第 2 章 相关概念的界定和理论基础
2.1 相关概念的界定
2.1.1 医养结合
所谓"医养结合"是对传统养老服务概念的延伸和拓展，是在人口老龄化加剧和疾病谱改变的新时期，重新审视和思考养老服务内容之间的关系，并进行适时调整的需要。该概念不仅考虑传统上老年人的基本生活需求的保障和生理上的照料，而且对老年人的医疗和养老给予了极高的重视，这是进入老龄化社会发展到一定阶段后，自然融合的客观需要，也是当前人类不断追求生活品质、提高生命质量的客观需求。作为医疗保健服务和养老照料服务相结合的新型养老模式，医养结合能够有效整合现有医疗和养老资源，为老年人提供健康教育、生活照护、医疗保健康复、体育锻炼、文化娱乐等服务，涵盖生活保障、精神心理、价值实现，体现老有所养、老有所医、老有所乐。更为重要的是在老年人日常生活、医疗需求、慢病管理、康复锻炼、健康体检及临终关怀服务中实现一站式服务。
国外老龄化出现比较早，半个世纪前，发达国家就提出了将老年人医疗和养老相结合的养老模式，因此出现了长期照护的概念。英国等欧洲发达国家是长期照护的典型实践者，关于长期照顾的定义，一直以来学者的看法都有所不同。长期照护（Long Term Care,简称 LTC），是指在持续的一段时间内给丧失活动能力或从未有过活动能力或从未有过某种程度活动能力的人，提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。也就是说，长期照护的目的，主要是通过日常照料和护理，尽可能地使被照料者的生活能力提高，同时提高其生活质量。1963年美国医疗救助福利部下的定义：认为长期照护病人是指因身心疾病、功能障碍而需要长时间的医疗、护理或者支持性健康照护的病人，另因严重急性疾病而需长期恢复治疗的病人。其通过对服务对象的界定，定义了长期照护的概念。世界卫生组织的定义：长期照护是健康和社会的整合系统，由家属、专业人士、护理人员和志愿者，为需要照顾的老年人提供服务，使生活不能自理的老年人，得到最大程度的自助、独立及有尊严的晚年生活，提高他们的生活质量。
从长期照护的定义、服务对象、服务内容、服务模式、服务提供者、服务性质等内容而言，长期照护与我国的医养结合养老模式的概念是一致的。因此本文在国外医养结合做法的综述主要基于长期照护的相关内容。
医养结合服务内涵包括：服务对象及内容。一般养老机构服务所有老年人群，而医养结合机构主要服务于患有慢性疾病、急性疾病的恢复期、智力残疾、肢体残疾以及肿瘤晚期的老年人，为他们提供生活、护理、医疗及康复服务。简单的理解就是在养老中增加了医疗照护，在医疗中加入了养老服务。
服务提供者。由于我国人口基数大，老龄化程度高，老年人数量庞大，单方面强调，由某一主体来实现我国老年人的养老，是非常不现实的，老龄问题是整个社会需要面对的问题，需要将政府、营利组织和非营利组织等多方主体有机结合起来，发挥各方的积极性，整合各方资源，各司其职，建立以政府为主导，多方参与的医养结合体系。
服务模式的实现。政府主导，统筹安排。将部分医疗机构进行功能转变，转型为老年人医院、康复医院或者护理院。传统养老机构可以与附近的医疗机构联合，建立双向转诊等合作。同时政府应近距离规划养老和医疗的位置。
人员及机构准入。在养老机构中应增加与医疗相关的专业技术人员岗位。而医疗机构转型的医养结合服务机构，由于老年人的生活护理任务较重，应适当增加护理员的岗位。通过人员的调整，即节约人力资源，又可以使老年人得到更好的照顾。对于医养结合的机构，应具有基本医疗、康复、基础护理、公共卫生及急救等功能的医疗水平。
服务性质。目前对于医养结合服务机构的性质，主要界定为养老机构的一种，需要达到民政部门制定的养老机构准入标准。但是，随着医养结合服务的深入发展，其医疗机构的相关特点也进一步凸显，是否将医养结合服务机构进行相应的医疗机构资格认证，或者发展新的形式将在实践中不断完善。
医养结合服务的内容应以基本养老服务为基础，以医疗服务为重点，在做好老年人生活照护服务、精神慰藉服务的基础上，着重提高医疗诊治服务、大病康复服务、临终关怀服务的质量。作为一种具备医疗的特殊服务机构，医养结合服务机构的医疗资质水平，应该达到一定的规模程度，不仅仅是提供药品、注射服务等最为基本的医疗服务，而应该是解决慢性病老人、大病康复老人、绝症晚期老人的医疗需求，真正发挥出医养结合的服务功能。因此，医养结合服务机构的医疗水平应该达到一定的级别，应具有健全的科室和全面的诊疗项目。从软件方面要具备足够数量的有资质的、受过专业训练的医师和护士；从硬件方面要有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械。
2.1.2 医养结合养老模式
随着各省老龄化的进程不断加据，各地在改善原有养老设施的基础上，出现了养老机构和医疗机构合作、医疗机构增加养老病房及养老机构加强医疗服务能力的提升等多种方式，为我国医养结合奠定了坚实的基础。这些形式多数是由养老机构根据老年人的需求自发产生的，政府并未主动参与。但是随着政府对老龄化进程的认识，在青岛等地出现了以政府为主导的，社会多方面参与的新机制，极力促成"医养结合"机构养老模式的成型和发展。
地方结合本地老年人口结构、需求、养老体系、医疗体系以及财政能力等特点，因地制宜，发展适合当地实际的医疗养老照护体系，对从国家层面制订政策与规划，推进医养结合模式提供了丰富的素材。青岛市在二、三级医院设立老年养护病房，将部分二级医院改为为老年照料和康复为主的医院，部分养老院设立医务室，同时完善功能，成立送餐中心、康复训练中心、短期托养中心等。北京市大量社会资本进入养老市场，通过房地产与民政部门联合，共同打造的新的养老模式，如北京太阳城。
进入新世纪， 我国的老年照护事业得到了政府的高度重视，在借鉴国外的经验基础上得到了长足的发展，现阶段我国医疗结合的主要形式：家庭养老、社区居家养老、高校创办托老中心、专业机构养老、高级养老社区、候鸟式养老等模式。虽然目前许多医院都开展了不同形式老年照护服务，如与养老院合作、开办老年病房等，但总体仍以家庭养老照护为主。
（1）二、三级医院设立老年养护病房。将部分二级医院改为老年照料和康复为主的医院。根据老年人需要提供医疗、康复、生活照顾等服务。安徽省滨湖医院老年科推出了集医疗、照护、康复、健康教育、慢病托老、临终关怀"六位一体"的"医养结合"运行模式，一个医院，两张牌子。服务对象为一般照护院无法承担的患病空巢老人。根据老人自理能力分为全护、半护、自理三个等级，期间享受全面的专业照护服务及病情观察，其间口服药物均在门诊；一旦老人出现慢性疾病急性发作或出现其他病情变化，给予办理住院手续，即为"医".
（2）养老机构提供医疗服务。部分养老院设立医务室，为居住的老年人提供一般的医疗服务。服务对象为一般长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理者。服务内容是提供专业化的医疗照护和生活照料。如北京市凤凰关爱照护院，照护院具备自有医疗资质，病房内设置科室包括内、外科，中医科，化验室等；医生护士 24 小时值班，能够采取及时的抢救措施，照护员 24 小时与老人同吃同住，保证老人的生活质量。照护员都是经过岗前培训的，对照护褥疮老人、鼻饲老人和插尿管老人经验丰富。
（3）社会资本办医养结合养老机构。大量社会资本进入养老市场。如北京市，房地产商与民政部门、卫生部门联合，共同打造的养老模式。如北京太阳城，为老年人打造了居家式养老、租住式养老、安养式养老及度假式养老共四种模式，针对不同需要的老年人，提供照护、医疗、购物、送餐等服务。江苏省苏州市卫生、民政、医保等相关政府部门共同合作，扶持民营照护院的建设与发展。在多方合作下，老年人自费 1500 元左右便可享受到机构照护，社会资本也愿意举办并能够微利运营。截至 2011 年底，苏州市共有照护院 19 所，总床位近 3000 张。
（4）居家养老。老年人在家中由家人照顾日常生活，民政部门通过购买服务的方式，社区卫生服务中心为政府规定范围内的老年人提供医疗服务。
2.2 理论基础
2.2.1 人权理论：维护老年人养老权和健康权
人权，指在一定的社会历史条件下，每个人按其本质和尊严享有或应该享有的基本权利，涉及社会生活各个方面，是广泛、全面、有机的权利体系，是人的人身、政治、经济、社会、文化诸方面权利的总称。保障人权与主权在民原则、法治原则、分权制衡原则共同构成宪法的基本原则。强调人权目的在于强调政府责任，政府存在的合法性基础在于，政府是人民授权产生的，政府保障人权的责任和义务是它赖以存在的理由。而要实现这一点，必然要求建立与之相适应的人本政府，真正尊重和保障人权，把服务社会的公共职能放在首位，把政治统治职能寓于服务社会的公共职能之中，不断满足人们日益增长的物质文化需求。
健康权，是世界各国公认的基本人权之一。联合国《经济、社会和文化权利公约》第 12 条从最广泛的意义上对健康权作了承认，它指出健康权是"人有权享有能达到最高的体质和心理健康的标准".在人类卫生史上有里程碑意义的《阿拉木图宣言》中指出："健康是一项基本人权，达到尽可能高水平的健康，是一个世界范围的最重要的社会目标".我国《民法通则》第 98 条规定："公民享有生命健康权，生命健康权是公民生命权和健康权的统称，是公民得以生存和从事活动的基本权利。如果生命健康权得不到保障，那么公民的其他权力就无法实现或很难实现".医疗卫生服务直接以保障健康权为目的，是政府目标实现的一种重要形式。作为为社会发展和进步做出过重要贡献的老年人，其当然应该享有健康权利。
养老权是公民在达到国家规定的解除劳动义务的年龄界限，或者因年老丧失劳动能力的情况下，依法享有的生活保障、医疗保障权利和接受赡养扶助等权利的总和。养老权也是一项基本人权，既是大多数国家宪法规定的权利，也是《世界人权宣言》、《公民权利和政治权利国际公约》、《经济、社会和文化权利国际公约》等国际性人权文件确认和保障的重要社会基本权利。我国《宪法》第 45 条规定：中华人民共和国的公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。
综上，无论是健康权还是养老权，皆是老年人群的基本权利，政府有责任通过法律、制度予以保障，这既是现代文明社会的重要标志，也是促进社会发展和进步的必然之举。
2.2.2 福利经济学：增进社会福利
根据福利经济学的理论，衡量一个社会的经济状况，要以是否提高社会福利为标准。联合国用人类发展指标（HDI）来衡量一个国家包括个人收入、教育、卫生在内的人民整体的福利水平，提出经济发展的最终目的不是 GDP 的增长，而是为了增进社会福利和经济福利。瑞士经济学家研究显示：良好的健康状态是人们理解幸福的五大重要组成部分之一，且对其他因素有直接影响。因此，享受到医疗卫生服务、拥有健康是人们幸福感的一个重要来源和基础，同样也是社会福利的一个十分重要的组成部分。
维护公平，特别是保证最低收入人群的福利水平，有利于整个社会的福祉。
而市场经济是竞争经济，能提高效率、创造财富，但无法消除贫困和维护社会公平，社会福利就成为一种责无旁贷的"制度化的政府责任",政府必须通过福利体系对社会经济进行调节，发挥其强有力的管理职能和监督职能。此外，为在意外事故或自然灾害中生存面临困难的人提供物质援助，这是所有国家社会福利制度中不可或缺的部分。不管福利模式或政府角色如何转变，政府不会也不可能放弃这部分责任。在我国，无论是早期的退休制度、公费及劳保医疗，还是日益完善的社会保障制度和基本医疗卫生制度，都是政府对保障居民福利水平，提高社会整体福祉的重要举措。
但政府主导并不意味着事事都要由政府承办和投入。西方国家的经验教训表明，福利制度是把双刃剑，科学的福利模式有助于缩小贫富差距，促进社会公平，不合理的福利模式会对经济及社会产生消极影响，而福利模式的核心就是政府在其中的定位及作用机制。
2.2.3 公共行政理论：公共服务型政府
服务型政府的价值观是民主、正义和效率。在公共产品的提供上，供给和分配的不平等是人类社会的天然惯性，除了政府没有组织或者团体愿意并且有能力阻止这种惯性的产生和任意发展，所以维护在公共服务中建立在自由、公正和平等人权基础上的民主和主持正义就成为政府的基本功能之一。另外，公共行政的运行成本来自于公共财政，所以政府有义务高效率的使用行政费用，保障纳税人要享受的公共服务，并控制公共服务的价格。
政府是秩序化的代表，他的主要职责是服务，必须提供良好的公共政策服务。
服务型政府制定公共政策要从公共性的角度出发，为解决社会稳定发展和经济可持续发展问题制定政策，如环境保护、社会保障、义务教育政策、金融政策、财政政策等。政府在基本制度已经确立以后，其主要的服务就是提供良好的公共政策服务。对于老年人的医疗和养老服务，政府应该在保障公共服务的提供中发挥主导作用。
2.2.4 社会组织学：服务提供的多元化模式
社会学理论将广义的社会组织，按照组织的性质划分为三类：经济组织、政治组织和社会组织。第一类是以志愿求私益的私立营利性经济组织。第二类是以强制求公益的政府机构或公立组织，即公民为了获得公共产品而与政府达成契约，让渡一部分政治权利和经济利益（如缴纳税收）给政府，政府运用强制力量筹集公共资金，举办公共机构和组织，为实现公共福利直接生产、提供、分配满足公民需要的公共物品，如国防、治安、环保、公共卫生和基础教育等。其基本特征是：公共物品的生产、分配和消费根据以需要为导向的计划原则，为公共福利服务是公立机构和组织的唯一宗旨。第三类是介于前述经济组织和政府组织之间的以志愿求公益的第三部门或者称为非营利组织，这部分组织是公民个人或法人根据自愿原则建立的财团法人或社团法人，不以营利为目的，提供的产品包括公共物品、具有正外部性的准公共产品和私人物品，其资金来源复杂。从上述分析看，对于医疗和养老甚至其他领域的社会保障事业，应该细分各类服务类型，充分发挥营利性组织、非营利性组织、政府机构各自的优势和特点，提供多元化服务，满足不同人群的多层次需求。
