第 4 章 国外医养结合养老模式及经验启示
4.1 国外医养结合养老模式
由于经济社会发展水平的差异，发达国家更早进入老龄化社会，其在应对人口老龄化过程中积累了丰富的经验，对我国老年人保障服务提供了有益的借鉴和启示。在过去的几十年中，国际上发达国家根据本国国情发展了多种应对人口老龄化的医疗与养老相结合的模式，皆创建了长期照护体系，与我国的医养结合的理念是一致的。LTC 体系通过拓展社区养老功能，发展老年人居家养老为特征的老龄产业、社区养老支持系统、老年人健康福利体系等，服务内容涵盖生活照顾（家政、送餐）、家庭医疗（家庭保健、护理）以及紧急呼叫等服务。这些服务综合老年人的需要，为他们提供了综合性的保障，正好可以为我国医养结合模式的探索提供借鉴。本章选取了美国、澳大利亚、日本、德国等典型国家的经验，并分析我国可借鉴的经验。
4.1.1 美国
美国从 20 世纪 40 年代开始进入人口老龄化社会。2009 年，美国 65 岁以上老年人为 3960 万，占总人口的 12.9%.预计到 2030 年老年人口将达 7210 万，比例将占 19%.2012 年，男性的期望寿命为 76 岁，女性则为 81 岁。作为自由市场的典型代表，美国的老年人健康照护，是具有高度市场化的一种照护体系，强调老年人的自由和选择，一般采取商业保险的模式，由居民自愿选择是否投保以及如何投保，该保险覆盖人群为 84%的居民。随着老龄化的加剧，美国专业医疗型的养老机构使政府不堪重负，同时老年人希望在社区生活，因此美国开始社区养老为主的养老模式。
（1）主要模式
老人全包服务项目（program of all inclusive care for the elderly,PACE）是一种源于美国华人地区的医疗服务模式，服务对象是社区 55 岁以上，居住在 PACE项目的地点提供服务的范围内，经评估后需要养护照顾的低收入老人。服务内容：
①提供饭食、提供个人照料服务、医疗费用、厨房药费、必要时进养护院的费用；②提供社会服务；③提供对不适宜养老的老人住房进行整修的费用。目前，PACE运行得较为成功，但也受到募集启动资金困难、来自其他服务模式的竞争、PACE本身的特点限制了更多的患者入组等因素的制约。截止 2008 年，全美仅在 29 个州开设了共 61 个 PACE 服务中心。
集中养老居所服务项目（congregate housing services program,CHSP）是联邦政府层面的政策。服务对象是在政府资助型房屋中的低收入、衰弱的或残疾的老人。服务内容：①一周 7 天，每天一次的热餐供应；②其他支持性服务，但是不能与既有的可支付的养老服务重叠。
老年人居家养老（HCBS）。20 世纪 90 年代，美国开始实行老年人居家养老（HCBS）的老年人长期照护制度，让老年人在家中就可以享受到便捷的生活和医疗照护。同时为了降低医疗成本，社会保障法开始赋予各州 HCBS 服务医疗补助豁免权，鼓励各地开展 HCBS 服务。研究证明， HCBS 更适合相对年轻、健康的老年人，而 PACE 适合失能程度较为严重的老人。
各州根据自己的情况设立了不同的养老计划。威斯康星州是美国老年人长期照护的领军者，他们建立了老年与残疾资源中心，作为老年人获得长期照护服务的唯一准入部门。中心对老年人进行身体状况和经济状况的初查，决定照护的等级和按人支付的水平。初查后中心安排相关工作人员进行家访，对初查结果进一步确定和说明，帮助老人做出适合自己的选择。资源中心在各县设立照护管理组织（CMO），CMO 是一种管理式的照护组织，负责管理照护补助资金的使用及长期照护服务，包括家庭照护、社区合居设施和机构照护等，他提供不同的服务供参加者选择。家庭照护包括家庭健康照护（一般医疗、照护）；家庭保健辅助（在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口照护、活动照护、翻身、康复锻炼等）；个人照料（社工为老人提供日常活动的照料，穿衣、吃饭、吃药和锻炼，还有做饭、打扫卫生等家务劳动）。老年人多患有慢性疾病，CMO 加强了健康照护的管理，提高慢性病患者生活质量。
马萨诸塞州设立了养老一站式服务计划（ASAP-aging services access points）。
俄勒冈州设立了由老龄和残疾人服务部操作的同意基金项目（A centralizedfunding operated by Senior and Disabled Services Division）。宾夕法尼亚州设立了社区养老选择项目（OPTIONS）等。（2）美国医养结合的特点是将长期照护作为一个产业，在社会政策的指导和严格管理下，重视护理人员的作用。通过政策调整，优势资源向社区养老服务倾斜。州政府努力落实社区养老服务，不断扩大社区服务类型以及享受服务的老年人口数量。
4.1.2 澳大利亚
截至 2011 年 6 月，澳大利亚的 65 岁以上老年人，占到了总人口的 13.7%.
预计 2041 年，65 岁以上老年人口数，将达到总人口的 21%.澳大利亚的老年健康保障体系经历了两次调整，一次是将在医院长期"压床"的患者分流到护理院。
第二次调整是在 20 世界 80 年代，政府开始强调家庭与社区照护的重要性。为了向老年人提供公平、可及、可负担的长期照护，1997 年，通过了《老年保健法案》，为老年保健提供了法律保障，同时明确政府职责。
（1）主要模式
居住式照护。服务包括养老院、老年公寓和康复中心等。服务对象是无法在家里单独生活，经评估后需要居住式护理的老人。
居家照护服务。服务包括社区老年照护项目、居家延伸护理或者老年痴呆症居家延伸护理、居家社区照顾。
澳大利亚设立了老年照护评估组，一方面为了让所有需要照护的老年人都能享受到服务，另一方面是为了节约政府开支。老年照护评估组为老年人进行医疗、心理等多方面的评估，帮助老年人和照护者决定哪种类型的照护能满足老人的需求。
（2）澳大利亚对老年照护质量有严格的控制：澳大利亚是家庭医生负责制，老人的家庭医生每周到机构看望老人一次，对老人的身体进行评估，护士根据医生的医嘱按时给老人服药，当有突发事件时，也由注册护士进行处理。同时养老机构配有专业的营养师，他们对老人的营养状况和吞咽功能进行评估后，制定饮食计划。入院后，养老院的专业物理治疗师会对老人的肢体功能、生活能力等各方面进行评估，根据评估结果制定康复计划，康复计划融入到老人的起床、洗澡、穿衣、喂饭、户外活动等各个环节。老年照护标准和评估公司每年至少进行一次不预先通知的评审。评审内容是检查养老院的各种照护文件、老人的营养状况、饮食、皮肤清洁、卫生状况、家属的满意度等。
（3）澳大利亚的医养结合特点，是建立了良好的社会竞争机制，通过竞争，提高服务提供者的服务质量，降低政府支出。服务提供者通过竞标得到政府的养老项目，并通过政府购买服务得到拨款，项目的数量与拨款是成正比。想要得到服务的老年人，必须由老年照护评估组进行评估，这样既可以使老年人得到满意的服务，又不会使资源浪费。同时澳大利亚非常重视家庭养老，国家对承担照护老年人的家庭成员给予经济补贴，为了使家庭照护人员有能够的生活质量，不会因为照护老年人而降低，每年为他们提供休假，休假时由社区负责照护工作。
4.1.3 日本
世界上老龄化最严重的国家之一就是日本，日本总务省统计局统计的数据表明：随着生活条件的不断改善，65 岁以上老年人在总人口中的比例逐年上升，1950 年，日本老龄人口占总人口的 4.9%,1985 年，占总人口的 10.3%;2005 年，65 岁以上的人口占总人口的比例达到 20.2%;到 2011 年，65 岁以上的人口上升了 22%.随着时间的推移，日本的老龄化问题越来越严重。1963 年日本通过了《社会福利法》，设立老年人长期照护机构，满足老年人的长期照护需要。1997年 12 月，日本通过了"护理保险法",规定：采用强制的方式，以政府为主体，将居住在本国的 40 岁以上者（包括外国人）纳入到长期护理保险中。2000 年，日本开始实行长期照护保险制。
（1）主要模式
日间照顾中心（或日间照顾服务站）。主要针对需要日间康复训练，需要照顾其日常生活，白天家里没有人不能独自吃饭的 65 岁以上（日本界定）老年人群。一个服务站一般只有一个护士，护士只处理专业照护问题，其他工作交付予其他人处理。服务中心负责接送工作。
养老院（日语又称特别养护之家）。主要接收痴呆老人和卧床不起等失能老年人。一般建在日间照顾中心旁边。由护士、介护师、福祉士组成。其中，护士主要从事专业照护工作，介护士的工作内容相当于护工，福祉士则来往于服务站和养老院之间并负责其中的协调工作。
老年福利中心。老人福利中心主要服务辖区内的老年人，为他们提供健康教育、保健服务、健康体检、家庭方式及家属指导。福利中心一般由保健师负责。
老年公寓。老年公寓是为健康、生活可以自理的老年人提供的，服务内容包括一般医疗和生活照顾。
（2）日本医养结合养老模式
主要特点是完善的法律制度。早在 1963 年，日本政府就制定了《老人福利法》，随后几年又先后颁布了《老年人保健法》《高龄老人保健福利推进 10 年战略计划》以及《护理保险法》等相关政策、法规。这些法律政策明确了服务对象，规定了国家和地方政府责任，并对公共投资责任也给予明确。正因为有这些法律政策，老年人得到了福利、保健、保险等方面强有力的制度保证和法律支持。老年照护的费用重要来源于保险费用和公费，他们承担 90%,老年人只承担剩余的 10%.居家照护服务为主，居家服务内容是指：
上门的生活护理（看护、洗浴等），上门医疗（康复训练、居家养老管理指导），以及日托服务等服务内容。因为千百年来的家庭观念的形成，日本 65 岁以上老人当中，有 78%愿意接收居家养老，有 22%的老年人接受机构照护服务。
4.1.4 德国
德国也是世界上老龄化程度最严重的国家之一，人口老龄化对德国政治、经济和社会产生了深远的影响。2012 年德国将退休年龄由 65 岁调至 67 岁。根据联邦统计局 2010 年数据显示，德国 65 岁以上老年人口为 1.6 千万，占到总人口的 19.6%.2013 年 65 岁以上人口占到总人口的 21%,预测 2030 年将到达 26% .
在这种情况下，德国成为了世界上最早开始建立公共养老体系的国家。目前德国的长期照护主要遵循"以居家养老为基础，社会服务为依托，机构养老为支撑"的原则。
（1）主要模式
居家养老。包括居家上门护理，日间照料中心和短期托老所，近几年兴起了新型的居家养老模式-监护式公寓。
机构养老。机构养老就是所谓的护理式养老院，包括 24 小时的服务：一般医疗、护理、日常生活等。近期养老院与监护式公寓相结合，增加了服务内容，受到了更大的欢迎。包括护理式托老公寓（养老院）、老年痴呆症护理中心及医务精心护理中心。
专家照料院。在这里有经过专业培训的人员为老年人提供服务，主要为那些在家里不能照顾的人提供专业的医疗服务，如残疾人、老年痴呆、肿瘤晚期、精神病患者、脑损伤生活不能自理的以及帕金森。这里也收治年轻患者。
老年照护院。主要服务 65 岁以上老年人，以及急性病患者恢复期需要康复训练的病人，患者由医院与政府联系，由专业评估人员进行评估后决定是否入住。
（2）德国医养结合的特点：在 1995 年颁布了《长期照护保险》，鼓励居家养老，目前德国需要护理的老年人 230 万人，其中居家养老 150 万人。
4.1.5 瑞典
根据瑞典的官方数据，瑞典 65 岁以上老年人正在增加。目前 18%的人口是65 岁以上老年人，瑞典进入了严重的老龄化社会。据估计，到 2030 年，65 岁以上老年人将达到 30%.伴随着老龄化的进程加剧和寿命的延长，作为高福利国家的瑞典，政府的财政压力也在逐年增大，因此瑞典政府支持老年人在家养老，通过低成本的居家养老减轻政府压力。
（1）主要模式
瑞典在 20 世纪 90 年代初建立了国家健康照护管理委员会。主要负责家庭照护、老人照护院及其他老年照护机构的事务，其中包括精神和智力残障老人的照瑞典的康复中心为日托性质，备有专车接送入托老人。康复中心内有医生、康复技师、心理学家等，由他们向病人提供治疗和咨询。除了医务相关人员，康复中心还设有康乐室、手工作业室及午间用餐的餐厅和午休室等硬件设施。
除此之外，政府为使老人能居住在子女附近，在普通住宅区内建造了老年公寓，以及在一般住宅建筑中修建便于老人居住的辅助性住宅。同时，老年人在公立医院或牙科医院治疗，都可享受免费待遇。
（2）瑞典的医养结合特点：
瑞典照护保障的对象为全体国民，只要需要均可接受照护服务，各市的税收财源是照护服务资金主要来源，个人负担率比日本少 4% .瑞典的长期照护服务津贴制度有效减轻老年人经济负担。老年照护管理网络使老年人得到便捷的照护服务
