3.3 门诊特殊慢性病情况
3.3.1 管理部门
由南昌市医疗保险事业管理处（简称市医保处）管理，其隶属于南昌市人力资源和社会保障局。后者的管理范围为医疗保险管理、工伤认定、定点医疗机构和药店审定等。
市医保处的工作职责主要是医疗保险基金的征缴、待遇支付和管理工作。
具体包括：○1办理城镇职工保险业务。
②引导参保人刷卡就医，解决参保人就医、报销出现的问题。
③门诊特殊慢性病的审核和管理。
④督导定点医疗机构、药店等。
按管理职责和范围不同，市医保处包含定点管理科、医保业务科、待遇认定科、财务科、制卡部、信息科等部门。
3.3.2 被管理部门
2012 年，南昌市医保处共选 52 家医疗机构作为其管理的定点医疗机构，包括江西省人民医院、南昌大学第一附属医院等。
在门诊特殊慢性病管理上，出于对医保基金和医疗技术的双重考虑，市医保处将定点医院定位为二级（含）以上医院的门诊。其中三级医院有南昌大学第一、二、四附属医院，江西省人民医院、江西中医药大学附属医院等，二级医院包括南昌市中西医结合医院、南昌市三三四医院等。
具有资质的医疗机构需经过申请审核才能成为门诊特殊慢性病的就诊医院。
3.3.3 服务对象
患有慢性病且通过市医保处审核通过的参保患者，可以任选一家定点医院门诊就诊。
3.3.4 政策待遇
（1）病种范围、统筹支付额：2008 年，南昌市人力资源和社会保障局发出通知①,要加强基本医疗保险门诊特殊慢性病管理。通知明确了了病种要多于 12种，包括恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等。有条件的统筹地区，可据实际情况在阻塞性肺气肿、支气管哮喘等 29 种疾病中选择性纳入。
2013 年，南昌市城镇职工医保对再次门诊特殊慢性病作了调整，病种包括恶性肿瘤、血友病等 19 种慢性病，年度内统筹最高支付限额 2000 至 7000 元不等，依据病种而定，具体见表 3.4.【1】
（2）参保人承担比例：在政策范围内的费用，①慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血透或腹透、器官移植后抗排斥治疗，统筹支付 90%,个人自付 10%.②除①以外的病种，统筹支付 80%、个人自付 20%.
（3）检查、治疗、用药范围：由市医保处制定，患者因门诊特殊慢性病发生的费用，符合范围内的，按规定予以刷卡即时报销。不在范围内，由患者自费支付。以高血压二期为例，其检查及治疗、用药范围如下：检查、治疗范围包括：多普勒、心电图、ECT、动态血压测定、磁共振、CT、多层 CT、微量尿蛋白、肾功能、血糖、血粘度、血脂、眼底造影或照相、胸片、SPECT、眼底镜检查；用药范围按药理、用途划定，如利尿降压药、β 受体阻滞药、钙拮抗药等，详见表 3.5.【2】
3.3.5 资金来源
门诊特殊慢性病患者按医保政策，用个人账户或现金承担个人部分后，其他绝大部分由医疗保险用统筹基金支付。
3.3.6 申报、审核程序
（1）申请：患者或亲属按规定要求收集材料（一式二份），报送至拟选定的医院医保科。通过初审后，申请人（或亲属）填写《特殊病种门诊申请表》。
（2）报送：医保科于每月 1-5 号（春节、国庆长假除外）将所有材料报送至市医保处慢性病管理科。
（3）评审：慢性病管理科在 16 号-25 号组织专家对申报材料进行评审，完成认定工作。将脑血栓、脑梗塞、脑溢血、老年慢性喘息性支气管炎、帕金森氏病重症列为现场鉴定病种，即专家认定时患者须亲临。对于因年迈、行动不便不能亲临者，慢性管理科安排专家上门认定。每月 26-31 号，慢性病管理科工作人将通过患者信息录入医保慢性管理系统，确保患者能于次月开始享受待遇。
（4）发放：每月 26 号-31 号，医院取回将报送材料。评审通过者领取《特殊病种门诊专用病历》后，开始按申报的病种待遇就诊。
（5）申报材料：仍以高血压二期为例，申报材料范围为 7 项，其中①、⑦两项是申请人必须提供的，①-⑥中只要符合一项以上，就可申报：
①出院小结或疾病证明书。要求：近三年内，诊断为高血压二期：
②心脏检查（如多普勒、磁共振、CT、ECT 等）结果。要求：近一年内，显示左室肥厚或心功能不全或心脏扩大；③脑部检查（如磁共振、CT 等）结果。要求：近一年内，显示脑梗塞或脑出血；④肾脏检查（如肾功能、血糖、微量尿蛋白等）结果。要求：近一年内，显示肾功能不全；⑤眼部检查（眼底照相或造影）结果。要求：近一年内，显示眼底病变；⑥动脉血管检查（造影、多普勒等）结果。要求：近一年内，显示动脉硬化、狭窄或增厚；⑦门诊连续的诊疗记录。
3.3.7 监督管理
（1）日常监督费用：通过慢性病患者就诊费用的即时上传、结算，市医保处慢性病资金审核人员细查“三合理”情况，即合理检查、合理用药、合理治疗。
如发现患者费用不属于规定的申报病种范围，则对定点医院进行警告，统筹费用由医院自行承担。若医院此类情况出现较多，在警告无效的情况下，撤销医院慢性病诊治定点资格。严重者，撤销医保定点医院资格。
为使医保基金更科学合理的使用，2014 年 5 月，市医保处建立了医疗保险驻院代表制度，前移管理服务职能，变事后监控、处理为事前、事中监管①.通过组建驻院代表队提高了管理水平，代表队队员的专业背景包括医学、药学、计算机、财务等，这些专业水平有力地保障了代表们的素质和管理水平。他们通过进医院、查病历、帮患者、控费用等方式，既可以了解定点医疗机构执行医疗保险政策、履行医保协议情况，有效遏制挂床住院、分解处方等违规医疗行为；又能够全程动态掌握患者就医情况，确保患者权益，处理好医、患、保三方关系。
（2）年度联合考核：自 2011 年起，江西省社保中心会同市医保处、区医保局（东湖区、西湖区、青山湖区、青云谱）建立了省、市、区三级联合评定工作机制，共同对定点医疗机构进行分级评定②.评定项目包括就医管理、医疗服务质量、医疗费用结算等七项。评分指标共 98 项，包括日常类、档案类、现场类、数据类、满意度调查 5 部分，分值分别为 48 分、41 分、35 分、61 分、15 分，总分值 200 分。
门诊特殊慢性病的考核内容包括出院带药量、药品使用符合用药原则，门诊取药量、人次均门诊慢性病费用等。评定细则见表 3.6.表 3.6 年度南昌城区定点医疗机构分级评定数据类评分指标（慢性病部分）【3】
通过平时监控、驻院制度、分级评定等多种方式管理，2013 年，定点医疗机构目录内药品备药率均 80%以上、使用率均 90%以上，普通处方低于 200 元/张，大型检查阳性率在 60%以上，次均住院费用比 2012 年下降 10%①.门诊特殊慢性病考核方面，南昌市定点医院按综合、专科医院分开考核。从次均费用、人均费用等四个方面进行统计评分。考核结果具体见表 3.7、3.8.
从实际考核结果来看，综合医院门诊慢性病费用政策外自费比例都在医保规定内，都能够得到满分 3 分；人均费用和政策内自付比例得分医院之间差异不明显；次均费用得分中，有 3 家医院得分为 0 分。
所有实际发生数据和得分结果都将给医保经办机构、医院慢性病管理工作提供指导作用。见图 3-3.【4】
3.3.8 信息管理
2010,南昌市人民政府与东软集团股份有限公司（简称“东软集团”）正式签署战略合作协议，合作项目包括：医疗卫生健康服务信息化、南昌市服务外包产业等。在医疗卫生领域，建设起了覆盖全市的医疗卫生健康服务信息化平台。
而在此之前，市医保处、南昌大学第四附属医院等机构与东软集团的分公司开展了合作，开发了医保信息管理系统、医院管理信息系统（Hospital ManagementInformation System,HMIS）。其他医疗机构也通过与各软件公司合作，建立起了自己的医院管理信息系统。市医保处通过城域网与医院联网。同时在医院端配备前置服务器。实现医院与医保中心的实时数据交易。
门诊特殊慢性病患者要顺利享受慢性病待遇，实现费用即时结算，都需要医保、医院的信息系统支持。
（1）医保信息管理系统：包括患者的参保信息、慢性病审核信息、医保待遇、医疗费用结算累计数据等。
（2）医院管理信息系统：包括患者就诊信息、检查化验结果、医疗费用结算情况等。其中慢性病结算程序为单独模块，通过此模块上传，明确医保待遇。
患者发生的慢性病门诊费用，通过医院信息系统传输给医保信息系统，支付结果情况在反传给医院，医院据此结果与患者结算：患者可用个人账户、现金支付个人承担部分，统筹部分先由医院垫付，所有慢性病费用按月汇总报送给市医保处。年终经过考核后，据考核结果拨付个人账户和统筹金额。见图 3-4.【5】
