傅萍教授临床治疗不孕症的方法总结

　　杭州市中医院傅萍教授系全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，曾随师国家级名老中医何子淮先生，从事中医妇科临床工作近四十年，撷经典百家之粹，治学严谨，学验颇丰，对不孕症的诊治独具匠心，疗效显着。 笔者有幸随师学习，受益匪浅，在此将老师对不孕症的临床治疗经验整理如下，以飨同道。

　　1 病因病机认识

　　育龄女性，有正常性生活，未经避孕，1 年未妊娠者，即可诊断为不孕症。 未避孕而从未妊娠者称为原发不孕；曾有过妊娠而后未避孕，连续 1 年不孕者称为继发不孕。 现代医学认为，造成女性不孕的因素有排卵障碍、黄体功能不全、子宫输卵管因素、宫颈阴道因素、免疫因素等。 中医学认为，不孕症的病因复杂，凡六淫所侵、七情所伤及劳倦房室失调等皆可导致“阴阳之气不和，经血之行乖戾，故无子也”。
　　不孕症病机主要有肾精亏虚、痰湿内蕴、气滞血瘀、肝气郁结等，虽然导致不孕症的病机纷繁复杂，但傅老师根据数十年临证总结，认为不孕症的首要病机当为肾虚。 原因有四：其一，肾为先天之本，主生殖藏精，为天癸之源，冲任之本，经云“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。 胎孕之形成在于肾精。 其二，肾精充盛是妊娠的首要条件，肾精充盛则血海满溢，冲任调畅。 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛。 月事以时下，故有子……”肾气旺盛，两精相搏，才能成孕。 其三，肾与胞宫相系，主子宫之藏泄有常，肾气充则血海满溢而下为经水，经调血盛则可受胎。 其四，中医学的肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴与西医学的下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴有着相似的生理功能，肾位于始端，与天癸、冲任、胞宫的功能息息相关。
　　肾中元阳不足，命门火衰，上不能蒸腾脾阳，下不能温煦胞脉，则气血生化乏源。 真阴亏虚，精血枯竭，血海不足，则无以摄精成孕。 故肾虚是导致不孕的根本原因。 傅老师认为，不孕者多伴见月经不调，治疗当以调经为先。 如丹溪云“求子之法，莫先调经”，经水通调，毓麟有望。 此必赖女子肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉盛通。 然而五脏相通，痰湿、血瘀等因素亦能引起冲任失调。 肾为寒水之脏，主膀胱气化，肾气虚则水气不能升腾，聚为痰湿，若肾气充则痰湿可化；肾主一身之阳，血为阴物，肾阳不足，推动无力，血停成瘀，若肾阳隆盛，血得温而行，则血瘀可通。 肾充、痰化、瘀通则经调，而后可受胎。

　　2 治疗用药经验

　　《景岳全书·妇人规》云：“种子之方，本无定轨，故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化着矣”。 傅老师认为，治疗不孕症辨证论治，因人而用药，但治疗重在补肾。不孕症患者临床常见婚久不孕，经水量少，或经水后期，腰酸膝软，精神不振，性欲减退，舌淡苔薄白，脉沉迟等肾虚之症。 傅老师根据《素问·上古天真论》女子肾气盛而天癸至之旨，双理阴阳，以四物汤合右归丸之意，自拟紫石英方温肾填精，调补冲任，药用熟地黄、枸杞子、当归、川芎、菟丝子、覆盆子、紫石英、紫河车、淫羊藿、巴戟天。 其中熟地黄味甘性微温，补血养阴精，为四物汤中君药，补肾填精第一要药，配当归、川芎养血和血，《本草纲目》云熟地黄能“填骨髓，长肌肉，生精血……男子五劳七伤，女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病。”枸杞子味甘性平，味重而纯，“滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺”。
　　菟丝子味辛甘性平；覆盆子味酸甘性平，《本草述》言覆盆子“或补肾元阳，或益肾阴气，或专滋精血，随其所宜之主，皆能相助为理也。”枸杞子、菟丝子、覆盆子三药均归肝肾经，功擅滋肾填精，阴阳双补，临床配伍使用功效更着。 紫石英性辛温，镇心暖宫，紫河车味甘温，为血肉有情之品，温而不燥，补而不腻，峻补精血，填补冲任。 巴戟天味甘性温，归肝肾经，《本草求真》谓其为“补肾要剂，能治五痨七伤，强阴益精，以其体润故耳。”温肾药多有肾督同补之功，促进生殖。 药理研究证实，菟丝子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉具有类似性激素的作用，可以促卵泡发育，提高雌激素水平。 诸药合用，补血而填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。
　　傅老师结合调周理论，以补肾养血为总治则，遵循月经周期节律性的阴阳消长规律，方药随证加减：经后期胞宫空虚，加白芍、山萸肉、女贞子等养血滋阴之品；排卵期加路路通、皂角刺、丹参、马鞭草等活血之品畅达胞络；经前期加重温补肾阳之力；经期加重活血化瘀之品，用生化汤化裁，因势利导，调畅气血。 以期阴阳转化，气血调和。

　　3 中西合参辨证与辨病结合

　　傅老师治疗不孕症，主张中西合参，借助现代医学检查，要求不孕症初诊患者，女方常规进行血清性激素检查，并嘱其测量基础体温、B 超监测排卵情况，并予妇科检查排除因宫颈、阴道的因素所致者。对于调理数月而不效者，考虑输卵管造影、宫腔镜探查等排除器质性病变，病证合参，从而将辨病与辨证相结合，疗效更着。
　　如同时合并多囊卵巢综合征所致不孕者，此类患者多症见形体肥胖，经水不调，带下量多，胸闷脘胀，倦怠乏力，舌淡苔白腻，脉滑或缓。 傅老师多从肾虚兼痰湿论治，治以化湿调冲，补肾滋阴，加用肉桂、椒目、陈胆星、天竺黄、制半夏、石菖蒲等。
　　对合并子宫内膜异位症、输卵管不通者，症见月经量少不畅，或量多淋漓不断，经色紫黯有血块，痛经，舌黯红或有瘀点，脉沉弦而涩，多从肾虚血瘀论治，治以活血化瘀，调达胞络，在补肾基础上酌加穿山甲、路路通、皂角刺、鹿角片、水蛭等疏理通络。对合并卵巢储备功能低下者，症见月经先期、潮热盗汗、口干咽燥，带下量少，舌红少苔者，多从肝肾不足论治，以养阴精为主，酌加天冬、龟甲、阿胶珠、紫河车等血肉有情之品益肾填精。 临证根据病情的不同在孕前分别辅以健脾化湿、活血化瘀、疏理调冲等方法，将补益肾气的治则贯穿于整个治疗过程中。

　　4 病案举例

　　吕某，女，39 岁，2011 年 10 月 28 日首诊。 继发不孕 1 年。 15 年前大产一胎。 2009 年再婚后人工流产 1 次，2010 年 2 月输卵管峡部妊娠，予子宫动脉栓塞加 B 超下清宫。 2011 年 9 月 26 日行体外受精- 胚胎移植（IVF-ET），取卵 4 枚配 2 枚（3 级），移植 2 枚未成功，无冻胚，末次月经日期（LMP）10 月 12 日。 形体瘦，月经尚规律，量少色淡，腰部酸痛，时有心烦、潮热，舌红苔白，脉沉细而滑。 10 月 14 日测血清性激素：雌二醇（E2）147 pg/mL，黄体生成素（LH）11.8 IU/L，促卵泡刺激素（FSH）28.29 IU/L。 患者 FSH 明显升高，提示卵巢储备功能下降。 此为肾中阴阳两虚，傅老师首治以补肾养血。 药用：熟地黄 15 g，枸杞子12 g，当归 12 g，川芎 9 g，菟丝子 20 g，覆盆子 20 g，紫石英 24 g，紫河车 6 g，葛根 24 g，炒玉竹 15 g，制黄精 15 g，天冬 10 g，麦冬 10 g，肉苁蓉 12 g，太子参 9 g。 7 剂。 水煎服，日 1 剂。 同时服用蛤士蟆每周 10 g，每日饮豆浆、食木瓜。
　　11 月 4 日二诊，前方服后，心烦潮热改善，方药不更，续进 7 剂。
　　11 月 11 日三诊：药后腰酸好转，胃纳尚可，月经将至，乳胀，脉细苔薄，拟养血活血调冲。 药用：当归 15 g，川芎 10 g，赤芍、白芍各 10 g，丹参 9 g，失笑散 10 g，益母草 20 g，桃仁 10 g，怀牛膝 12 g，焦山楂20 g，生甘草 5 g，炮姜 5 g，生黄芪 12 g。 7 剂。
　　11 月 25 日四 诊 ：LMP 11 月 13 日 ，药后 月经量增多，夹小血块，5 天净。 11 月 16 日检查：E222.88 pg/mL，LH 8.09 IU/L，FSH 23.42 IU/L， 激素水平有所改善。 治以滋养肝肾再进。 药用：生地黄、熟地黄各 12 g，枸杞子 12 g，当归 12 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，菟丝子 24 g，覆盆子 24 g，紫石英24 g，紫河车 6 g，葛根 24 g，香附 12 g，炒玉竹 15 g，制黄精 15 g，肉苁蓉 12 g，马鞭草 15 g，太子参 9 g，防风 9 g，生黄芪 12 g，淫羊藿 12 g。 7 剂。
　　12 月 2 日五诊：近日便溏，脘腹时胀感，食后尤甚，腰酸。 拟益肾运脾为治，药用：党参 15 g，太子参9 g，白术 12 g，山药 12 g，茯苓 12 g，当归 12 g，川芎9 g，菟丝子 20 g，覆盆子 20 g，荆芥 9 g，防风 9 g，桑寄生 15 g，狗脊 12 g，川续断 12 g，炒杜仲 15 g。 7 剂。
　　12 月 23 日六诊，停经 41 天，12 月 22 日查血人绒毛膜促性腺激素（HCG） 16493IU/L，E2326 pg/mL，孕酮（P） 84 nmol/L。 后经中药益肾养血安胎治疗，于2012 年 8 月 10 日足月剖宫产一女孩，重 3 500 g。
　　按：经云“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。 患者年近四十，五七以后，肾气渐衰，肾虚胞脉失养，两精不能相结合，故婚后未孕。 加之患者有人工流产史，流产伤肾，损伤胞宫。 肾虚致冲任失养，血海不足，故月经量少色淡。 肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚失养，故腰酸痛。 肾阴亏虚，虚热内生，故心烦潮热。 脉沉细，苔薄白为肾气不足之象。 傅老师治疗上以滋补肝肾、养血填精为大法，通过调整气血阴阳逐渐使天癸恢复。 全方益肾填精，使营血调和，肾精充盛，天癸得以滋养。 傅老师拟紫石英方加味。 玉竹能养阴润燥，黄精入脾肾二经，一补先天之不足，二补后天之亏损。 据药理研究证实葛根有雌激素样作用，能显着提高卵巢储备功能。 根据傅老师临床经验，葛根用量一般需用至 20 g 以上。 蛤士蟆有温肾填精之功，傅老师临证时用之补肾，临床常用剂量为每周 10 g，加少量水炖服。 二诊时，患者月经将至，经期用活血之品，生化汤化裁，药用当归、川芎、失笑散、炮姜、益母草等调畅气血，促月事下，使血海通利，药后经量转多。 四诊时患者诉脘腹不舒，大便溏泄，先天不足，后天亦虚。 脾为后天之本，脾气虚弱，土之湿气乃停，清阳不升，故大便溏烂；脾虚生湿，湿性黏滞，阻滞气机，故脘腹胀满不舒。 唯大补脾胃之气，行健运之责，则升降之机复，出入之用行。 故傅老师在补肾基础上治以健脾益气，理中宫，复生化之源。 治脾宜运、宜升、宜燥，傅老师以参、术、苓、草四君益气健脾，山药益脾固肾，防风理气化湿，脾胃之气得补，则气血日渐充盈。 傅老师遣方用药，层层递进，丝丝入扣，患者药后诸症减，信心增，如此调理 2 个月经周期后，肝肾渐复，气血渐调，经汛正常，冲任脉充，胞胎受荫，自然受孕。