腹横肌平面阻滞在腹部手术术后镇痛中的应用研究

麻醉学毕业论文优选范文10篇之第九篇：腹横肌平面阻滞在腹部手术术后镇痛中的应用研究

　　摘要：<正>疼痛是手术应激反应的重要表现，是术后预后不良的预测指标之一。腹部手术的疼痛主要产生于前腹壁，可通过采用多模式镇痛（如曲马多、非甾体类抗炎药复合静脉应用阿片类药物）得以缓解。阿片类药物常以病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）方式静脉给药，但因诸多副作用（如恶心呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒、尿潴留

　　疼痛是手术应激反应的重要表现，是术后预后不良的预测指标之一。腹部手术的疼痛主要产生于前腹壁，可通过采用多模式镇痛（如曲马多、非甾体类抗炎药复合静脉应用阿片类药物）得以缓解。阿片类药物常以病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）方式静脉给药，但因诸多副作用（如恶心呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒、尿潴留、抑制呼吸和胃肠道功能），使其临床应用受到一定的限制。因此，减少阿片类镇痛药的应用已成为术后快速康复的重要措施之一[1].区域阻滞（椎管内或外周神经阻滞）是术后镇痛常用的替代方法或辅助措施。而硬膜外阻滞镇痛可引起血管扩张、低血压、内脏灌注不足、运动阻滞致活动受限，甚至有文献报道硬膜外镇痛有时是恶化预后的原因[2].

　　近年研究表明，腹横肌平面（transversus abdominis Plane,TAP）阻滞可以成功阻滞腹部外周疼痛信号的传导，有效缓解疼痛。选择TAP阻滞作为腹腔镜手术多模式镇痛的重要组成部分，可以明显减轻患者术后疼痛，减少阿片类药物的使用，促进术后康复。现就腹横肌平面阻滞在腹部手术患者术后镇痛中的应用阐述如下。

　　1 腹横肌平面阻滞的解剖学

　　腹部正前方肌肉主要由腹直肌及其腱鞘构成，腹壁前外侧的肌肉由外及里依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层；腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为腹横肌平面。

　　腹前部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由T7~L1脊神经的前支支配，这些神经离开椎间孔后发出分支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走行，然后继续往前进入腹直肌层，再发出前分支支配腹中线附近肌肉和皮肤；T6~T9神经由腋前线的内侧进入TAP,T9~L1起源的神经则在内腋前线外侧走行进入TAP[3].通过对尸体的解剖发现，肋间、肋下、髂腹下神经在通过侧腹壁向前内侧移动中在腰三角区域有一段共同的通路[4],而且不同节段的神经在TAP存在广泛的分支和交通，尤其是T9~L1分支组成的TAP神经丛，其与旋髂深动脉伴行。因此，在TAP平面注射局麻药，可以阻滞相对应神经疼痛信号的传导。

　　2 腹横肌平面阻滞操作方法

　　2.1 体表定位的"盲穿法"

　　标准盲穿法最早由Rafi[5]于2001年描述，之后由Mc Donnell等[6]进一步改进。此法主要根据腹部的解剖结构而将穿刺针置于TAP.首先确定Petit三角（Trangle of petit），Petit三角是以髂嵴为下界，腹外斜肌的边缘为前界，背阔肌边缘为后界所围成的一类似三角形的区域。其定位方法：先确定髂嵴，再确定腹外斜肌边边缘，然后由前向后直到触及背阔肌边缘。在髂嵴上方，腋后线上方Petit三角区域垂直于皮肤穿刺进针，当感觉到两次落空感或阻力消失表示穿刺针到达TAP区域。第一次落空感表示穿透腹外斜肌，第二次落空感表示穿透腹内斜肌到达TAP,回抽无血，根据患者情况给予15~30 m L局麻药，这种方法可以单边或双边施行。Jankovic等[7]通过对尸体解剖发现，Petit三角中心距腋中线平均距离大约6.9 cm,距髂嵴上缘平均距离约1.4 cm,其平均面积为（3.63±1.93）cm2;此外，肋下动脉的分支在66.0%的样本中通过Petit三角。

　　由于"盲刺法"体表定位和穿刺失败率高[8],这种方法被日趋淘汰，目前TAP阻滞操作多在超声引导下进行。

　　2.2 超声引导下的TAP阻滞

　　应用超声技术行TAP阻滞可以克服盲法操作时遇到的技术困难，提高操作的准确性和安全性。2007年Hebbard等[9]首次描述超声引导下TAP阻滞技术。具体方法如下：消毒皮肤后，超声探头开始放置于腹部髂嵴与肋缘之间的前外侧区域，然后向后移向腋中线，进一步分辨清楚三层肌肉的结构。穿刺针垂直腋中线平面进针（超声平面内技术），实时成像技术让操作医生能够看清穿刺针尖通过不同肌肉进入TAP层，通过穿刺针注射少量盐水确定针尖位置，确认穿刺针放置正确后回抽无血，可给予一定量的局麻药，其在TAP成楔形扩散的超声影像。但是，有研究表明，这种方法即使增加注射剂量，对T7~T8平面的阻滞效果仍然欠佳[10].因此为了阻滞脐上区域（T7~T9），另一种称为肋缘下TAP阻滞的技术被改进应用[11].具体方法是：超声探头放置在肋缘下斜向矢状面，采用超声平面内技术引导下穿刺针在靠近剑突区进针，通过超声实时成像技术推进穿刺针直到针尖进入腹直肌与腹内斜肌之间的平面，回抽无血后可注射局麻药。随后，在超声技术辅助下，不同定位点的穿刺方法已用于临床。不同注射位点的TAP阻滞可以影响局麻药的扩散，进而影响TAP阻滞的效果[12],因此，Hebbard[13]建议，根据TAP注射点的不同对TAP阻滞方法进行分类命名，以解决不同TAP阻滞名称的混乱问题。具体分类如下：①上肋缘TAP阻滞：深达腹直肌，主要覆盖T7和T8;②下肋缘TAP阻滞：侧面达腹直肌，主要覆盖T11;③侧面TAP阻滞：在助缘与髂嵴之间的腋中线上，主要覆盖T11和T12;④髂腹股沟TAP阻滞：靠近髂棘侧面至髂前上棘之间，主要覆盖T12和L1;⑤后部TAP阻滞：在Petit三角区域注射局麻药。见图1.

　　图1 TAP阻滞区域图解  

　　USC:上助缘；LSC:下助缘；LAT:侧面；POST:后部；II:髂腹股沟

　　3 TAP阻滞局麻药的扩散分布

　　Mc Donnell等[6]应用体表定位盲穿方法在尸体上注射染料到TAP,通过解剖，他们发现染料在髂嵴与低位肋缘下之间扩散。Tran等[14]在超声引导下于尸体腹部腋中线行侧面TAP阻滞，发现染料扩散至T10~L1神经，这些神经的染料结合率分别为50%、100%、100%和93%.因此，这种腋中线水平的TAP阻滞比较适合脐以下切口手术。Carney等[12]应用两种不同容量的注射液分别比较体表定位法、超声引导肋缘下、侧面、后部（Petit三角区）TAP阻滞，所有病例在阻滞1 h、2 h和4 h后行连续MRI扫描，发现助缘下和腋中线的TAP阻滞向前扩散阻滞，与之前的研究结果一致[10,14].在腋中线的TAP阻滞因为椎旁间隙的扩散作用而使T10、T11神经阻滞有微弱的加强。体表定位和超声引导下的后部（Petit三角区）TAP阻滞，局麻药液可通过腰方肌向后扩散到达椎旁间隙，产生椎旁阻滞，其阻滞平面甚至可达T5~L1神经支配范围。不同的注射点TAP阻滞会影响局麻药的扩散，进而影响其镇痛效果。根据腹部手术切口类型，选择不同方式的TAP阻滞，以达到预期阻滞效果[15].见表1.

　　表1 根据不同手术切口的TAP阻滞方法推荐表

　　4 TAP阻滞与躯体痛和内脏痛

　　一般认为，TAP阻滞仅提供躯体止痛，而对内脏疼痛无影响。Carney等[12]利用体表定位Petit三角的方法施行TAP阻滞，发现对内脏疼痛有一定的抑制作用，这可能是局麻药扩散到椎旁阻滞交感神经所致。这也可以解释在一些体表定位Petit三角穿刺点的TAP阻滞研究中[16,17],可以观察到一个持续不一样的疼痛评分和更少阿片类药物的使用量，其效果甚至直到阻滞后48 h.免疫生物和电生理已经揭示内脏和躯体的传入神经在后角有明显的重叠。在哺乳类动物，脊髓中间神经元通过增强或抑制而对伤害感觉相互影响；此外，从神经阻滞吸收的局麻药随后也认为会影响到疼痛反应途径形成，进而影响随后的镇痛效果[18,19].Smith等[20]对6名被认为是内脏痛的疼痛患者（包括两名胰腺炎患者）行TAP阻滞，结果疼痛几乎完全缓解。TAP阻滞主要阻断前腹部躯体疼痛信号的传导，同时还可能通过局麻药的椎旁扩散而阻滞交感神经，以及脊髓神经元的神经可塑性特征对内脏疼痛产生影响。

　　5 TAP阻滞在腹部手术中的术后镇痛作用

　　5.1 TAP阻滞用于开腹手术的术后镇痛

　　5.1.1 TAP阻滞与硬膜外阻滞镇痛的效果比较

　　近年有关TAP阻滞与硬外膜阻滞的术后镇痛效果的比较研究越来越多。Tran等[21]比较80例剖宫产术患者行TAP阻滞与硬膜外给予吗啡的术后镇痛效果，患者术后6 h平均疼痛评分在安静时（硬膜外组16分vs TAP组31分，P<0.05）和运动时（硬膜外组27.5分vs TAP组52.0分，P<0.05），硬膜外组均明显低于TAP组；在24 h的疼痛评分也有相似的结果，但是在24 h及48 h运动时的疼痛评分无统计学差异。另一项随机双盲试验[22],比较剖宫产患者行超声引导下的TAP阻滞与硬膜外阻滞的镇痛效果，结果提示，硬膜外组首次要求镇痛的时间明显长于TAP阻滞组（硬膜外组8 h vs TAP组4 h,P<0.05），硬膜外组术后12 h曲马多用量少于TAP阻滞组，但是在13~24 h无明显差异，两组各时间点的躯体疼痛评分无统计学差异。对于缓解内脏痛，硬膜外组安静时（0 h、2 h、4 h）和运动时（2 h、4 h）的疼痛评分均低于TAP组，但其副作用（恶心、呕吐、瘙痒）发生率高于TAP组。综上，相对于中枢神经的镇痛方式，TAP阻滞对内脏疼痛的抑制作用欠佳。

　　5.1.2 TAP阻滞与其他神经阻滞镇痛效果的比较

　　Aveline等[23]比较长时效局麻药行髂腹下/髂腹股沟神经阻滞或切口局部浸润麻醉与超声引导下TAP阻滞的效果，结果显示，TAP组在术后4 h,12 h、24 h的静息镇痛效果更佳（P<0.05），术后2 d内口服吗啡用量更低。两组在PICU停留时间无统计学差异，两组运动疼痛评分在各时点无统计学差异。一项有关TAP阻滞与切口局麻药浸润用于术后镇痛效果比较的系统评价与荟萃分析表明，TAP阻滞术后8 h、24 h伤口的静息痛和运动痛评分明显低于伤口浸润，术后1 h则无统计学差异；TAP阻滞术后24 h吗啡的总用量明显低于伤口浸润[24].

　　5.2 TAP阻滞用于腹腔镜手术的术后镇痛

　　随着腹腔镜技术的日臻完善，以及人们对快速康复外科理念的重视，腹腔镜手术作为微创手术已成为腹部手术的主要手术方式。腹腔镜手术虽然"微创",但围术期疼痛尤其是术后疼痛仍然是影响患者快速康复的原因之一，临床上仍需要优化疼痛管理[25,26].TAB阻滞用于腹腔镜手术，能否优化疼痛管理，加速患者康复，改善预后，这也是近年关注的热点。

　　El-Dawlatly等[27]将42例腹腔镜胆囊切除术患者随机分为标准全麻加TAP阻滞（A组）和标准全麻不加TAP组（B组），在超声引导下每侧注射0.5%布比卡因15 m L.术中使用舒芬太尼镇痛，术后以吗啡PCA镇痛，结果提示A组术中舒芬太尼及术后24 h内吗啡的用量明显少于B组[（8.6±3.5）μg vs（23.0±4.8）μg,P<0.01;（10.5±7.7）mg vs（22.8±4.3）mg,P<0.05）].

　　Zafar等[28]回顾性分析353例腹腔镜结肠手术三种不同的术后镇痛方式（IVP组：曲马多静脉注射加口服镇痛药；PCA组：病人自控吗啡镇痛；TAP组：TAP阻滞）对术后康复的影响，结果提示，术后进食恢复时间，TAP组（12 h）和IVP组（12 h）明显短于PCA组（36 h），术后住院时间，TAP组（2 d）和IVP组（2 d）明显短于PCA组（5 d），其中TAP组17例（34.0%）、IVP组9例（6.5%）患者于术后24 h出院。PCA组、IVP组和TAP组分别有93%、35%和10%的患者时间长于3 d.Favuzza等[29]对35例腹腔镜结直肠手术患者于术毕在腹腔镜引导下以0.5%罗哌卡因15 m L浸润腹部双侧腹横肌平面，结果显示，TAP组平均住院时间为2 d,对照组为3 d,TAP组术后吗啡用量明显少于对照组（31.08 mg vs85.41 mg）。Ris等[30]报道，将68例腹腔镜下经腹骶直肠切除术患者随机分为硬膜外镇痛组、静脉PCA镇痛组和TAP阻滞镇痛组，结果显示，TAB阻滞镇痛组术后12 h、24 h疼痛评分（0.7分vs 1.36分，P<0.001）、吗啡用量（8 mg vs 15 mg,P=0.01）小于静脉PCA镇痛组；TAP阻滞组的肛门排气时间（2.0 d vs 2.7 d vs 3.4 d,P=0.002）、排便时间（3.1d vs 4.1 d vs 5.5 d,P=0.04）、住院时间（4 d vs 5 d vs 6 d,P=0.02）也明显低于硬膜外镇痛组和静脉PCA镇痛组，表明TAP阻滞术后镇痛有利于上述手术的术后康复。

　　最近，一篇有关TAP阻滞对改善腹腔镜手术镇痛效果的随机对照临床研究的荟萃分析[31],认为TAP阻滞可减轻术后早期和晚期的静息疼痛，减少阿片类药物的用量，手术切皮前实施TAP阻滞效果更佳。

　　但也有文献[32]报道，TAP阻滞应用于腹腔镜子宫切除术并不能改善术后恢复质量以及降低VAS疼痛评分和减少镇痛药的用量。

　　总而言之，大多数学者认为，腹腔镜手术采用TAP阻滞进行术后镇痛可取得良好的镇痛效果，减少术后阿片类药物的用量，促进患者术后康复。

　　5.3 连续TAP阻滞用于腹部手术术后镇痛

　　由于单次TAP在4 h开始减退，24 h阻滞效果完全消失[6].因此，能否通过导管输注局麻药而延续TAP阻滞时间和效果，这是近年研究的热点。Heil等[33]详细描述了超声辅助下置入导管行连续肋缘下TAP阻滞，其方法是通过导管分别以每侧4 ml/h速度持续输注0.2%罗哌卡因至术后72 h,每4 h对患者进行疼痛评分。结果表明持续TAP阻滞能提供完善的镇痛效果。此后多位学者尝试不同方法施行连续TAP阻滞用于腹部手术术后镇痛，均获得不同程度的镇痛效果[34,35].但有关通过导管行持续TAP阻滞应用于临床的文献仍然很少。因此，通过导管输注局麻药的安全浓度、剂量以及输注速度有待更多的临床研究予以确定。尽管如此，现有的研究已表明持续TAP阻滞在一定情况下可以替代持续硬膜外镇痛。

　　6 TAP阻滞的并发症

　　业已证明，TAP阻滞由经过培训的操作者实施是相当安全的。迄今为止，文献只报道了少见的严重并发症。一般并发症包括[36]:针创伤、腹腔内注射、神经缺血、局麻药意外注入血管、局麻药毒性反应、感染、股神经麻痹、阻滞效果不好。据文献报道[37,38],体表定位盲穿法和超声引导下TAP阻滞可误穿肝脏，可能的原因是：穿刺位置过高，没能确认针尖位置，没能辨别清楚落空感而导致腹腔内穿刺。即使在超声引导下，但若在TAP内过度移动穿刺针也会增加神经和血管损伤的风险。

　　7 小结

　　腹横肌平面阻滞用于腹部手术（尤其是腹腔镜手术）术后镇痛，具有确切的镇痛效果，可减少术后阿片类药物用量，有利于肠道功能的恢复，促进患者术后康复之优点。但此技术需要在超声引导下进行方可保证其阻滞效果，因此目前尚未能广泛开展。连续TAP阻滞已取得一定成功，有助于延长镇痛时间，但双侧持续TAP阻滞因局麻药用量较大，仍有发生局麻药中毒之风险。至于双侧持续TAP阻滞的局麻醉药安全浓度、剂量及注射速度仍有待更多的临床研究予以确定。TAP阻滞操作不当，仍可发生与穿刺相关的并发症。

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