总结张张萍青活血化瘀法在妇科病治疗中的运用

　　活血化瘀之法在妇科中应用极其广泛，对经、孕、产、乳、杂诸症都发挥良好作用，现将导师从瘀论治多种妇科疾病的经验总结如下:

　　1、月经过少

　　女子以血为本，气为血之帅，血为气之母，血依赖气的推动、温煦作用，气行则血行。《校注妇人良方·产宝方序论》云:“气血者，人之神也。然妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”是以气血运行通畅，血海充盈，则月经来潮，经量正常。经期产后，余血未净之际，情志内伤，瘀血内阻，则经脉失于濡养而致气血运行不畅，或血液凝聚而瘀积，因而阻碍气的运行，形成气滞，气行则血行，气滞则血瘀。故月经量少，甚至发展为闭经，或感受寒邪，寒克胞宫，瘀滞冲任，气血运行不畅，血海不能按时满溢，故经行量少。故活血化瘀为治疗本病的根本大法，然治疗上不可一味攻伐，当攻补兼施，补而通之。

　　典型病例:赵某，女，30岁，于2012年12月10日初诊。因月经量少就诊，末次月经2012年11月14号，量少，护垫即可，3d净，经色紫黯兼有血块，小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻。诉每于经前乳房胀痛、小腹痛，诊见:舌紫暗，边有瘀斑，脉沉涩。中医诊断:血瘀型月经过少。张师指出胞宫是化生月经的器官，属奇恒之腑，在经间期表现为藏而不泄，而经期则表现为泄而不藏。月经过少多为瘀阻胞宫，冲任不调，旧血不去，新血不生，故而月经量逐渐变少。故张师在月经前及经期善用活血化瘀药以祛瘀生新，促使子宫内膜尽快修复，有利于非经期补阴以滋养内膜。治以二仙汤合血府逐瘀汤加减:仙茅20g，仙灵脾20g，苁蓉15g，柴胡10g，枳壳15g，红花10g，熟地20g，砂仁5g，当归15g，川芎15g、赤芍15g，1剂/d，水煎两次分服，共7d。

　　12月15日诉月经已来潮，无腹痛感，血块仍有，夜寐可，二便调。改为膈下逐瘀汤加减:去仙茅、仙灵脾、苁蓉，加五灵脂15g，生蒲黄15g，元胡15g，1剂/d，水煎两次分服，共5d。嘱每于经前及经期服用上述方，坚持连用3月，治愈。按:本例月经量少，经色紫暗兼有血块，伴小腹胀痛，经前乳胀，舌紫黯，有瘀斑，脉沉涩，这是由于情志不和，肝气郁结，气机受阻，以致脉络不和，滞涩不畅而致气滞血瘀，方用二仙汤合血府逐瘀汤加减，补肾助阳，活血化瘀。现代医学研究，补肾药可以提高性腺功能，促进卵泡发育成熟，提高雌激素水平，还有增强黄体机能的作用。在补肾的基础上活血化瘀，可以改善微循环，提高卵巢分泌功能，促进排卵，有益于子宫内膜的正常脱落和功能恢复，从而达到调理月经的目的。经期盆腔充血明显，重用化瘀止痛之药以缓解患者小腹痛诸症，连用3月，月经量较前明显增多，无明显经行腹痛。

　　2、子宫内膜异位症

　　祖国医学并无本病病名记载，根据其临床表现和特征可将其归于“痛经”、“月经不调”、“瘕瘕”、“不孕”等范畴。张师认为本病的主要病机为血瘀，此瘀乃离经之血，瘀阻脉络，不通则痛，故子宫内膜异位症患者常表现为下腹痛。瘀久不散，郁而化热，热结脉道，瘀热互结。故临床上常用活血化瘀药配伍清热药治疗。

　　典型病例:严某，女性，28岁，2013年1月14日初诊。患者结婚两年，不避孕1年半未孕，内诊示:阴道后穹窿多个结节，CA12590．5U．mL，性激素未见明显异常。患者平素月经周期规则，经行色暗，质粘，量中等，7d净，经行伴小腹痛、肛门坠胀感，末次月经时间为2012年1月2日，经色质量同既往月经，舌暗红，苔黄，脉弦涩，属瘀热互结之证。

　　考虑患者处于排卵期，予自拟冲任IV号方加减:夏枯草15g，猫爪草15g，白芥子10g，龙葵15g，枸杞子20g，菟丝子20g，女贞子20g，山棱15g，莪术15g，制鳖甲15g，丹参20g，赤芍15g，鸡内金10g，共凑清热解毒，活血化瘀之功，此方共服14剂，2月1日月经来潮，诉痛减，肛门胀感好转，改膈下逐瘀汤加减:夏枯草15g，猫爪草15g，白芥子10g，龙葵15g，当归15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，五灵脂15g，生蒲黄15g，元胡15g，乌药15g，丹参20g，嘱经前2日连用后方，连用3个月经周期，诸症缓解。

　　按:本例证属瘀血重症已形成包块，王清任在《医林改错》中指出:“气无形不能结块，结块者必有形之血也”此处的血即瘀血，通过对动物子宫内膜组织学、血液流变学研究中发现活血化瘀疗法能使异位内膜萎缩、吸收、消散，能降低血液粘稠度，改善微循环使异位内膜症状改善。山棱、莪术能消瘕散结除积血，能减少盆腔粘连，化散囊肿、包块等子宫内膜异位病灶。

　　3、异位妊娠

　　中医古籍文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名记载，但在“停经腹痛”、“少腹血瘀”等病证中有类似症状。唐容川云:“瘀血在经络、脏腑之间，则结为瘕。”冲任不和，气血失调，孕卵运行受阻是本病的主要病因。瘀血阻滞冲任，气血运行不畅，不通则痛，淤积日久，气血结聚而成“少腹血瘀”之证，日久可形成包块。故治疗上以活血化瘀为主。异位妊娠的治疗包括保守治疗或手术治疗，异位妊娠保守治疗的适应症:(1)输卵管妊娠未发生破裂;(2)妊娠囊直径≤4cm;(3)血HCG≤2000U/L;(4)无明显出血;(5)患者有保留生育功能的要求。手术治疗适用于:(1)生命体征部不平稳;(2)异位妊娠破裂;(3)妊娠囊直径≥4cm或≥3．5cm伴胎心搏动;(4)血HCG＞3000U/L;(5)药物治疗禁忌症或无效者。西医常用米非司酮、MTX治疗，可导致肝肾功能异常、消化道不适等不良反应，而中药的副作用较少，治疗未破损型异位妊娠有一定的优势。

　　典型病例:黄某，女性，25岁，2013年1月25日初诊。因停经40余天，阴道少量出血2天就诊。1天前B超示:宫内未见明显卵黄囊及胚芽，左附件区见一无回声区，大小约1．8cm×1．2cm。血HCG:530mIU/mL。考虑保守治疗，予天花粉10g，生蒲黄15g，五灵脂15g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，丹参20g，炙鳖甲15g，皂角刺30g，山棱15g，莪术15g，桃仁10g，红花10g，1剂/d，水煎两次分服，共7d，嘱七天后复查血HCG。二诊:2013年2月3日，诉阴道出血量多，小腹疼痛，复查血HCG:360mIU/mL。嘱上方连服7贴后复查HCG。三诊:2013年2月10日，诉阴道出血量较前次减少，小腹疼痛减轻，复查HCG:150mIU/mL。患者血HCG下降稳定，嘱患者继续动态监测血HCG，直至下降至非孕水平。三周后患者复诊，查B超示:无明显异常。血HCG:3．5mIU/mL。

　　按:中药可改善局部血循环，在活血化瘀的作用下可以促进包块和积液的吸收。天花粉所含的天花粉蛋白能选择性地引起胎盘绒毛的合体滋养层细胞的损害，从而导致流产。赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术等活血化瘀药可阻滞滋养细胞和胚胎生长并导致胚胎死亡而逐渐被吸收。