第 1 章 引言
1.1 研究背景与研究意义
1.1.1 研究背景
根据 1956 年联合国《人口老龄化及其社会经济后果》确定的划分标准，当一个国家或地区 65 岁及以上老年人口数量占总人口比例超过 7%时，则意味着这个国家或地区进入老龄化.1982 年维也纳老龄问题世界大会，确定 60 岁及以上老年人口占总人口比例超过 10%,也标志着这个国家或地区进入老龄化。
1999 年我国步入老龄化社会以来，人口老龄化程度逐渐增高，我国人口出现高龄化、空巢化趋势，加之独生子女政策的实行，失独老人人数增多，需要照料的失能、半失能老人也呈现上升趋势。国家统计局 2011 年 4 月 28 日公布的《第六次全国人口普查主要数据公报（第 1 号）》报告在年龄构成中指出，全国 60岁及以上人口为 177648705 人，占 13.26%,其中 65 岁及以上人口为 118831709人，占 8.87%.2013 年 2 月 27 日，全国老龄委发布了我国首部老龄事业发展状况蓝皮书--《中国老龄事业发展报告（2013）》。蓝皮书指出，2013 年我国老年人口数量将突破 2 亿大关，达到 2.02 亿，老龄化水平达到 14.8%.老年人口内部变动将进一步加剧人口老龄化的严峻性.《全国城乡失能老年人状况研究》指出，截至 2010 年底，全国城乡半失能和完全失能老年人占老年人口总数的19.0%.完全失能老年人口数占到总体老年人口 6.23%.预计到 2015 年，我国失能老年人将占老年人口总数的 19.5%,失能老年人占总人口的比重进一步提高。其中完全失能老年人将占老年人口总数的 6.05%.同时患有慢性病的老年人将持续增多，2012 年为 0.97 亿人，2013 年突破 1 亿人。随着人口老龄化的加剧，老年人对医疗和照护的需求量将大幅度增长。
人口老龄化和老龄化所伴随的健康问题对现行养老和健康体系带来严峻的挑战。老年人患病具有患病率高，患病种类复杂的特点，多为患病周期长、伴有并发症、治疗难度大、照护时间长的慢性疾病，疾病就诊经济负担、住院经济负担、照料人工费用负担的增长速度，明显大于老年人口的增长速度。随着生活不能自理的老年人口的增多，对医疗服务和长期医疗照护的需求将呈快速增长态势，现有的家庭照顾功能、养老模式、医疗服务方式、养老医疗筹资结构将承受巨大的挑战。
我国是以家庭养老为主的养老模式。但是，随着计划生育政策的实施，独生子女趋势下家庭规模日趋小型化，家庭结构呈现"4-2-1"模式，甚至出现了"8-4-2-1"的严峻形势，赡养负担加重，加上生活节奏的加快，家庭照护条件的缺乏，核心家庭（由夫妻及其未成年子女组成）从时间投入、经济负担、精神慰藉等方面，都难以满足老年人日益增多的照料需求，新的家庭结构，在人口老龄化下显得力不从心且措手不及。特别是在老人罹患疾病时，对家庭工作和生活的各个方向影响重大。在这样的情况下，老年人的照料照护问题不仅仅是个人家庭的问题，而是影响社会健康发展和人类文明进步的共同问题，因此应从政策和制度上建立健全社会养老医疗照护体系。
社会养老照护体系需要进一步完善。目前，社会养老医疗照护体系整体上是不健全的，且呈现碎片化、分割式的状况。《全国城乡失能老年人状况研究》指出，目前仅有 60%的养老机构配有简单的医疗设备，其中民办和政府办的养老机构各占一半；在农村，为五保户提供服务的养老机构仅有 41.7%配备基本康复设备。还有 2 成的养老机构，既没有专业技术人员，也没有基本的医疗设备；在农村，仅有 4 成的养老机构有专业医护人员。在长期照护中，生活照护和医疗照护是密不可分的。失能的老年人绝大多数都患有慢性病，长期照护需要根据老人的健康状况，在生活照护的基础上，进行医药治疗、饮食调理、躯体康复照护等全方位有计划的照护。
我国失能老人要想获取机构养老服务，目前仍存在两方面的困境，一方面是目前的养老机构大部分采用"医养分离"的照料模式，或者医疗水平低，不能满足老年人对医疗的基本需求。很多研究发现，在传统养老机构中，老人的医护需求难以得到满足。另一方面，对于现有的医疗服务体系而言，自身的总体供给不足，对于缓解养老的医疗问题显得爱莫能助。一些急性病恢复期、长期康复患者、慢性病患者以及晚期姑息治疗患者需要得到长期的医疗照护服务，尤其是老年患者已经可以回家却拒绝出院。有的老年病人甚至在医院住一两年，原因是大医院里有专业的医护人员，还能享受医保报销，远远强过养老院和社区医院。老年人"压床"现象屡见不鲜，其实老年患者赖的不是床位，而是优质的医疗照护资源。
虽然很多地方建设了一些老年医院及病床，但是相对于社会需求而言，可谓杯水车薪。同时，老年患者的医疗保险属于基本医保，由于报销金额受到限制，老年患者被迫不停地出院转院。大量的老年人中，有相当数量因疾病或衰老而需要照护，全社会为此支付巨额的照护费用，而这项费用大部分纳入医疗费用，加剧了医疗费用的增长，其中一部分由老年人自己负担，增加了老年人经济压力。如果一些老人无力支付照护费用，其生存质量无疑将受到较大影响。因此，在不断完善和发展社会保障事业的同时，应尽快建立老年长期照护保险制度。
1.1.2 研究意义
（1）发展医疗养老照护体系，是政府社会保障事业及民生事业的重要组成部分。老年人的晚年的生活水平和质量，不仅仅是一个家庭的责任，也是体现我国国家社会保障制度的建设及社会文明进步的标志。党的十八大报告中指出：让老人病有所医、老有所养是人民最关心、最现实的问题。要在这个问题上取得新的进展，让老人过上好日子。在十二次全国人大闭幕式上，***主席提出，实现中国梦就是让老百姓过上幸福的生活。而这幸福的生活，其中就包括了养老服务体系的建立，完善和保障老年人的晚年生活，提高老年人晚年生活质量。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号）指出到 2020年，我国应该建立健全养老服务体系，所有居家老年人都应该享有日常生活照料、基本医疗照护、精神心理慰藉、急诊急救等服务。所有城市社区应建立日间照料中心、老年活动中心等服务设施，所有设施应符合相关的设计标准。同时提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。要探索医疗和养老相结合的模式，社区医疗机构的家庭医生服务团队，应与老年人建立契约服务关系。
二、三级医院与社区卫生服务中心应做到信息共享，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。
国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》指出：推进医疗机构和养老机构的合作，将健康服务理念融入养老服务中，加强在养老服务中的医疗支撑作用。通过养老机构与医疗机构直接的业务合作，鼓励二、三级医院为养老机构开展预约挂号、转诊等绿色通道，借助医药卫生体制改革，推动二、三级医疗机构的功能转变，在部分二、三级医院设立养老病房。提高社区卫生服务机构对老年人的慢病管理、康复锻炼、健康照护、中医保健等方面的服务能力，鼓励社区为老年人提供日间照料、全托、半托等形式的照料服务，通过政策完善，逐渐丰富和健全服务内容。
（2）完善老年医疗服务是健康服务业发展的产业需求。老年专业照护服务，是介于医疗服务和养老服务之间的服务类型。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40 号）中，从发展医疗服务的角度提倡发展照护服务，提到"推动发展专业、规范的照护服务，加大政策支持力度，根据不同的老年人需求，提供康复、日常生活、医疗等多种形式的服务，并逐渐规范服务，提高服务能力".由此可见，国家已经将发展养老服务业和健康服务业，打造健康养老服务体系作为发展服务业，推进关键领域和重点环节改革的优先方向，明确了指导思想和发展目标。通过社会养老服务体系的建设，建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系的框架。经过四年的医疗卫生服务体制的改革，基层医疗卫生服务机构的服务能力有所提升，基本建立了基本医疗和公共卫生两大服务体系，社会保障体系不断完善，基本医疗保险实现了制度全覆盖。
这些既对产业的整合提出了需求，也打下了较好的基础和条件。
1.2 国内外研究现状
1.2.1 国内研究现状
随着我国老龄化的进程加剧，国内学者开始关注老年人养老问题。对养老服务体系进行了深入的研究，但关于医养结合的研究目前还非常少。医养结合模式，是解决我国老年人养老、医疗的创新之举，尤其对于失能和半失能老年人及其家庭而言是非常重要的。目前国内学者通过对医养结合的研究，提出以下几个问题：
（1）体系制度不健全。2011 年 11 月 4 日的中国长期照护发展战略高层论坛①会上，王素英提出：我国目前老年人长期照护体系，缺乏整体性和连续性，没有统筹规划。党俊武指出：我国老龄化是超前于制度准备，目前对于失能风险没有制度安排。
（2）筹资方式。郑功成说，在中国养老筹资中，要注意做好三个结合：一是居家为主，社会托底，二是做好经济、服务和精神保障的结合，三是做好家庭、社会、机构的结合。张盈华说要发挥医疗救助的作用，要针对照护需求高但支付能力弱的老年人。筹资的资金应该是多渠道的，任何一个制度的建立维持，都需要稳定、可持续的资金保障。
（3）资源结构失衡。李晓林教授说，对于老年人长照护的保障体系而言，医护资源的不足和老年人的无限需求，一直是比较突出的矛盾。我国养老床位一方面出现总量不足，另一方面出现床位闲置，主要原因就是我国的养老床位涵盖的医疗服务能力不足，对于失能、半失能老人而言，没有任何吸引力。
（4）服务模式。钱军程提出应将医院护理向居家护理、社区护理、养老护理院护理转变。
部分专家对于存在的问题提出来以下观点：
（1）建立长期照护制度。张盈华说我国老年人长期照护制度应从特定群体做起。张广利提出，建立长期照护社会保险制度，是以国家立法的方式确定照护人员获得基本费用和服务保障。制度应该是体现公平、覆盖面广。积极创新老年护理保险，鼓励商业保险积极参与，不断完善商业护理保险的种类和服务，建议政府给予政策支持，为老年护理保险的发展，提供良好的环境。
（2）存量医疗资源功能转变。创新养老模式，在养老服务中树立健康理念，强化医疗服务，整合现有医疗服务与养老服务资源，推动新的医养结合模式的发展。在医疗资源丰富的地区，借助医药卫生体制改革，将部分运转效率低、甚至闲置的公立医院转型为康复医院、护理院或者老年医院，也可以在部分医院设立老年病房。建立护理人员岗位负责制，完善质量评价机制加强培训，出台激励机制，对从事医养结合的医务人员给予激励，对他们在科研、晋升等方面给予政策倾斜，稳定医养结合的人才队伍。
（3）养老机构提高医疗服务能力。我国目前的养老床位处于双重尴尬的地位，一方面千名老年人所拥有的床位，远远低于国际标准和我国老年人的实际需求；另一方面，现有的床位空置率非常高。这其中主要的原因就是养老机构不能满足老年人对医疗服务的需求。鼓励养老机构提高医疗服务能力，对于已有医疗服务能力的养老机构，政府应在设备更新、房屋改造及专业技术人员培训等方面给予财政投入，在其申请医保定点时给予优先审批。对于没有医疗服务能力的养老机构，政府应帮助他们与附近的医疗机构建立绿色通道。地方政府卫生行政部门要确保落实优惠政策，确保非公立和公立的医养结合服务机构享受同等待遇。
（4）整体规划。政府要前瞻性地提前制定养老院制度及医院规划，把有结合意愿的、合适的机构提前规划整合。反之，有结合意愿的机构，自己也要积极申请，要求政府对于相关联的机构的医养结合服务进行联动规划支持。这样，就能够建立健全医疗机构在养老服务中的协作机制。因此，鼓励开通养老机构与医疗机构之间的预约就诊绿色通道，一起协同做好老年人慢性病管理和康复照护。
同时，有条件的养老机构和医疗机构还可以相互达成合作协议：当养老机构中的老年人突发疾病，可以尽快送到相近的医院，得到专业便捷的救治；或者养老机构直接担当医院的病房，社区医院的医师和护士上门，到养老机构对患病老人进行医治，使得老人免去奔波之苦。
1.2.2 国外研究现状
国外进入老龄化时间比较早，很早就建立了长期照护保险制度，国外学者的研究更加深入、细致。国外的研究主要集中在以下几个方面：
（1）制度模式的深入研究。发达国家是福利国家，Trydegard、Pandey 等教授提出如何在这种福利多元主义理论的帮助下，为老年人构建一个长期照护制度体系。目前发达国家主要的制度模式存在以下四种 :长期照护社会保险制度模式，它规定法定范围内的公民必须参加长期照护社会保险，具有强制性，受到法律保护；长期照护救助制度模式：是政府财政出钱无偿给贫穷人、老人等提供救助的照护服务。英国是第一个为需要长期照护的人群提供救助的国家；普恩式长期照护制度模式（北欧模式），是政府出资，为需要长期照护的人群提供服务，这种的覆盖面比较广；市场长期照护保险制度，这种长期照护制度主要始于美国，参保人员通过购买商业保险而获得长期照护。以上四种制度不同决定了筹资方式也有很大的不同。
（2）服务模式研究。随着老龄化发展，以及对老年人身心健康的管理，对于长期照护需要采取那种形式，那种形式能够为老年提供优质服务，引起了国外学者的普遍重视。发达国家早期由于受到个人价值观的影响，早期发展主要以机构养老为主，家庭照护为辅。但是随着老年人口数量的增加，机构养老使得政府的财政压力增加，而老年人更加倾向家庭养老。为此德国、澳大利亚开始了 "居家为主、机构辅助"的养老模式。Sung、Nichol 指出，在东亚地区，孝文化影响着政府对养老模式的政策制定 .Judd 指出韩国首尔，六成的子女与父母住在一起，四成的失能老人和孩子住在一起 .Koyano 发现日本 75%的子女承担对老人的照顾 .
（3）正式照护和非正式照护关系的研究。在国外早期的研究中重点关注了非正式照护，对于正式照护和非正式照护之间的关系的研究非常少。随着研究的深入和政府政策的调整，越来越多的学者开始关注正式照护和非正式照护的关系。一些学者认为二者是替代关系。Walker 认为非正式照护是正式照护的补充。
也有学者认为是互补关系。随着社工、志愿者的加入，有学者认为正式照护和非正式照护是合作式分工。
1.3 研究内容和研究方法
1.3.1 研究内容
（1）构建医养结合模式的研究框架。通过文献资料，梳理医养结合相关内涵与外延，分析医养结合组成要素，运用福利经济学、人口发展经济学等理论构建医养结合模式的研究框架。
（2）医养结合国际经验研究。梳理美国、日本等国家老年长期照护的经验，了解其老年长期照护筹资模式、提供机构以及制度保障。
（3）梳理我国医养结合发展现状及问题。根据研究框架，选取安徽、青岛等典型地区医养结合的做法、实践中出现的问题及其原因进行剖析。
（4）分析医养结合的影响因素。根据上述资料，分析影响医养结合发展的制度和政策方面的影响因素，探究阻碍因素。
（5）提出推进医养结合模式的建议。综合资料和分析，提出医养结合长期和短期的政策建议。
1.3.2 研究方法
（1）文献研究。通过系统查阅万方、CNKI 等中文全文数据库以及主要网络资源，阅读相关专着，学习相关理论，了解医养结合发展现状及问题，同时收集有关医疗、养老和医养结合的政策文件以及相关灰色文献。
（2）深入访谈。访谈国家医疗、养老管理部门相关政策制定者，医疗和养老机构院长、中层干部、员工，了解影响医养结合的因素及原因。
（3）专家咨询。邀请医疗管理、养老管理研究的专家对本研究框架及相关理论问题进行探讨和咨询。
（4）比较研究。比较不同城市在医养结合模式探讨中政策环境、激励机制和实施路径等反面的异同点，试图总结医养结合的不同做法。
