卵巢早衰( Premature Ovarian Failure,POF) 是指在40 岁以前出现闭经或月经稀发,以高促性腺激素( FSH> 40 IU / L) 和低雌激素( E2< 73. 2 pmol / L) 为特征,并可出现一系列围绝经期综合征的症状.近年来 POF的发生率有增加的趋势,对于女性的生殖功能和生存质量有较大的影响,因此,防治 POF 成为学术界的热门话题.
1 卵巢早衰的病因、诊断与治疗
1. 1 卵巢早衰的病因与诊断 卵巢早衰病因尚未明确,Deepti[1 -2]等认为 POF 发生在原发性闭经中占10% ~ 28% ,继发性闭经中占 4% ~ 18% ,可能与基因改变( X 染色体异常) 、家庭遗传、自身免疫、感染、其他多种因素有关; Yingying Qin[3]等通过研究认为 LHX8的改变会导致 POF 的发生; 包蕾[4]更提出特发性 POF存在,此类 POF 的发生无明确病因,包括卵泡的缺失和 ROS.中医对于卵巢早衰的认识,可归结为"闭经""血枯""不孕症"等范畴.《素问·上古天真论》曰: "女子七岁,肾气盛……七七任脉虚,太冲脉衰少,地道不通,故形坏而无子也."指出正常女子至 49 岁左右时月经枯竭至闭经.傅山曰: "年未老经水断……有年未至七七而经水先断者",已注意到女子未到绝经年龄就开始闭经,指出闭经为心肝脾三脏气郁所致,而卵巢早衰发生即类似于此种现象.罗颂平[5]等提出肾气不足、肾精亏耗是 POF 的基本病机,特点是肾虚血虚血瘀,以肾虚为主导,血虚为基础.张玉珍[6]在治疗卵巢早衰时总结病机特点为脾肾虚弱,气郁血瘀,导致肾气天癸耗竭,任冲二脉亏虚,胞宫失养,经水未至引起.谢亚莉[7]临床经验总结认为卵巢早衰的病机为肾虚、气血亏虚、兼有瘀血内阻,病性为本虚标实,虚多实少.
目前,卵巢早衰的诊断标准是: 1) 40 岁以前出现月经稀发、甚或闭经,出现围绝经期综合征; 2) 性激素检查: 卵泡雌激素 > 40 IU/L,雌二醇 < 73. 2 pmol/L( 连续 2 次相隔 1 个月以上测定)[8 -9]; 3) AMH( 抗苗勒管激素) <1. 26 ng/mL[10].
1. 2 卵巢早衰的治疗 卵巢早衰的基本治疗为人工周期疗法,即激素替代疗法 ( Hormone ReplacementTherapy,HRT) ,治疗后部分患者能恢复月经周期,改善症状,但也有部分患者服用后未见好转,甚至出现抵抗 HRT 的现象.Kalantaridou[11]等研究用 HRT 治疗POF,FSH 及 LH 有显着性降低.Fernandes[12]治疗 30岁 POF 患者用 HRT 治疗后成功怀孕生下双胞胎.Delanian[13]等研究,对于 HRT 抵抗的卵巢早衰患者采用己酮可可碱合维生素 E 治疗后成功妊娠.张艳霞[14]治疗 40 例卵巢早衰患者即用口服乙烯雌每天 1次 0. 5 ~1 mg,服用 22 d,在 17 d 时再加用肌注黄体酮10 mg 治疗 3 个疗程后,部分患者雌激素缺乏的症状能够减轻甚至消失,最后 16 例患者恢复月经周期,有 5例患者妊娠.马丽[15]等研究用性激素替代疗法,即口服倍美力及安宫黄体酮治疗 35 例卵巢早衰患者,监测FSH、LH、E2水平,并在月经第 5 d 开始服氯米芬及补佳乐促排,部分患者能恢复月经周期,但停药后有再次出现 POF 的临床表现,仅有 1 例患者怀孕.然而,HRT治疗卵巢早衰并不能逆转已衰退的卵巢功能,长期使用,还可能导致肥胖、静脉栓塞,亦有增加乳腺癌、子宫内膜癌的风险.许多学者提出用中西医结合的方法治疗 POF.刘娜[16]等采用益肾抗衰汤合克龄蒙治疗肾虚型 POF 患者.曹毅君[17]等用左归丸加减配合人工周期疗法治疗 30 例 POF,总有效率达 86. 7%,对照组仅 46. 7%.另外,尚有任青玲[18]用黄体酮及河车大造胶囊治疗 POF,张玉珍[19]教授用中药配合滋肾育胎丸治疗 POF,李颖[20]等采用益肾养元丹能够降低 FSH、LH 水平,提高 E2,除此之外,也有一些学者采用坤泰胶囊[21]、二仙汤[22]等治疗卵巢早衰,都取得了一定疗效.临床经验证明,采用中药或中药合人工周期疗法治疗 POF,总有效率优于单纯的人工周期疗法,在改善症状,降低 FSH、LH,提升 E2,恢复月经周期都有较好效果,但在恢复排卵,改善生殖能力方面,疗效仍不够理想.
2 膏方治疗卵巢早衰的临床应用
2. 1 膏方源流与特点 膏方,又称膏滋,煎膏.是一种将中药饮片反复煎煮,去渣取汁,经蒸发浓缩,加蜂蜜等制成,主要用于滋补养生与调治慢性疾病[23].膏方多由 30 ~40 味,辅以阿胶、鹿角胶、龟甲胶等大队滋补药物熬制膏而成.可用于年老体虚,慢性疾病的长期治疗[24].膏方萌芽于两汉时期,在宋元时期逐渐发展壮大,成熟于明清,膏方药味增加,辅料亦逐渐齐全[25].汤剂是临床应用中药的主要方式,但具有携带不便,且需要长时间煎煮等缺点,而膏方正好弥补汤剂的不足.膏方不仅可以用来整体调理身体,起滋补作用,且可以用来治病,尤其是慢性、虚损性疾病,具有服用和 贮 藏 方 便,药 效 持 久 的 优 势[26 -28].更 有 学者[29 -30]提出膏方可以"治未病"的观点.
2. 2 膏方治疗卵巢早衰的进展 由于妇女其经过"经、带、胎、产"四个阶段,多有气血不足的表现,因而妇科膏方具有其本身的组方特点,须辨证论治,气血双补,阴阳并补,动静与升降结合,顾护胃气等[31 -33].
2. 2. 1 膏方治疗月经不调 运用膏方治疗月经病,如月经过少、月经后期、痛经等月经失调在经过膏方的调理后,很多患者都恢复了正常月经周期,甚至在治疗围绝经期综合征、闭经也取得了很好的效果.张婷婷[34]等提出闭经多因饮食不节,脾虚运化失常所致,膏方治疗上应化痰湿,通经络,兼行气活血化瘀,调理后月经终至.膏方治疗经期乳房胀痛宜疏肝解郁,健脾温肾以消胀.提倡治以养血活血,化瘀通络为法治疗月经过少,膏方拟香砂六君子汤、知柏地黄丸、桃红四物汤加减.赵光恒[35]等用膏方辨证治疗更年期综合征,如肝肾阴虚型,用知柏地黄丸汤剂为主方加味熬制膏方治疗,取得了较好的疗效.同样戴德英[36]拟温脾益肾、养血宁神之膏方治疗绝经综合征患者.孙卓君[37]治疗围绝经期综合征患者,认为其肾气已衰,肝血衰少,治疗应以补肝肾、调阴阳、益冲任为法,用药则阴阳并补,加以黄柏、黄芩、麦冬、玄参等,使症状好转.对于高泌乳素血症治疗,膏方拟八珍汤合四逆散加减,辅以麦芽回乳治疗; 在治疗经间期出血,膏方以八珍汤和生熟地黄、山茱萸、及柴胡、香附等恢复正常月经.亮甫[38]运用八珍汤合归脾汤为主的膏方调理心悸胸闷,月经量多色淡患者.张镜人[39]在使用膏方时重视脾胃功能,在用膏方治疗子宫肌瘤行子宫切除术后患者予以参苓白术散合二至丸加减.徐彩华[40]运用膏方调节妇女月经不调疾病.拟柴胡疏肝散合寿胎丸加味为主方制成的膏方治疗月经过少.月经过多,则膏方拟八珍汤合二至丸方,加上黄芩、仙鹤草等药物.月经后期、闭经多由肾精亏损,无精化血引起,膏方以圣愈汤合五子衍宗汤加减.寒凝气滞血瘀型痛经,膏方用失笑散合玉屏风散加以健脾温阳,止痛通络之品,治疗后痛经消失.罗颂平[41]以补肾温阳、健脾益气为法,膏方拟寿胎丸合四君子汤加减用于堕胎后调理; 予归肾丸加减治疗月经过少合并甲亢患者,对于经期延长甚则崩漏患者选用二至丸加上收敛止涩之品治其标,四物汤加减治其本,终始月经定期而至.
2. 2. 2 膏方治疗卵巢早衰 对于较难治疗的疑难病- 卵巢早衰,根据 POF 临床上多表现为闭经,出现围绝经期症状,有学者尝试用膏方治疗卵巢早衰.何嘉琳[42 -43]提出妇科膏方治法为: 1) 以肝肾为纲与兼顾脾胃; 认为女性"经孕产乳"正常生理功能需要肾精肝血的滋养,如 POF、月经失调、功血等,多表现为肝肾精血两亏,膏方中用补肝肾,养血益精之品,辅以健脾开胃之物.2) 宜疏补并施以调治冲任; 对冲任阻滞引起痛经、月经后期、闭经、崩漏、不孕症等可用疏法,选用逍遥散、苍附导痰丸等合用.冲任虚损所致闭经、POF、不孕症用四物汤、归脾汤等治疗.3) 宜燮理阴阳和以衡为期; 膏方调组方宜肾阴肾阳并补,如左归丸与右归丸等合用,以求阴阳平衡.列举了肝肾不足,精血两虚的 POF 患者,用人工周期及中药汤剂治疗后经血较前改善,但 FSH 仍偏高,故用膏方调理,方拟五子衍宗丸、四物汤等加减,恢复卵巢功能.李祥云[31]用定经汤合逍遥散、固阴煎治疗肝郁肾虚型闭经.张玉珍[44]用膏方调治 POF,采用加减归肾丸,佐以温通活血之品治疗.罗颂平认为在治疗 POF 时,应以补肾填精、活血通络为治法,以归肾丸加减治疗,并配合膏方的调理,使得月经周期恢复正常,围绝经期症状明显好转,血清 FSH 水平也基本降至正常,甚至怀孕,治疗效果极其显着.
3 小结
膏方治疗卵巢早衰,可发挥膏方之"大方"优势,更好地兼顾阴阳气血,滋补之力更优,作用更全面,更有利于恢复 POF 患者的月经周期,具有比汤剂治疗更好的疗效.对于需要长时间服药的 POF 患者,膏方亦更容易被接受.
卵巢早衰属于妇科疑难病,中西医治疗 POF 比单纯人工周期疗法更有优势,有利于 POF 患者恢复月经周期、改善症状.近年来,以膏方治疗月经病,因其滋补作用更好,且服用方便,受到了患者的青睐,在治疗卵巢早衰方面也有其特色.
然而,目前有关膏方治疗卵巢早衰的文献尚少,作用机制的研究亦不足.有待进行深入探索,根据病因病机,探究其证候与治法,为 POF 患者制作最合适其病情需要的膏方.同时还应收集更多用膏方治疗 POF临床经验,观察其临床疗效.也可通过实验研究,研究膏方治疗卵巢早衰的作用机制及药理作用、作用部位及途径等,提高膏方治疗 POF 的疗效,以在临床得到更广泛应用.
参考文献
[1]Goswami D,Conway G S. Premature ovarian failure[J]. Human reproduc-tion update,2005,11( 4) : 391 - 410.
[2]张素芝. 卵巢功能早衰[J]. 实用乡村医生杂志,2003,10( 5) : 12 -13.
[3]Qin Y,Zhao H,Kovanci E,et al. Analysis of LHX8 mutation in prematureovarian failure[J]. Fertility and sterility,2008,89( 4) : 1012 - 1014.
[4]包蕾,张绍芬,张月萍. 卵巢功能早衰的研究进展[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30( 6) : 479 -483.
[5]朱玲,罗颂平. 卵巢早衰的病因病机及其证治[J]. 中医药学刊,2003,21( 1) : 143 - 144.
[6]史云,蔡平平,邓高丕. 张玉珍教授治疗卵巢早衰经验介绍[J]. 新中医,2006,38( 8) : 15 -16.
[7]谢威. 谢亚莉教授治疗卵巢早衰的临床经验总结[D]. 辽宁中医药大学,2009.
[8]曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 2 版. 北京: 人民卫生出版社,2005: 502- 503.
[9]徐苓,宋亦军. 卵巢早衰的临床表现和诊断标准[J]. 实用妇产科杂志,2003,19( 4) : 195 -196.
[10]Gnoth C,Schuring A N,Friol K,et al. Relevance of anti - Mullerianhormone measurement in a routine IVF program[J]. Human reproduc-tion,2008,23( 6) : 1359 - 1365.
[11]Kalantaridou S N,Naka K K,Papanikolaou E,et al. Impaired endotheli-al function in young women with premature ovarian failure: normalizationwith hormone therapy[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabo-lism,2004,89( 8) : 3907 - 3913.
[12]Fernandes A M,Arruda Mde S,Bedone A J. Twin gestation two years af-ter the diagnosis of premature ovarian failure in a woman on hormone re-placement therapy. A case report[J]. J Reprod Med,2002,47 ( 6) : 504- 506.
[13]Delanian S,Others. Successful pregnancies after combined pentoxifylline- tocopherol treatment in women with premature ovarian failure who areresistant to hormone replacement therapy[J]. Fertility and sterility,2003,79( 2) : 439 - 441.
[14]张艳霞. 卵巢功能早衰 40 例临床分析[J]. 宁夏医学杂志,2000,22( 5) : 302.
[15]马丽,王林平,郑艳梅. 性激素替代疗法在治疗卵巢早衰中的应用[J]. 潍坊医学院学报,2004,26( 2) : 111 -113.
[16]刘娜,王永宏,熊利. 益肾抗衰汤配合克龄蒙治疗肾虚型卵巢早衰的临床观察[J]. 湖南中医药大学学报,2009,29( 3) : 49 -51.
[17]曹毅君,谭洁,戴洁. 中西医结合治疗卵巢功能早衰疗效分析[J].中华全科医学,2010,8( 11) : 1411 -1412.
[18]任青玲,张昱,殷燕云. 河车大造胶囊治疗卵巢早衰闭经 35 例临床观察[J]. 药学与临床研究,2008,16( 4) : 297 -299.
[19]陈丽霞,杨柳明,黄晓利. 滋肾育胎丸治疗畸胎瘤术后原发不孕 IVF失败卵巢早衰 1 例[J]. 中国医疗前沿,2012,7( 6) : 475 -476.
[20]李颖,朱明辉,马仲丽. 益肾养元丹治疗卵巢早衰 90 例临床观察[J]. 中国现代药物应用,2008,2( 7) : 31 -32.
[21]何长聪. 坤泰胶囊治疗卵巢早衰的临床观察[J]. 中外健康文摘,2009,8( 17) : 224 - 225.
[22]瞿湘梅. 二仙汤加减治疗卵巢早衰的临床观察[D]. 长春: 长春中医药大学,2011.
[23]华浩明. 膏方历史源流及现代进展概要[J]. 江苏中医药,2006,27( 11) : 1 -2.
[24]朱凌云,胡国华. 冬令调补择膏 - 上海市中医医院名家膏方精粹[M]. 北京: 中国中医药出版社,2008: 47 -50.
[25]杨晨雪,胡国华. 妇科膏方发展简史[J]. 江苏中医药,2012( 6) : 65- 66.
[26]陈家英. 中医膏方治病百问[M]. 上海: 上海中医药大学出版社,2005: 237 - 242.
[27]程志清. 膏方的临床应用[J]. 浙江中西医结合杂志,2010,20( 2) :67 - 69.
[28]杨晨雪. 浅谈妇科膏方的制用[J]. 河南中医,2012,32( 8) : 1018 -1019.
[29]毛水泉. 浅淡膏方"治未病"的临床体会[J]. 中华中医药杂志,2010,25( 1) : 70 - 71.
[30]王珺,张婉,陈浩林,等. 探讨传统膏方在"治未病"中的临床体现[J]. 时珍国医国药,2009,20( 12) : 3100 -3101.
[31]李祥云. 妇科膏方应用指南[M]. 上海: 上海中医药大学出版社,2005: 56 - 58.
[32]李祥云. 论妇科膏方与临床应用[J]. 上海中医药杂志,2005,10( 10) : 7 -8.
[33]薛辉,陈正. 王庆其教授膏方调治经验[J]. 浙江中医杂志,2006,41( 6) : 311 -313.
[34]张婷婷,谭丽,赵莉,等. 冬令膏方诊治月经病病例探析[C]. 第十一次全国中医妇科学术大会,中国河南郑州,2011: 251 -253.
[35]赵光恒,张芳. 膏方辨证治疗更年期综合征[J]. 长春中医药大学学报,2011,18( 2) : 266 -267.
[36]冯静华,王燕,戴德英. 戴德英运用膏方治疗绝经综合征验案 1 则[J]. 上海中医药杂志,2011,45( 11) : 35 -36.
[37]李盛楠,徐莲薇,牟艳艳. 孙卓君教授调补肝肾治疗妇科月经病膏方举隅[C]. 排卵障碍性相关疾病的中医药防治---第十次全国中医妇科学术大会,中国黑龙江哈尔滨,2010: 56 -58.
[38]李璟,赵海音,李虹虹,等. 秦亮甫膏方施用经验[J]. 中医杂志,2008,49( 6) : 493 - 494.
[39]朱凌云,秦嫣. 中州之土,生化之源---张镜人教授重视脾胃思想在膏方中的体现[J]. 上海中医药杂志,2006,40( 11) : 10 -11.
[40]徐彩华. 膏方在月经不调中的应用初探[J]. 中医药临床杂志,2007,19( 5) : 526 - 527.
[41]黄长盛,郜洁,管雁丞,等. 罗颂平妇科膏方验案举隅[J]. 江西中医药,2012,43( 3) : 17 -19.
[42]马景,何嘉琳. 何嘉琳妇科膏方治法经验[J]. 浙江中医杂志,2012,47( 3) : 180 - 181.
[43]何嘉琳. 膏方在妇科临床的应用举隅[C]. 中国首届中医膏方高峰论坛暨第四届金陵名医高层论坛,中国江苏南京,2009: 28 -29.
[44]王占利,李坤寅,桑霞,等. 张玉珍运用膏方调治卵巢早衰经验[J].辽宁中医杂志,2011,38( 12) : 2341 -2342.
