古代朱丹溪与张景岳关于妇科病诊治的思想比较

　　摘    要：　朱丹溪是金元四大家之一,张景岳是明代医家,二者在妇科方面均有独到见地,通过研读朱丹溪、张景岳着作中涉及妇科病的内容以及后人对二者各自妇科病学术思想的整理文献,对二者妇科学术思想进行辨析。二者均以补血调血治疗月经病,善用四物汤,但朱丹溪认为调经不离痰,且注重调补脾胃之气,张景岳则认为调经宜以补脾胃肾为先;治疗带下病方面,朱丹溪认为应以清热燥湿除痰,而张景岳认为带下有六因,当因证而治;安胎方面,朱丹溪认为产前当清热养血,而张景岳认为应详辨寒热虚实;治疗产后诸证,朱丹溪认为产后虚弱应当大补气血为先,而张景岳认为产后诸证应辨其虚实,不得概行蛮补。

　　关键词：　朱丹溪; 张景岳; 妇科病; 学术思想; 四物汤;

　　Abstract：　Zhu Danxi was one among the four masters in Jin and Yuan Dynasties while Zhang Jingyue was a physician in Ming Dynasty, both of them had their unique views on gynopathy. This paper aims to make a study on the gynopahty part in their masterpieces and then sort out literature involving the gynopathy to analyze their academic thoughts. They both treated menopathy by nourishing and regulating blood and Siwu decoction. However, Zhu held that regulating menstruation cannot avoid phlegm and he emphasized invigorating spleen and stomach qi. By contrast, Zhang maintained that regulating menstruation should invigorate spleen, stomach and kidney first. In terms of the treatment of leukorrhagia, Zhu believed that to clear the heat, dryness and dampness can dispel the phlegm, whereas Zhang proposed to treat the disease according to the symptoms since leukorrhagia was caused by six factors. In terms of miscarriage prevention, Zhu proposed to clear the heat to maintain the blood prenatally while Zhang insisted on the detailed differentiation of coldness and heat as well as deficiency and excessiveness. In terms of the treatment of postnatal symptoms, Zhu proposed to maximally nourish qi and blood firstly because of the postnatal weakness, instead Zhang adhered to the tenets of differentiation of the deficiency and excessiveness of postnatal symptoms, and he held that unreasonable invigoration was not feasible.

　　Keyword：　Zhu Danxi; Zhang Jingyue; gynopathy; academic thoughts;

　　朱丹溪是金元四大家之一,以善治杂病着称,在妇科方面有独特的临床见解,其着作《格致余论》《金匮钩玄》《丹溪心法》《丹溪治法心要》等书中均有讨论妇科病的篇章。张景岳是明代医家,中医理论造诣深厚,在妇科方面亦有独到见地,撰写的《景岳全书》中即有《妇人规》二卷,是其治疗妇科病学术思想的代表之作。《妇人规》对妇科理论的阐述较为全面,临床实用价值较高。

　　妇科病是女性的常见病、多发病,中医妇科病包括月经病、带下病、前阴病、胎(产)前病、产时病、产后病、妇科杂病等[1]。笔者通过系统研究朱丹溪着作中关于妇科病的论述及张景岳的妇科专着,着重选取了二者治疗妇科病学术思想上有密切联系的月经病、带下病、胎(产)前病和产后病进行辨析。现就二者妇科治疗特色评述如下。

　　1 、朱丹溪与张景岳治疗妇科病之相同

　　1.1 、四物汤为调经之主方

　　四物汤始载于唐代骨伤科专着《仙授理伤续断秘方》,原方用治外伤瘀血作痛,后被《太平惠民和剂局方》收录,用治妇人诸疾,今多作为补血调血之基础方,其中熟地为滋阴补血之要药,当归补血和血,白芍养血敛阴,川芎活血行气,四药合用,共成补血调血之功[2]。《蒲辅周医疗经验》云:“此方为一切血病通用之方。”
 

　　朱氏治疗血之病善用四物汤加味以养血调经,如《丹溪心法·妇人》[3]中治血少之经水过期用四物汤加人参、白术;治血热之经水不及期而来,用四物汤加黄连;治血热之过期紫黑有块,用四物汤加香附、黄连;治血虚之过期而来,宜用四物汤加黄芪、陈皮、升麻以补血。凡此之属,不胜枚举,加减变化,皆有据可循。

　　张氏《妇人规·经脉诸脏病因》[4]云:“女子以血为主,血旺则经调。而子嗣、身体之盛衰,无不肇端于此,故治妇人之病,当以经血为先。”张氏继承朱氏的治血之法,常以四物汤为主要方剂经过加减化裁以达补血调血之功。《妇人规·血虚经乱》云:“治疗肝脾血虚,以四物汤为主方,辨别寒热分别加用肉桂或黄芩。”《妇人规·血热经迟》中治疗阴火内烁之血热,用加减四物汤;《妇人规·经期腹痛》中治疗血热所致之经期腹痛,用加味四物汤。由此可见,两位医家调经之法为后世治疗月经病之血病提供了新的思路和方法。

　　1.2 、以湿热论带下,治带宜清利湿热

　　带下病的病因以湿热结于带脉较为常见,朱氏于《丹溪手镜》谓:“因湿热结于带脉,津液泛溢,入小肠为赤,入大肠为白。”《金匮钩玄》又云:“瘦人带病少,如有带者是热也。黄柏、滑石、川芎、椿皮、海石。”“赤白带皆属于热”“湿甚者,用固肠丸。相火动者,于诸药中少加炒柏。”邪气使带脉的约束功能失常,津液不循常道,入小肠则化为赤带,入大肠则化为白带,治下焦湿热带下尤善用黄柏、椿皮二药泻热燥湿[5]。

　　张氏于《妇人规》中曰:“湿热带下而为带浊……证有烦渴而多热者,宜保阴煎、加味逍遥散、或经验猪肚丸亦佳。若热甚兼淋而赤者,宜龙胆泻肝汤。”即湿热下注者,治宜清热养阴祛湿,若证见热甚兼有淋浊赤带,则当清泄肝经湿热。观张氏所用方药保阴煎,其亦喜用黄柏一药以清热除湿。由此可见,张氏与朱氏在治疗带下病时从病因入手,主张清利湿热。

　　1.3 、从热论胎气不安,治宜清热养血以安胎

　　朱氏提出“产前当清热养血。产妇因火动胎,逆上作喘急者,急用条芩、香附之类为末调下。”因妇人妊娠血气旺盛以养胎,阴血偏亏,且妇人有孕则阻碍脾之运化,运化迟则生湿,湿则生热,故胎前血虚有热是妊娠期的病因病机之一,而朱氏提出的清热养血法则恰是针对于此,认为白术、黄芩是产前的安胎妙药。

　　张氏深谙此理,亦强调清热对于安胎的重要性,故于《妇人规》提出:“胎气有热而不安者……清其火而自安矣。”认为胎气不安因热而致者,证见烦热口渴,漏血、溺赤,脉滑数,宜清其热,去其所病,以达到安胎之效。由此可见,朱氏与张氏治疗产前胎气不安善用清热养血法,使热去而胎安。

　　2 、朱丹溪与张景岳治疗妇科病之相异

　　2.1 、论月经病

　　2.1.1、 朱氏认为调经不离痰,且注重调补脾胃之气

　　朱氏在月经病的辨证与治疗中颇有自己的创见,他认为月经病的治疗原则不仅要调理气血虚实,更离不开化痰。《金匮钩玄》曰:“痰多占住血海地位,因而下多者,目必渐昏,肥人如此;肥人不及日数而多者,痰多、血虚、有热。”他从痰证着眼认识月经病的病因病机,又于《丹溪治法心要·疟》云:“经不行,非无血也,乃痰所碍而不行也。”朱氏继承《黄帝内经》“脾为生痰之源”的观点,脾主运化水液,脾失健运,则水湿内停,聚而生痰。他指出“痰之为物,在人身随气升降,无处不到……脾虚者,清中气以运痰降下”,认为“实脾土,燥脾湿,是治痰之本法也”,故治疗月经病痰证多从脾入手,突出了调补脾气对治痰的重要地位。从朱氏月经病痰证治方可观其善用白术、苍术、茯苓、香附、半夏,盖白术健脾益气、苍术燥湿健脾、茯苓健脾、香附理气宽中、半夏降逆止呕。朱氏之重脾,由此可见一斑。

　　2.1.2、 张氏认为经病为妇科病之首,调经宜补脾胃肾为先

　　张氏调经除善从气血入手,亦注重补益脾肾。他认为月经病的调治离不开脾肾,“盖其病之肇端,则或由思虑,或由郁怒,或以积劳,或以六淫、饮食,多起于心肺肝脾四脏。及其甚也,则四脏相移,必归脾肾”,故景岳曰:“虚者极多,实者极少,故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室。”肾为人体之根本,肾中精气又有赖于脾胃水谷之气的供养,“脾胃健而荣卫生,是以气血俱旺也”,故脾胃为气血之源。正是由于肾为先天之本,脾为后天之本,故在治疗时须以补益脾胃肾为重点[6,7]。方药上善用理中汤、五福饮、归脾汤、寿脾煎之类治疗脾土不健,用逍遥饮、秘元煎之类治疗脾肾之疾。由此可见,朱氏与张氏皆重视脾气对于月经病治疗的重要作用,而张氏同时重视先天之肾气,主张脾肾同治,二者又微有不同。

　　2.2、 论带下

　　2.2.1、 朱氏以痰湿论带,治带以燥湿除痰为先

　　他认为带下的发生“俱是胃中痰积流下,渗入膀胱”,即痰湿内生,下注而成。故治带他主张以燥湿除痰为先[8],喜用海石、半夏、南星、炒柏、苍术、川芎、椿皮,“痰气带下者,苍术、香附、滑石、蛤粉、半夏、茯苓丸服”。此外,他亦认为善治痰者,不治痰而治气。故还通过吐法下病上治,以提升中气;下则用二陈汤加苍术、白术以健脾燥湿化痰,使气顺则痰化。朱氏这种治带不离化痰的观点,丰富了妇科学的内容。

　　2.2.2、 张氏认为带下有六因,当因证而治

　　《妇人规》曰:“妇人淋带,虽分微甚,而实为同类,总由命门不固。”又指出不固有六因,即“一以心旌之摇之也,一以多欲之滑之也,一以房室之逆之也。凡带浊之由乎此者,十居八九。此三者之外,尚有湿热下流者,有虚寒不固者,有脾肾亏陷而不能收摄者。当各因其证而治之。”张氏尤其重视前三条病因,强调了人事不畅对于带下病发病的重大影响,并提出“药饵之功,必不能与情窦争胜”,告诫医者要善于问诊,取得患者的信任,才能得出正确的诊断。

　　2.3、 论安胎之法

　　2.3.1、 朱氏认为当清热养血

　　在治疗中,他主张黄芩、白术为安胎圣药。因黄芩清热,白术燥湿,“黄芩安胎,乃上中二焦药,能降火下行”,“产前安胎,白术、黄芩为妙药也……令血循经而不妄行,故能养胎”。《丹溪心法》曰:“凡妊娠调理,以四物去地黄加白术黄芩为末,常服甚效”,可见朱氏善用黄芩、白术与四物汤加减化裁以安胎。

　　2.3.2、 张氏认为应详辨寒热虚实

　　自朱丹溪提出“黄芩,白术乃安胎圣药”之说以来,对后世的影响很大,以致有些医家对孕妇诊治不辨寒热虚实,概用黄芩、白术以安胎,流弊不鲜。景岳认为,“盖胎气不安,必有所因,或虚、或实、或寒、或热,皆能为胎气之病。去其所病,便是安胎之法。”如胎动不安因中下焦虚寒者,用温胃饮、理阴煎之类加减化裁以去其寒、补其虚;因血热而致者,用凉胎饮或保阴煎以凉血益阴安胎;因虚而致者,若心脾气虚,用逍遥饮以补益心脾,若整体气血俱虚,用八珍汤大补气血。可见张氏安胎须详辨寒热虚实,“随证、随经,因其病而药之”,不可固执一方,治疗侧重益气养血补虚。

　　2.4、 论产后诸证

　　2.4.1、 朱氏认为当大补气血为先,其次因人而异

　　《丹溪心法》曰:“产后无得令虚,当大补气血为先,虽有杂症,以末治之。一切病多是血虚,皆不可发表。”故一切寒苦并发表之药皆不可用。《局方发挥》又曰:“或有他病,当求病起何因,病在何经。气病治气,血病治血,寒者温之,热者清之,凝者行之,虚者补之,血多者止之。”即是说明治疗妇科病应辨证论治因人而异。此两种观点相辅相成,促成了朱氏在治疗妇人产后病方面的巨大成就,即使对于当今产后诸病的临床用药仍具有实用指导意义[9]。

　　2.4.2 、张氏认为应辨其虚实,不得概行蛮补

　　对于产后诸证,张氏批判朱氏“产后无得另虚,当大补气血为先”的说法,指出:“凡产后气血俱去,诚多虚证。然有虚者,有不虚者,有全实者。凡此三者,但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有诚心,概行大补,以致助邪。”即是说明产后证多属虚,但又不全是虚证。若产后“形气不足,病气有余,或兼火邪,或兼外邪,或以饮食停滞,是亦虚中有实”,不得不先行攻其有余,或攻补兼施,决不能以为产后形气不足,而径行大补气血以壅邪实。若坚持产后“皆当以大补为先”之说,不辨证候之虚实,一味蛮补,定会犯“实实”之戒。故凡治疗产后诸病,但当随证、随人,不可固执大补气血之成见。

　　3、 结语

　　综上可知,在治疗月经病方面,朱氏与张氏均重视补血调血,善用四物汤;治疗带下病方面善于清利湿热;安胎方面善用清热之法。朱氏又提出调经不离痰,注重调补脾胃之气;以痰湿论带,治带以燥湿除痰为先;产前当清热养血,奉黄芩、白术为安胎圣药;产后虚弱应当大补气血为先,其次因人而治不可妄用热药,防止温燥伤阴。张氏提出经病为妇科病之首,调经宜以补脾胃肾为先,尤以补肾为重点;带下有六因,当因证而治;安胎之法,应详辨寒热虚实,批判朱丹溪“黄芩,白术乃安胎圣药”的说法;产后诸证应辨其虚实,不得概行蛮补。

　　张景岳生活的年代较朱丹溪晚两三个世纪,二者对妇科病的认识各有见解,但景岳关于妇科学的思想较丹溪更为完整,其中不乏有对丹溪思想的继承和发展,并最终形成了自己治疗妇科病的特色。由此可见朱丹溪与张景岳对中医妇科学术思想的发展都做出了极大的贡献,值得我们进一步探讨,临证处方之时,当详辨证型,随证而治,切不可固执一方,不知变通。

　　参考文献

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