3.4 公共卫生服务慢性病管理情况
3.4.1 管理部门
2010 年，南昌市完全铺开城乡基本公共卫生服务工作。2011 年，南昌市卫生局成立基本公共卫生服务项目工作领导小组①,负责研究、解决基本公共卫生服务项目实施过程中的重大问题，提出完善政策措施，统筹协调各项工作。领导小组下设南昌市基本公共卫生服务管理办公室①,办公室挂靠在南昌市疾病预防控制中心。办公室的工作由疾控中心内设科室承担，职责包括起草计划、落实方案、制定规范、技术指导、培训考核等。
南昌市疾病预防控制中心成立于 2004 年 11 月，设有慢性病防制科、结核病防治科、基层公共卫生管理科、公共卫生监测科等 15 个专业科室。工作职能包括疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情及健康相关因素信息管理、社区卫生服务等。
3.4.2 被管理部门
为基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、乡镇防保站、村卫生室，以及其他医疗卫生机构。
据南昌市卫生局统计，截至 2013 年 4 月，南昌市共有 161 家社区卫生服务机构，其中社区卫生服务中心 49 家，社区卫生服务站 112 家，实现了社区卫生服务覆盖 100%的街道和 95%以上的社区居民的阶段性目标，形成了城区“15 分钟社区卫生服务圈”.以青云谱区为例②,2013 年，全区共有 26 家社区卫生服务机构，其中社区卫生服务中心 6 家（2 家公立，民营 4 家），机构面积 11569 ㎡，社区卫生服务站 20 家（6 家公立，民营 14 家），机构面积 3000 ㎡。医疗技术人员中执业医师138 名（包括 9 名公共卫生人员，77 名全科医生），执业护士 328 名，（包括 125名社区护士）。
3.4.3 服务对象
市内常住人口（包括在现居住地连续居住半年以上的流动人口），均可免费享受基本公共卫生服务。
慢性病管理方面，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》，南昌市将高血压、2 型糖尿病作为公共卫生服务慢性病管理重点，年龄要求 35 岁及以上。
3.4.4 政策待遇
对高血压、2 型糖尿病患者在筛查随访、健康体检、干预控制上对医疗机构提出相应要求。
（1）高血压管理情况：实施高血压患者体检、巡诊、健教三个方面、免费十项综合防治措施。开展 35 岁以上居民首诊测血压，将发现的 2 级以下原发性高血压患者纳入健康管理。
A.筛查随访管理。对确诊患者进行登记管理，每季度至少随访 1 次，每年随访至少 4 次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预等。
B.健康体检。对原发性高血压患者，每年进行 1 次健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力等进行粗测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖等必要的检查。
C.干预控制。血压监测 1 年内连续两个季度控制在 140/90mmhg 以内为控制满意，高血压患者健康管理率达到 35%以上，控制满意率达 50%以上。高血压管理标准及补助金额见表 3.9.
（2）2 型糖尿病管理情况：患者健康管理同样实施体检、巡诊、健教三个方面、免费十项综合防治措施。在筛查随访、健康体检、干预控制上管理及补助标准与高血压管理要求一致。血糖监测 1 年内连续两个季度控制在 7mmol/L（空腹）或 10mmol/L（餐后）以内为控制满意，糖尿病患者健康管理率达到 20%以上，控制满意率达 50%以上。【1】
3.4.5 资金来源
由中央、省、市、县区四级筹资：
2010 年，南昌市城市基本公共卫生服务经费标准为每人每年 18 元，其中，中央、省、市、区级财政人均每年补助额分别为 9 元、4 元、2 元、3 元②.
2011 年，按每人每年 23 元的标准，安排城市基本公共卫生服务经费。
2013 年，南昌市再次调整补助标准，农村人均由 2012 年 25 元提高至 30 元、城区人均由 27 元提高到人均 30 元②.
3.4.6 体检、随访程序
（1）两类慢性病患者在所居住社区卫生服务中心或站建立起自己的居民健康档案。
（2）按中心或站安排，携带身份证体检，常规要求空腹。
（3）体检结果服务中心或站会以报告的形式发送给患者，并给予指导。
（4）每年进行 4 次随访，适时指导调整患者用药、锻炼方式，提高患者控制血压（血糖）水平。
以上体检和随访费用，患者均无须自己支付。同时，工作人员还会把体检结果，随访情况录入江西省社区卫生服务系统。区卫生局据年度考核结果拨付费用。
3.4.7 监督管理
基本公共卫生服务项目经费须专款专用，严禁挪用、截留。使用范围包括①人力支出，②医疗耗材，③印刷材料，④宣传，⑤人群随访，⑥必需的其余支出。专项补助资金不得用于基层卫生服务机构的人员培训、基建扩建、设备更新等。
资金管理实行“头年预拨、考核，次年结算制”,即以服务人口数，上年度拨付金额为基础，年初预拨 70%,年终再据服务量预拨，服务数量、质量、绩效考核结果来实行资金结算。
南昌市卫生局负责监管资金，内容包括基本公共卫生服务的数量、质量，专项经费的使用等。
考核方面，南昌市各区成立检查组，组员来自区内卫生局、财政局、疾控中心、卫生监督所、妇幼保健院，同时还邀请纪检、审计局、街道、社区相关人员参加。采取自评、抽查、计量、综合考核相结合的方式进行考核。重点包括听汇报、查资料、现场考核、入户调查，同时还包括居民知晓率、满意率等考核指标。
实行千分制考核①,其中服务领域 600 分，组织管理 120 分，居民体验 280分。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，优秀分值≥800 分，合格分值位于 600-799 分，不合格分值在 600 分以下。
高血压、2 型糖尿病患者健康管理考核分值各为 80 分，包含在服务领域 600分中。考核指标体现在管理率、规范管理率、控制率上。见表 3.10,表 3.11.
3.4.8 信息管理
构建起江西省社区卫生服务信息系统，所有公共卫生服务项目基本资料、管理结果通过该系统得以完善。系统模块包括：一卡通服务、检验检查、健康档案、家庭档案、重点人群。功能包括：社区服务、健康档案、人员机构、健康教育、双向转诊、预防保健等 11 项。
居民的基本资料、家庭档案、检查结果，医疗机构的人员构成、工作开展情况等都可以在信息系统体现。卫生部门通过实地、信息系统双方面考核，一可以掌握基层卫生服务机构的工作质量、存在问题；二可以了解居民健康、疾病、防范意思等情况，为下一步工作改善提供思路。
据江西省卫生厅统计，截止 2013 年 6 月，南昌市建立电子健康档案 335.91万份，建档率 66%;高血压患者管理人数 21.50 万人，管理率 24.8%;糖尿病患者管理人数 7.32 万人，管理率 30.6%.
