蔡小荪 (1923 - ) ,男,上海市第一人民医院主任医师,全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
学术上强调妇人以气血为本,肝肾为纲; 推崇辨病辨证相结合; 倡导审时度势论治方法; 注重补肝肾、健脾胃、调冲任、理气活血化痰诸法。擅长治疗不孕症、崩漏、子宫内膜异位症、先兆流产、癥瘕、盆腔炎及妇科肿瘤等。
子宫内膜异位症 (EMs) 是子宫内膜腺体和组织出现在子宫腔以外的一种疾病。不孕妇女中 EMs的发生率为 25% ~ 40%,而 EMs 患者中,不孕的发生率约为 30% ~ 50%,目前现代医学对 EMs 不孕尚无令人满意的治疗方法。现将蔡小荪治疗 EMs不孕的经验介绍如下。
1、 病因病机
蔡老师认为,形成此病的原因有三: 一是经期产后房事不节,败精浊血混为一体; 二是人工流产、剖腹产术后,损伤冲任及胞宫; 三是邪毒侵袭稽留不去所致寒热湿瘀阻。不论何种病因,最终形成 EMs 的病理实质———血瘀。气为血之帅,血瘀日久,必然影响气机,导致气滞。气滞又反过来加重血瘀,气不通,血不行,如此往复循环,气与血相胶结,又与寒、热、湿等多种病理机制相互影响,相互转化,令此病缠绵难愈。因此,蔡老师认为,“宿瘀内结”是本病的基本病机。瘀血宿积体内,使得肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能失调,肾阴肾阳亏虚,卵子无肾阴之滋润、肾阳之温煦无以生发,优势卵泡不能形成,卵泡发生闭锁、黄素化,因而不能受孕; 瘀血停留,络道受阻,两精不能相搏,亦不能摄精成孕; 瘀血阻滞,肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能发生失常,扰乱经水正常的盈泻,使得经水暴下不止或淋漓不尽,错失受孕“的候”,也导致了不孕的发生。
2、 治则治法
蔡老师谨守病机,认为瘀血是导致 EMs 患者不孕的重要病理实质。瘀血打破了人体正常的气血运行规律,使得脏腑组织结构或功能发生改变,扰乱肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴,影响胞宫正常的生理功能,因而引起不孕,如 《张氏医通》曰:“因瘀积胞门,子宫不净,……而不孕”。因此,蔡老师以活血化瘀为治疗大法,使瘀血化,癥瘕消,气血通畅,阴阳调和,胞宫的生理功能恢复正常,从而促进受孕。现代医学证实,EMs 患者种植窗胞饮小泡 (PP) 减少、整合素表达异常、雌激素孕激素水平失衡,子宫内膜发育不良,子宫内膜的容受性下降,胚胎着床发生障碍,从而诱发不孕。而活血化瘀法可以改善血流动力学和微循环,扩张血管,使流动缓慢的血流加速,从而改善子宫的血流供应,使子宫血供丰富,养分充足,有利于子宫内膜的充分发育,提高子宫内膜容受性,为胚胎的种植做好准备。
此外,蔡老师认为,瘀血停留日久则引起脏腑的虚损,而肾为先天之本,脏腑阴阳之根,脏腑的虚损首先表现为肾的亏虚。肾阳亏虚,命门火衰,卵子的生成缺乏温煦,生成迟缓,优势卵泡不能形成; 肾阴亏虚,精亏血少,血不足以养胎,因而不孕。另一方面,若患者先天禀赋不足,素体肾虚或房事不节,劳逸太过,皆可损伤肾气,导致肾虚,肾虚日久,又可引起血瘀,二者互为因果,相互影响。因此,蔡老师将补肾大法融于 EMs 不孕的治疗中,顺应妇女生理周期进行调治,在活血化瘀至一定阶段,适时加用补肾调周法进行治疗,使体内肾精、肾气充足,有利于提高受孕率。
3、 经验特色
3. 1 通因通用,以通促孕
通因通用是指用通利泄下之法治疗通泻的病证。EMs 患者常见月经暴下不止或淋漓不尽,或经前出血,或中期出血等类似 “通”之病证,此乃瘀血癥瘕扰乱经水,使经水不能按时盈亏,非时而下之故也。此类患者往往因出血不止而错失受孕时机,即 “氤氲”之时。蔡老师认为,对于这种情况,不能通过止血药来达到止血的目的,否则瘀血不去、新血难安。活血化瘀可使瘀血去,新血安,血归常动,冲任调和,方可经调而种子。蔡老师自拟内异系列方,内异Ⅰ方 (当归、川芎、赤芍、丹参、川牛膝、制香附、生蒲黄等) ,功效活血化瘀,调经止痛; 内异Ⅱ方 (当归、生地黄、丹参、白芍、生蒲黄、花蕊石等) ,功效活血调经,化瘀止崩,二方用于经期,意在将瘀血随经而下; 内异Ⅲ方 (茯苓、桂枝、赤芍、牡丹皮、桃仁、皂角刺、石见穿等) 功效活血消癥,用于经净后。以此三方为基础进行治疗,使瘀血散而新血通,则中期出血、经前出血等症可愈,亦不会错失受孕时机。
3. 2 辨期辨病,中西合璧
蔡老师根据肾—天癸—冲任生殖轴的理论,结合大自然阴阳消长的规律,创立了月经周期调治法,将妇女生理分为月经期、经后期、经间期和经前期四期,并根据四期不同特点辨证论治,临床取得较好疗效。行经期间,依据症状表现,痛经明显者用内异Ⅰ方调经止痛,月经过多者用内异Ⅱ方调经止崩。而在非经期,则以活血化瘀为主要目的,以内异Ⅲ方为主进行加减,意在消肿散结,逐瘀破血。
此外,蔡老师在诊疗时根据患者的症状体征以及 B 超、血内分泌等检查结果,治疗略有侧重。
如伴有输卵管欠通畅而无其他体征的患者,蔡老师治疗以消除粘连、通畅络道为主,通常在经后期加用孕Ⅰ方 (茯苓、生地黄、熟地黄、牛膝、路路通、淫羊藿、黄精等) 育肾通络; 根据基础体温情况,黄体期则改用孕Ⅱ方 (茯苓、生地黄、熟地黄、巴戟天、山萸肉等) 维持黄体功能,有利于受孕; 当患者无任何症状体征,但伴有血内分泌失调,如高催乳素 (PRL) 、低黄体生成素 (LH)造成乱泡未破裂黄素化综合征 (LUFS) 时,蔡老师治疗时除活血化瘀外,着重使用补肾调周法纠正失调的内分泌功能,促使卵泡排出,或单用孕Ⅰ、孕Ⅱ方进行周期治疗,或合用内异Ⅲ方治疗,提高受孕率; 而对于一些手术后的患者,蔡老师认为,此时气血未复,应该以调养气血为主,待气血恢复,再图孕育之事,还应积极防止 EMs 复发。
3. 3 用药灵活,轻重自如
蔡老师用药十分灵活,轻重亦能很好掌握,小剂量常用至 3 ~5g,大剂量则多至 30g,皆根据患者的病情轻重缓急,悉心辨证,斟酌再三而确定。
例如蔡老师常用的蒲黄,用法不同,剂量也相差很大,对于经行腹痛,伴经色紫暗、有血块者,常用10 ~ 12 g 祛瘀止痛,对于月经量多如冲,块下较大且多者,常用 30g 化瘀止崩。又如皂角刺,经净后配伍路路通为通管之用时,常用量为 10 ~ 12g,但对于有些患者囊肿较大或触痛结节明显,则用皂角刺 30g,因其辛温锐利、直达病所,大剂量使用时软坚散结效果显著。而对于有些药物如桂枝等,蔡老师多用 3g,剂量很轻,因其辛温助热,易伤阴动血,只需小剂量达到助阳化气、温经通脉的作用即可。育肾通络的孕Ⅰ方中,丁香、降香也只用3 g,主要取其芳香之性而擅于走窜的特点,目的在于协助通络药物,达到 “轻可祛实”的效果。
3. 4 注重情志,顾护脾胃
EMs 患者因经行腹痛不堪忍受,或常年不孕,易出现肝气郁结,情志抑郁不畅。除精神疏导外,蔡老师在用药过程中也加入一些疏肝解郁之品如制香附、柴胡、郁金等,助其条畅气机,疏导情志。蔡老师尤其重视首诊药物的作用,力求一剂改善症状,使患者对治疗产生信心。
此外,EMs 患者多用活血化瘀类药物治疗,此类药物属攻邪药,久用容易损伤脾胃,导致脾胃功能失调,气机升降失司,从而影响药物的吸收。因此,蔡老师遵 《黄帝内经》 “大积大聚,衰其大半而止”之法,在治疗时不妄加攻伐,尤其对于积聚日久、癥瘕难消的患者,常常加上党参、黄芪、白术、茯苓等,助其健脾益气,以后天而养先天。
4、 验案举例
患者,女,32 岁,2011 年 6 月 7 日初诊。未避孕 2 年未孕。患者 2005 年育有一女,2008、2009 年各自然流产一次,后未避孕 2 年未再孕。
2010 年 12 月 B 超: 子宫 59 mm × 60 mm × 51 mm,内膜厚 7mm,左卵巢大小 37mm ×37mm ×28mm,内见一无回声区,大小约 32mm × 35mm,内见密集点 状 中 回 声,右 卵 巢 大 小 25mm × 24mm ×16 mm。提示: 左侧卵巢内混浊液性占位 (左侧巧克力囊肿可能) ,目前子宫、右侧卵巢未见明显异常。2011 年 3 月性激素六项: 卵泡刺激素 (FSH)10. 6 IU / L,LH 3. 1 IU / L,PRL 292 mIU / L,雌二醇(E2) 97. 73pmol/L,孕酮 (P) 1. 1nmol/L,睾酮(T) 0. 34nmol/L,CA125 48U/ml (正 常 值 <35 U / ml) 。妇科检查: 阴道后穹窿有触痛结节。平素月经周期 30 天,经期 3 天,量少,色暗淡,有血块,痛经 (+ ) ,末次月经 5 月 8 日。刻诊: 腰酸乏力,头晕失眠,大便易溏。舌淡红、苔薄白,脉沉细。西医诊断: ①继发性不孕; ②子宫内膜异位症。中医诊断: ① 不孕症; ② 癥瘕 (肾虚血瘀) 。治则: 活血化瘀,调经止痛。方药: 当归9 g,丹参 12 g,川牛膝 9 g,醋香附 9 g,川芎 6 g,赤芍 9g,醋没药 6g,醋乳香 6g,延胡索 12g,生蒲黄 18g,五灵脂 9g,血竭 3g,续断 12g,狗脊12 g,7 剂。2011 年 6 月 14 日二诊: 末次月经 6 月8 日,经行准期,痛经缓解,腰微酸。舌红、苔薄白,脉细。拟活血化瘀消癥,参育肾通络,经净后服,嘱测 BBT。处方: 茯苓 12g,桂枝 3g,赤芍12 g,牡丹皮 9 g,桃仁 9 g,皂角刺 27 g,土鳖虫9 g,石见穿 30 g,莪术 9 g,生地黄 12 g,熟地黄12 g,牛膝 9 g,路路通 9 g,麦冬 9 g,淫羊藿 12 g,酒黄精12g,续断12g,7 剂。2011 年6 月21 日三诊: 时值中期,BBT 未升,腰微酸。舌淡红、苔薄白,脉细。拟活血化瘀,参育肾培元。处方: 茯苓12 g,桂枝 3 g,赤芍 12 g,牡丹皮 9 g,桃仁 9 g,皂角刺 27g,土鳖虫 9g,石见穿 30g,莪术 9g,生地黄 9g,熟地黄 9g,巴戟天 12g,麦冬 12g,仙茅 9g,淫羊藿 12g,鹿角霜 12g,女贞子 9g,山萸肉 9g,紫石英 15g,14 剂。如此顺应月经周期调理,3 个月后月经量增,色鲜,腰酸头晕未作,复查 B 超: 左侧卵巢内无回声区 28mm ×26 mm,囊肿缩小,半年后自测尿促绒毛膜性腺激素 (HCG) 阳性,成功受孕。考虑曾有两次自然流产史,立嘱入院保胎,随访至孕 5 个月产前检查无异常。
按: EMs 常因各种原因导致卵巢储备功能下降,卵泡发育不良,优势卵泡不能形成而不孕。本案患者已产一女,后又两次自然流产,月经量少色淡,腰酸头晕,考虑肾虚。初诊时,经水将至,患者伴有痛经,故用内异Ⅰ方调经止痛,方中当归、川芎、丹参活血调经,延胡索、没药活血散瘀,理气止痛,生蒲黄、五灵脂活血祛瘀,通利血脉,腰酸不适,故加续断、狗脊补肝肾,强筋骨。二诊时即诉痛经缓解,对治疗产生信心,此时经水已净,参考内分泌报告: FSH >10IU/L,卵巢储备功能下降,卵泡发育不良,故蔡老师用内异Ⅲ方合并孕Ⅰ方活血化瘀,育肾通络,助卵泡生成和排出。三诊时中期已至,则改用内异Ⅲ方合并孕Ⅱ方活血化瘀,育肾培元,维持黄体功能。治疗 3 个月后,患者月经量增,色鲜,腰酸乏力等肾虚不足表现减轻,囊肿亦缩小。半年后患者成功妊娠。
参考文献:
[1]李世杰. 子宫内膜容受性与子宫内膜异位症[J]. 国外医学妇产科学分册,2005,32(6) : 358-360.
