诊、公共卫生服务的满意程度、利用情况。从而了解其对二者衔接的意愿。
（4）在实证研究基础上， 针对南昌市慢性病管理现状，提出衔接建议。建议包括建立相应法规和制度、拓宽病种及诊疗范围、建立共用的信息平台等。
1.5 研究方法、思路、技术路线
1.5.1 研究方法
（1）文献查阅：包括：①电子数据库：如中国知网、万方数据库等；②网站：如中国网、云南疾控资讯网等；③文件政策：医疗保险发文、公共卫生服务制度等；④调查资料等。
（2）比较分析：一是国外与国内在慢性病管理上的比较，包括管理、筹资、人员等；二是职工医疗保险与公共卫生服务在慢性病上的比较，包括政策制度、资金拨付、考核方法等。
（3）个人访谈：包括医疗保险局、卫生局、疾控中心、医院等工作人员，慢性病患者。了解职工医疗保险、公共卫生服务、慢性病管理的既往与现行状况、存在问题、管理心得；享受待遇、意见和建议等。
（4）实证分析：采用问卷调查法，调查对象主要是南昌市城镇职工医保慢性病患者。所得数据，运用 EXCEL2007 进行统计分析、处理。
1.5.2 研究思路
以科学发展观为指导，通过对文献资料的查阅，比较职工医疗保险、公共卫生服务在慢性病管理上的异同点，对慢性病患者进行调查，了解他们在特殊病门诊就诊、公共卫生服务项目中的待遇、利用情况，探寻二者衔接的可行性，提出衔接建议，从政府引导、拓宽病种范围、信息资源共享等方面进行衔接，从而提高慢性病管理水平，保障慢性病患者预防治疗的延续性，提高他们的生活质量。
1.5.3 技术路线【3】
