梁贻俊，中日友好医院主任医师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医 60 余年，擅长中医内科、妇科疾病的治疗，着有《梁贻俊临床经验辑要》、《辨证施治纲要》等多部着作。羊水异常包括羊水过多和羊水过少，严重者与胎儿畸形、围产期死亡密切相关，而中医妇科学对羊水异常缺乏专门论述。笔者有幸随师学习，兹将其应用中医药防治羊水异常经验总结如下。
1 羊水过多
妊娠的任何时期内羊水量超过 2 000 mL 者为羊水过多，中医称为“胎中蓄水”或“胎水肿满”。梁老师认为，羊水增多的主要病机为母体脾肾两虚不能气化行水，机体气化失调，水湿停聚。《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道……”，《素问·水热穴论》指出“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，可见机体的水液代谢是由肺、脾、肾特别是经脾、肾二脏气化完成的。脾、肾二脏气化正常，水液代谢有序，所谓“水精四布五经并行”，反之脾不能散精，肾关不利，津液输布失常致水蓄积于胞宫则为胎水( 羊水) 过多。两者病变之本在于虚，如脾虚不能制水，水湿停滞，终损其阳，进一步导致肾阳不足，而肾阳亏耗，无以温养脾土，则水湿泛滥无度，而胎水日益增多可引起横隔上抬而致喘满之变。故梁老师治疗以补肾、健脾、安胎为准则。选药多用黄芪、党参、菟丝子、山药、山茱萸合利水消肿之五皮饮达到标本兼治的目的。
孙某，女，30 岁。2010 － 05 － 11 初诊。妊娠 6 个月，妊娠 5 个月时腹围增长迅速。刻诊: 腹胀大，夜不能平卧，尿少，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。腹围: 平卧90 cm。西医诊断: 羊水过多。中医诊断: 胎水过多。证属脾肾两虚，湿阻胞中。治宜健脾益肾利湿。药物组成: 陈皮 15 g，大腹皮15 g，茯苓皮 30 g，冬瓜皮 30 g，生姜皮 1 g，炒白术 40 g，菟丝子 20 g，山药 15 g，黄芩 6 g，菟丝子 20 g，党参 15 g。日1 剂，水煎 2 次取汁 300 mL，分早、晚 2 次服。服 10 剂。
2010 － 05 － 21 二诊，患者腹胀减轻，夜能平卧，饮食增加，尿量增加。腹围: 平卧88 cm。初诊方加车前子15 g、续断10 g，服 14 剂。2010 － 06 － 04 三诊，患者近日午后腿水肿明显，身疲乏力。治宜益肾健脾养血。药物组成: 杜仲10 g，菟丝子 20 g，桑寄生 15 g，党参 15 g，黄芪 20 g，当归6 g，炒白术 20 g，何首乌 15 g，陈皮 15 g，山药 30 g，茯苓皮20 g。2 d 服药 1 剂，服 15 剂后临床症状基本缓解，停药随访，足月分娩一正常男婴。
按: 本例属脾肾两虚。因胎水生长迅速，故方用五皮饮加黄芪、党参、菟丝子、续断、杜仲等补脾气益肝肾之品。
五皮饮利湿消肿，理气健脾，合参芪补中气，菟丝子、续断、杜仲温阳益肾以助气化，服之已效，尚见足肿明显，遂加补气、益肾、安胎之药巩固治疗。此例羊水过多，急则健脾利水为主，辅以益肾安胎。病情稳定后补肾安胎养血，促婴儿生长发育，阶段论治，急缓有别，疗效满意。
2 羊水过少
羊水过少指妊娠 28 周后羊水量少于 300 mL 者，发生率 0． 4% ～4． 0%，严重影响围产儿的预后，可使围产儿死亡率明显增加。中医无“羊水过少”的病名，梁老师指出，素体禀赋不足，孕后调养失宜致精血亏虚，阴液亏少，胎水乏源是主要原因。羊水过少导致胎儿脏腑发育不良、死胎，中医可按“胎萎不长”防治。陈自明在《妇人大全良方》中指出“夫妊娠不长者，因有宿疾或因失调，以致脏腑衰损，气血虚弱而胎不长也”。可见气血虚弱、脾肾不足是主要原因。《灵枢·决气》指出“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。男育女孕、孕后胚胎发育、胎儿成形等均与男女肾精强弱有关。肾气强，精血充，则胎壮而安，反之气血亏少失于荣养，或因阳虚失于温煦，或因脾肾耗伤，气血化源不足致胞胎失养，则胎停育、流产、畸胎、死胎均可发生。
梁老师认为，人始生先成精，“精”是构成人体的基本物质。对于有羊水少、胎儿脏腑发育不良病史者，说明初始之精孱弱，孕前治宜健脾益气，补肾填精，充养母体，为以后孕育胎儿打好物质基础。孕后阴血下聚以养胎元，由于阴血不足，津液不充，胎之阴精亦少而致羊水减少。羊水很大部分成因为胎儿尿液形成，使胎儿尿液增多为一条预防羊水减少的途径。增多方法一为治下调肾，滋补肾阴; 二为治上调肺，补益肺气，开水之上源。总治则为益气，补肾，养血。梁老师常用: 红参( 另煎) 10 g、灸黄芪30 g、山药 30 g、续断 20 g、杜仲 15 g、菟丝子 30 g、枸杞子20 g、阿胶( 烊化) 15 g、紫河车 10 g。其中红参、黄芪、山药补中焦虚弱之气，续断、杜仲、菟丝子、枸杞子补益肝肾，阿胶、紫河车以血肉有情之品养血填精。因为羊水减少发生在孕 28 周后，故提前 1 个月在孕 23 周起前方加滋补肾阴的生地黄 30 g、玄参 20 g、墨旱莲10 g 补母体以强胎儿，使胎儿尿量增加，防止羊水减少。
2． 1 李某，女，30 岁。2000 － 11 － 02 初诊。妊娠 6 个月，曾于妊娠 1、3、5 个月时阴道出血，经保胎而血止。刻诊:
腹部增大不明显，食少神疲，工作较累，每当腹内胎动则小腹有痛感。舌淡，苔薄白。西医诊断: 羊水过少。中医诊断: 胎水过少。证属气血亏虚，脾胃不和。治宜补气养血，益肾开胃。药物组成: 人参( 另煎) 8 g，炙黄芪 10 g，当归6 g，白芍药 10 g，何首乌 10 g，菟丝子 20 g，枸杞子 20 g，生地黄 10 g，木香 3 g，砂仁 3 g，炒鸡内金 10 g，焦山楂 15 g，薄荷 3 g。日1 剂，水煎2 次取汁300 mL，分早、晚2 次服。
服药 7 剂后，饮食大增，身疲好转，胎动时仍感腹痛。共服药 20 剂，B 超羊水量正常，胎儿正常。随访足月分娩一健康女婴，体质量 3． 8 kg。
按: 本例妊娠后食纳甚少，工作忙累，体弱气血不足，胎元不固，以致在不同月份曾有 3 次出血。气血不足无以聚血养胎以致胎儿小、羊水少，用人参、炙黄芪、当归、白芍药补气养血; 生地黄滋阴清热，凉血补血; 木香行气止痛;薄荷疏肝解郁; 何首乌、菟丝子、枸杞子、砂仁、炒鸡内金、焦山楂益肾开胃，培补气血与先后天之本，食纳大增，孕妇与胎儿均得水谷之精气充养，母亲体力强，精神好，胎血充盈，羊水增多，胎儿得以迅速成长。
2． 2 周某，女，33 岁。2011 － 03 － 15 初诊。孕 3 产 0，死胎 3 次，现求子。患者于 2004、2005、2008 年 3 次妊娠，前2 次均在孕 7、8 个月时胎儿畸形、羊水少而终止妊娠。
2008 － 08 第 3 个胎儿长至 7 个月时，B 超检查“羊水过少，胎盘大面积钙化，子宫内膜重度糜烂”，剖宫产一女，体质量 2 kg，因肺发育不良出生后死亡。既往桥本甲状腺炎、妊娠高血压病史。刻诊: 月经周期 28 ～30 d，经量少，带经2 d，色红，白带不多，无异味。乏力思睡，纳可，二便调。
舌胖苔稍厚，脉细弦。西医反复检查未能明确畸胎原因。
中医诊断: 胎萎不长。证属气血两亏，肝肾不足。治宜补气，养血，益肾。方用四物汤合六味地黄丸加减。患者坚持中药治疗近 1 年。2012 －01 －05 末次月经，2012 －02 －05 月经未至，孕检阳性。2012 － 02 － 28 就诊，刻诊: 恶心、易饥，舌淡，舌体胖，脉沉细滑。结合既往胎盘钙化、死胎病史，予保胎治疗。益气养血补肾药物组成: 红参( 另煎)10 g，炙黄芪 30 g，山药 30 g，续断 20 g，杜仲 15 g，菟丝子30 g，枸杞子 20 g，阿胶( 烊化) 15 g，紫河车 10 g。日 1 剂，水煎 2 次取汁 300 mL，分早、晚 2 次服。服 3 个月。2012－ 07 － 02 孕 26 周，因既往胎盘钙化、子宫内膜糜烂史，从本周起酌加活血益气药物以改善胎盘血液循环，药物组成: 红参( 另煎) 17 g，炙黄芪 40 g，当归 10 g，白芍药 10 g，熟地黄 25 g，生地黄 15 g，山药 30 g，山茱萸 10 g，巴戟天10 g，续断 10 g，杜仲 10 g，菟丝子 20 g，枸杞子 40 g，桑寄生 20 g，女贞子 15 g，墨旱莲 20 g，丹参 15 g，紫河车 10 g。
患者坚持服中药，孕 28 周至孕 35 周每 2 周查 B 超: 单活胎，羊水均在正常范围，胎动正常，胎心正常。2012 － 09，患者剖宫产一女，母女健康平安。
按: 本例因羊水少，致 3 次畸胎、死胎，再孕后求助中医。考虑患者既往多种慢性病史，气血亏虚不能荣养胞宫，先从整体调养母体入手。中医证系胎元不足以致胎儿脏腑失养。先治以补肾养血，荣养母体，恢复其气血、脾肾、胞宫、冲任功能，为以后孕育胎儿打好物质基础。孕后根据胎儿羊水来源与肺肾关系( 肺为水之上源，肾为水气化之根本) 补其两脏，方中重用人参、炙黄芪大补元气，增加水之上源，补肺气以助水之气化，四物汤去川芎以养血安胎，以巴戟天、菟丝子、续断补肾阳以助膀胱气化，紫河车、枸杞子、山茱萸、二至丸补充胎儿肾精，以生地黄、玄参增母体之液，加丹参以活血防胎盘老化，避免胎儿水代谢失常致羊水减少无以养胎，坚持服药终分娩一健康女婴。
此疗法为妇产科治疗羊水减少致畸胎、死胎提供了一条新的治疗思路。
参考文献
［1］ 史常旭，辛晓燕． 现代妇产科治疗学［M］． 3 版． 北京: 人民军医出版社，2010: 710．
［2］ 张玉珍． 中医妇科学［M］． 北京: 中国中医药出版社，2010:225．
