三、H 医院医闹状况及应对分析
(一) H 医院组织概况
H 医院位于河南省郑州市中心城区,创建于 1952 年,具有六十余年发展历史,是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的三级综合性医院,是政府差额拨款的公立性医院,上级卫生行政主管部门为河南省卫生厅。医院实行院长负责制,学科设置齐全,设有 34 个临床科室、28 个病区、26 个医技科室,现有职工 1600 余人,开放床位 1200 张,消化内科、妇产科、心胸外科、泌尿外科是河南省重点学科及特色专科,在郑州及河南省周边区域具有一定知名度,吸引众多外地区患者前来就医。
医院为高校附属医院,是河南省最早的博士生培养点和博士后流动站之一,设有博士后流动站 1 个,博士点 4 个,医院所有临床专业均为硕士培养点,拥有博士生、硕士生导师 100 余名,承担学校本科生、硕士生、博士生教学培养任务,接收下级医院医务人员进修。2013 年医院共招收博士研究生 28 人,硕士研究生 149 人。医院科研氛围浓厚,2013 年实现科研立项 70 余项,获得科研成果奖 10 项,发表省级以上论文 396 篇,其中 SCI 收录 25 篇。
近年来,医院科研教学、学科建设、医疗技术、经济指标等均取得较好成效。2010 年至 2013 年期间,医院总诊疗人次为 2082207 人次,平均年增长率为12.25%;出院人次共 114409 人次,平均年增长率达 16.40%;住院患者手术人次共 44565 人次,平均年增长率 29.51%。2013 年医院门急诊量达 60 余万人次,出入院达 6.8 万人次,平均住院日 10.97 天,业务收入较 2012 年增长 21.9%。医院严格落实《河南省三级综合医院评审标准实施细则》的各项要求,建立健全医院各项管理制度,持续改进医院行政管理、医疗质量管理、医疗服务流程等各项工作,医院各项质量管理监测指标均处全省省级医院前列。医院积极开展新业务、新技术,重点提高急危重症和疑难疾病的诊疗处置能力和水平,2013年医院成功通过人工髋、膝关节置换、神经血管介入、外周血管介入和综合介入诊疗等技术的准入验收,ICU 体外膜肺氧合技术省内领先。医院现有国家级全科医师临床培养基地、国家四级呼吸内镜诊疗技术、原卫生部四级妇科腔镜、中国残疾人康复人才培养河南基地、中国初级创伤救治基地、河南省心电学诊疗中心等多个培训基地。
论文选取 H 医院作为代表性个案,并对 H 医院医闹事件及应对方法进行深入分析,出于以下考量:1)郑州是河南省省会城市,是全省经济和文化发展中心,具有各级综合性、专科医院 120 余家,医疗资源较省内其它城市丰富,医患纠纷案例较其它地区多,形式较其它地区多样,具有一定代表性。2)H 医院是省级公立医院,也是高校附属医院,其组织架构、管理模式、科室设置、岗位设置都具有三级公立医院的普遍特点;H 医院规模、总诊疗人次与同级医院相比处中等水平,其医闹事件能够反映三级公立医院医闹事件的一般规律。3)笔者现从事工作与医患纠纷接待处理工作相关,能够获取 H 医院医闹资料,对医院医闹应对方法有一定了解。
(二) H 医院医闹应对措施和解决途径
1. H 医院医闹应对措施
为及时处理患者投诉,合理解决医患纠纷,H 医院于 2009 年 9 月成立医患沟通办公室,其职责为:负责医院投诉接待工作,全程协调和参与医患纠纷的处理;认真做好患者投诉问题的记录、反馈工作;对患者或家属的投诉,组织被投诉科室主任、护士长及当事人讨论,研究初步解决方案;协调、参与医患纠纷事故鉴定和司法诉讼案件;定期汇总、分析投诉信息,提出加强与改进工作的意见;组织全院医务人员定期进行医疗安全教育、法律知识培训工作。医患沟通办公室为医务科下级科室,任命有专职科室负责人,下设 2 名专职工作人员。
医闹事件发生时,当事科室立即上报医患沟通办,医患沟通办抵达现场并向医务科主任、业务副院长汇报现场情况,由医院指派相关职能科室介入处理,如保卫科、宣传科等。当现场发生肢体冲突、医院财物遭到破坏、医疗秩序受到严重扰乱时,及时报警,寻求警方保护。
2010 年以来,医院陆续制定并实施了系列投诉相关管理制度,加大医患纠纷、医闹事件及时、妥善解决的力度。
(1) 预防阶段
1)制定医疗质量、医疗安全相关的各项规章制度及医疗、护理操作规范,纳入科室日常业务学习范畴,定期进行培训、考核。常规开展三级医疗、护理质量控制工作,完善各种诊疗、操作知情同意书并落实患者知情同意及授权委托的相关制度。
2)实行安全(不良)事件无责上报及奖惩制度。安全(不良)事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医患纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。为及时获得事件信息,及时获得医疗安全警示并采取改进措施,增强识别、预防和处理不良事件的能力,医院对主动报告安全(不良)事件信息的人员进行奖励并对隐瞒不报致产生不良影响的科室和当事人进行通报批评、扣发奖金、取消评先、晋升资格等处罚。2013 年 4 月,医院建立不良事件报告电子系统,医务人员可直接网报信息。
3)公示医院投诉受理途径和处理时限。医院门诊、住院部各病区显着位置均公示有医院投诉受理的电话、省卫生厅举报电话以及医院投诉处理流程及时限,要求情况较复杂、需调查核实的投诉,5 个工作日内向投诉人反馈初步处理意见,情况复杂、涉及多个科室、影响较大的投诉,10 个工作日内反馈。
4)每年进行两次医疗安全和法律培训。为切实维护患者、职工、医院的合法权益,提高医务人员安全和法律意识,医院先后邀请省内外学者、专家开展医疗安全、《侵权责任法》、病历书写与风险防范、突发事件应对处理等专题讲座。
(2) 反应阶段
1)医院投诉接待实行“首诉负责制”,即:各职能科室接待并受理职权范围内的投诉;投诉人向有关部门、科室投诉的,接待部门、科室工作人员应当热情接待,对于能够当场协调处理的尽量当场解决,对于无法当场协调处理的,连同投诉登记记录一起上交医院处理,其中有关医疗质量的上交医患沟通办公室处理。
2)设有专门的投诉接待室,相关配置完善,配有录音、录像等设施。
3)实行新闻发言人制度。医院新闻发言人由院长助理担任,代表医院向新闻媒体、社会公众发布医院重大突发事件、重大决策、重要活动及社会关注热点问题,并回答记者提问。
4)聘请医院法律顾问。医院自 2012 年起聘任某律师事务所担任医院法律顾问,为医院医患纠纷、医闹事件的处理提供法律咨询,参与案件的诉讼、调解和仲裁活动。
(3) 恢复阶段
实行医疗安全(不良)事件讲评制度,组织医疗安全专家库专家对医院发生的医疗安全(不良)事件进行分析讲评,找出问题发生的原因,提出有效解决方案,努力进行整改。通过在医院周会会议上进行案例讲评,对全院人员进行安全警示,强化医护人员的依法执业意识和安全防范意识。
2. H 医院医闹解决途径
H 医院医闹的解决途径主要是医患双方协商、第三方调解、司法诉讼,这也是当前国内各医院医患纠纷、医闹的主要解决途径。
(1) 医患双方协商
当患者或家属认为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中存在过错,对其权益造成损害时,直接反应通常是向医院反映,找医院要说法。医方和患方之间在平等自愿、互相理解、互相让步的原则下就患方提出的诉求通过谈判达成一致,从而解决医疗纠纷的方式,就是医患双方协商,通常也被患方和媒体称为“私了”。患方可以在医患纠纷刚发生的时候直接与医院协商解决,也可以通过诉讼或行政部门调解后再与医院协商。在协商协议未执行前,患方可以推翻协议,向法院提起诉讼,一旦法院受理进入诉讼程序,则协商协议自动失效。
(2) 第三方调解
第三方调解是在第三方的居中调解劝说下,医患双方达成一致,从而解决医患纠纷的方式。这里的第三方可以是卫生行政部门、政府部门、法院、医疗(患)纠纷人民调解委员会(简称医调委)。
1)卫生行政部门调解,如果不涉及医疗损害赔偿,卫生行政部门将情况通报当事医疗机构并要求其向投诉人反馈处理结果;如果涉及医疗损害赔偿且投诉人明确要求行政处理时,投诉人提交书面的行政处理申请书,卫生行政部门受理后,医政处到当事医疗机构进行调查并组织双方进行协商,当双方争议较大时,引导双方进行医疗事故鉴定或由患方提起诉讼。
2)医疗(患)纠纷人民调解委员会调解,是医患双方在当地医调委的居中调解下解决医患纠纷的方式,其调解协议经法院确认后具有强制执行力。近年来,在国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)的大力推动下,各地区均积极探索建立医疗(患)纠纷人民调解制度。医调委调解不收取患方调解费用,经费由当地财政部门划拨,调解人员由医疗、法律等专业人员构成,为医患双方提供医疗纠纷调解、专业技术咨询等服务。
(3) 司法诉讼
医患纠纷诉讼属于民事诉讼范畴,它是在国家审判权利机构介入下,对医患纠纷通过司法程序解决的方式。医患纠纷诉讼具有程序和形式上的公开公平、判决结果的权威性及强制执行力,是医患纠纷的最终解决方式,医患双方通常委托律师参与。
(三) H 医院医闹状况
1. H 医院医闹数据分析
本文选取 H 医院 2010 年至 2013 年期间医患沟通办公室建立档案的医闹案例进行分析研究。
2010 年 1 月—2013 年 12 月期间,H 医院共发生医患纠纷 711 例,其中 2010年发生医患纠纷 133 例, 2011 年 175 例,2012 年 182 例,2013 年 221 例。2011年医患纠纷环比增长率为 31.58%,2012 年为 4.00%,2013 年 21.43%,虽然 H医院医患纠纷每年增长速度不同,但总数逐年增多,总体呈上升趋势,并随医院业务量的提升而增加。纠纷涉及临床科室、非临床科室,非临床科室主要涉及超声科、病理科、检验科、核医学科、放射科、抽血处、药剂科、收费处、保卫科等。临床科室中,手术科室医患纠纷发生最多的科室前三位依次是妇产科、心血管外科、普外科(含肛肠、周围血管专业),非手术科室医患纠纷发生最多的科室前三位依次是心血管内科、儿科、消化内科。
H 医院 711 例医患纠纷中,有医闹行为的 66 例,占医患纠纷总例数的 9.28%。
通过对医闹的相关数据进行分析,得出以下结论:
1)医闹案例逐年上升。2010 年—2013 年 H 医院共发生医闹 66 例,其中 2010年 7 例,2011 年 14 例,2012 年 16 例,2013 年 29 例,占当年医患纠纷总例数的比例分别为 5.26%、8.00%、8.79%、13.12%。医闹案例数量逐年增多,占医患纠纷的比例也逐年上升,这一趋势表明医闹是受社会经济发展、社会价值观、法制意识、社会文化等多种因素的影响,是多种社会因素相互作用的产物。
2)医疗意外、并发症及后遗症、医疗损害、治疗效果不满意是医闹的主要原因。H 医院 2010 年—2013 年发生的医闹中,医方存在过错并对患者造成不同程度医疗损害的有 27 例,占医闹总例数的 40.91%;治疗过程中患者发生医疗意外或出现事先告知的疾病并发症的 14 例,占 21.21%;患方认为治疗效果不满意、未达到自己预期效果的 11 例,占 16.67%;医患沟通不充分导致医患双方存在误解的 9 例,占 13.64%;患方认为收费不合理、多收费或因患方拖欠医疗费用延误治疗的 3 例,占 4.55%;患方认为医务人员服务质量差或服务态度差的 2 例,占 3.03%(见表 4—1)。由此可见,当出现医疗意外、并发症、后遗症等,或医务人员存在过错并对患者造成医疗损害时,特别是出现患者死亡时,患方不认可医疗机构及医务人员的解释,倾向采取“闹”的方式来维护自身权益。
3)医闹案例中,患者职业为个体经营者、公务员及事业单位人员(含离退休)的比例较高。2010 年—2013 年 H 医院发生的 66 例医闹案例中,患者职业为个体经营者有 31 例,占医闹总数的 46.97%,在所有职业分类中比例最高;其次是公务员、事业单位人员(含离退休),18 例,占 27.27%;无业人员、农民、工人(含退休)相对较低,分别是 7 例、5 例、5 例,共占医闹总数的 25.76%。
个体经营者一般经济意识较强,更倾向于把医院看做是敞开门做生意的场所,认为“患者就是上帝”,而且多是自费看病,如果花了钱却没有达到他们预期的效果或者认为费用超出预期,更易采取不理性行为来维权。医闹患方是公务员、事业单位(含离退休)职业的比例相对较高,这与 H 医院承担厅级干部、离退休干部医疗、保健任务,且 H 医院所在地公交线路多、附近政府机关及事业单位较多的背景因素有一定关系。另一方面,公务员、事业单位(含离退休)人员文化水平相对较高、具有稳定收入和较好的社会保障待遇,健康意识相对较高,而对医院的医疗服务要求和期望也较高,包括出院后的生活自理能力、手术刀口疤痕等;同时,他们拥有较多的社会资源和人际关系网络,关注媒体和社会舆论,当患者或子女对医院医疗质量及服务等不满意时,一般不愿按医院规定逐级上报,也不愿走诉讼途径,而是直接找媒体、找关系对医院施加压力,或围堵院领导等。
4)患者户籍住址为本地市的较外地市发生医闹多。66 例医闹中,患者户籍住址为本地市的有 41 例,占医闹总例数的 62.12%,而住址为外地市的有 25 例,占 37.88%,本地市患者较外地市发生医闹多。本地患者较外地市患者在本地区有较多亲戚朋友和人脉关系,当矛盾激化时,更易纠集人员采取过激手段。
5)有医闹行为的医患纠纷主要通过医患双方协商来解决。2010 年—2013年期间 H 医院发生的医闹其中有 63 例通过医患双方协商解决,另有 2 例通过第三方调解最终医患双方协商达成一致,1 例因患者家属放弃“闹”而不了了之,没有通过诉讼途径解决的医闹案例。从表 4—2 中数据可以看出,不论患方是否采取医闹行为,医患双方协商解决都是医患纠纷解决的主要途径。
6)通过医闹最终获得经济赔偿的医患纠纷比例明显高于无医闹行为的医患纠纷。2010 年—2013 年,H 医院有医闹行为的医患纠纷共 66 例,其中仅 1 例患方未获得经济赔偿,其余 65 例医方均给予金额不等的经济赔偿;而无医闹行为的医患纠纷共 645 例,其中 627 例未获得经济赔偿,只有 18 例获得赔偿(见表4—3)。应用 SPSS18.0 数据包对有无医闹行为的赔偿比例进行 t 检验,得出Sig.<0.05(见表 4—4),说明有无医闹行为的赔偿比例有显着差异,可以认为医闹行为直接影响最终是否能否获得经济赔偿。除 2011 年外,2010—2013 年每年医患纠纷赔偿金额最高的案例,患方均采取不同形式的医闹行为。
2. 医闹的性质和特征
通过对 H 医院 66 例医闹事件的分析,可以归纳总结出医闹的性质和特征主要有:
1)医闹的起因是医患纠纷。医患纠纷、医患矛盾是普遍存在于各个国家、各个医疗机构的,并非我国所特殊存在的,这是由医学本身的特性所决定的。
医闹一般起源于医疗事故、医疗差错、医疗意外等,当疾病的治疗过程、转归、费用等与患方的就医期望值产生较大落差时,患方没有采取正常、合法途径向医疗机构表达诉求,或者医疗机构对其诉求回应不及时或患方不满意时,患者使用过激、不合理、多数伴有暴力行为的手段,侵害了医疗机构、医务人员的合法权利。
2)医闹多数是群体参与行为。多数情况下,患方为了扩大影响、给医疗机构造成更大压力、迫使医疗机构妥协,都是采取纠集众多亲戚朋友或雇佣职业医闹闹事。从 H 医院医闹事件来看,患方参与人数一般都在 10 人以上,有时甚至多达 50 人以上。当患方众多人员围堵医院大门、主要通道、行政办公楼,在医疗机构公共场所内停尸、设灵堂、摆花圈时,通常吸引很多附近的群众和来看病的患者围观,患者、群众以惯性思维认为患方是弱势群体,肯定是医院存在过错,甚至草菅人命,而且口口相传、以讹传讹,给医疗机构带来更大的舆论压力。所以,医闹在多数情况下是多人参与的、意在给医院制造更大影响和压力的群体行为。
3)医闹多伴有违法行为。《医疗事故处理条例》、各省市医疗纠纷处置和预防办法中都明确规定医疗纠纷的合法处理途径,即:医患双方协商、第三方协调、诉讼。医患纠纷发生时,医疗机构、医调委、卫生行政部门、法院均将医患纠纷解决的合法途径详细、明确地告知患者及家属,但他们并未采取合法、正当途径来维护自身权益,而是采取“闹”医院、“闹”医务人员甚至“闹”医务人员家属的方式。根据 2014 年 4 月 22 日最高人民法院、最高人民检察院等五部委联合印发的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》①,明确规定在医疗机构内私设灵堂、殴打医务人员等六种行为属于涉医违法犯罪行为,此外,根据《治安管理处罚法》②相关规定,扰乱公共秩序、侵犯他人人身权利及财产权利、妨碍社会管理的医闹行为,已构成违法犯罪。
4)医闹手段多样化。从 20 世纪 90 年代开始,医患纠纷逐渐从患者求医院给说法到“磨、耗、吵”,再发展为“打、砸、堵、哭”,甚至伤医、杀医。医患矛盾愈演愈烈,医闹手段也层出不穷。“打”,即:抢砸、毁坏医疗机构设施、设备及病历资料,殴打医务人员及纠纷处理工作人员。“抢”,即:抢尸、拒不将尸体按正规程序移送、抢病历资料等。“堵”:即:攻击、围堵、静坐、占据诊疗及行政办公场所,围堵医务人员、纠纷处理工作人员及院领导。“哭”,即:在医疗场所停尸、设灵堂哭丧,或披麻戴孝散发传单哭诉医疗机构草菅人命等。
5)医闹的经济目的是高额赔偿。疾病的治疗过程本身伴随着很多风险,如服用药物可能会发生过敏、不良反应甚至引起过敏性休克,侵入性检查可能会给身体造成伤害,手术可能造成术中大出血、术后感染、并发症等,这些风险轻者使患者忍受痛苦、疾病延期治愈,重者影响患者生活自理能力、致残或导致死亡。一旦造成这些伤害,很难恢复,只能通过经济补偿来弥补。《民法通则》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》中明确规定了医疗损害、医疗事故的赔偿项目和标准。从表 4—3、4—4 的数据分析,我们看到,有无医闹行为直接对是否进行经济赔偿造成影响。而实际发生医患纠纷时,患方通过“闹”医院、“闹”
大夫迫使医院接受他们的漫天要价,而医疗机构迫于社会影响、舆论压力、卫生行政部门压力等宁愿多花钱尽快平息事态,这在一定程度上助长了患方“闹”的气焰,也诱导更多患者采取医闹行为,使医闹陷入恶性循环。
6)医闹具有严重危害。首先,医闹严重扰乱医疗机构正常工作秩序,影响其他患者就医。以 H 医院 2013 年 7 月一起医闹事件为例,中午 12:40 起,患方20 余人在门诊大厅西药调剂室发药窗口前拉横幅、设灵堂,霸占门诊总服务台、预检分诊处、简易门诊接诊台,在门诊大厅烧纸、撒纸钱,下午 16:00 左右在警方的反复劝导下撤离,这次医闹扰乱门诊就诊秩序长达 3 小时,造成当天下午门诊量锐减约 40%,多名患者咨询、就诊、取药受到影响。其次,医闹破坏医疗机构环境安全,使医疗机构设施、设备遭受损失。根据中国医师协会 2006 年10 月在北京、湖南等地区对 350 家医院进行的“医闹”调查结果显示,2006 年这些医院因“医闹”带来的直接经济损失近 1500 万元,平均每家医院损失 30.18万元①。再次,医闹加剧医患矛盾冲突,破坏社会公序良俗。患方通过“闹”获得高额赔偿,经媒体报道、口口相传,必然诱使更多患者采取医闹行为,同时促使“职业医闹”行业发展壮大,正常医患纠纷处理程序受到破坏,影响社会公共管理秩序。最后,医闹使医务人员执业环境不断恶化,影响卫生事业健康发展。医务人员也是普通人,长期处在超负荷的工作状态下,还要忍受患者的不信任、质疑甚至侮辱、谩骂、殴打,担忧自己的人身安全得不到保障。在这样的执业环境中,医生必然要求患者做更多的检验检查来应证自己的诊断,或者婉拒收治危重患者,难以用创新的思维和精神来进行诊断、治疗,目前全国儿科、急诊、产科这样的“高危”科室正面临者人才短缺的局面,这样最终不利于卫生事业的健康发展,而为这种不良后果“埋单”的还是患者自身。
3. 医患纠纷演变为医闹的原因
医患纠纷的产生与我国医疗卫生和法律体制、医疗机构、医务人员、患者、社会环境等因素密切相关,可以说,在当前社会,医患纠纷是医疗服务过程的必然产物。国家、各省市通过相关法律法规明确规定了医患纠纷解决的合法途径,为什么患方还要采取医闹的违法方式?是什么原因诱导、促使普通医患纠纷演变为医闹呢?
1)立法不完善。这里的立法不完善主要体现在两个方面:一方面,诉讼对于患方而言维权难度较大,且医患纠纷属于民事纠纷,法律法规依据主要为《民法通则》、《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》,由于有些法律条文过于宽泛且不同法律条文之间不能紧密衔接,造成实际案件审理存在诸多困难,如现行法律并没有对医疗损害鉴定体制进行统一和规范,医疗损害鉴定既可以是医学会组织的医疗事故技术鉴定,也可以是社会鉴定机构进行的医疗过错鉴定,法院也可以直接判定医疗机构存在过错。《侵权责任法》实施前医疗纠纷案件法律适用“二元化”的情况造成一些构成医疗事故的案件赔偿低、不构成医疗事故的赔偿反而高的“倒置”现象,一定程度上影响了患者心目中的司法公正形象。而且,对于医患双方协商,相关法律法规并没有明确规定协商的赔偿依据、协商的审核监督程序,给患者造成“私了就是医疗机构拿钱掩盖事实”的错误观念。另一方面,《治安管理处罚法》中对何为公共场所没有明确说明,对扰乱公共秩序、妨碍公共安全的行为到何种程度属于“情节严重”也没有明确解释。
1987 年发布实施的《公共场所卫生管理条例》中只将医院候诊室明确列入公共场所,这就造成了医疗机构发生医闹报警时,警方执法难,如果医患双方没有发生激烈肢体冲突造成人员伤亡,那么警方到现场也只能是旁观,或是对医闹人员进行语言劝导,不能强制要求医闹撤离,医疗机构及其医务人员的权益无法得到保护。
2)医务人员沟通不足。一方面,医患之间没有充分的时间进行沟通。以 H医院来说,知名专家出半天门诊最多要接诊 70 余位患者,最少也有 40 余位,那么平均每位患者只有 3—5 分钟的时间,这短短的几分钟要问诊、体格检查、写病历、开检验检查单、开处方等等,真正用于医患沟通的时间都屈指可数,更不要说去关注患者的心理、情绪变化,是否对自己有不满情绪等。另一方面,部分医务人员缺乏人文沟通技巧。医学生在高校学习的是医学知识和诊疗思维,但是如何与患者沟通,如何告知患者病情,如何面对患者死亡的家属,没有老师教,只能自己在长期的临床工作中慢慢领悟。医疗机构开展的沟通技巧培训大多是理论培训,不够形象生动,很难学以致用,而且受现行教育培养体制影响,医学生人文素养良莠不齐,一些医学生仅仅将当医生作为一种职业,缺乏悲天悯人的博大胸怀,这些都容易激发患者不理性的情绪和行为。
3)不良舆论导向。近年来,“看病难、看病贵”、医患矛盾是社会关注的热点问题,新闻媒体对此也积极关注。俗话说“好事不出门,坏事传千里”,人们天生对坏的事物关注度较高,于是,一些不负责任的媒体和记者为了吸引读者、形成轰动效应,热衷报道医生“吃”回扣、收红包、开大处方、误诊误治、天价赔偿等事件,滥用自己手中的舆论监督权力。我们在实际中发现,很多报道在发稿之前,记者根本没有向医院求证或采访,仅仅靠患者或家属的一面之词就给予报道,有时甚至是道听途说或是患方花钱炒作。互联网的迅猛发展和普及为信息的快速传播提供了平台,微博、微信等平台使得人人都可能成为事件的传播者。在背离事实、铺天盖地的负面报道下,人们对医疗机构、医务人员的看法转变,信任度降低,碰到纠纷就会直觉认为医疗机构存在过错,而医闹也被认为是患者“无奈”的维权之举,患者更加“理直气壮”,同时,通过医闹获得高额赔偿的报道也诱使更多患者效仿,使医疗机构面临更大的压力。
4)“职业医闹”的介入。“大闹大得、小闹小得、不闹不得”,“闹一闹,医疗机构就能给更多钱”,“公立医院是公家的,都怕把事情闹大,影响乌纱帽”,在这样的环境背景下,“职业医闹”应运而生。他们瞄准医疗机构高额经济赔偿的利润空间,通过有组织、有计划地“闹”来获得利润。现今的“职业医闹”已经发展为“一条龙”服务,他们有专人营销,拉拢、洽谈有意图“闹”的患者或死亡患者的家属,鼓动患者跟医院“闹”,并有专人与医疗机构“闹”和谈判,有的甚至聘请法律顾问为“闹”出谋划策,“职业医闹”的介入和推波助澜无疑为医闹火上浇油。
5)少数患者或家属就医目的不单纯。“要想富、做手术,做完手术,闹大夫”,这是一种扭曲的社会现象,而在实际医闹案例中,我们发现确实存在少数患者或家属就医不单纯是为看病,不论诊疗护理过程中,医院是否存在过错,不论这种过错是否导致医疗损害,都对医院反复纠缠、死缠烂打,要求经济赔偿。
6)医疗机构应对不足。医闹一般来源于医患纠纷,患者或家属往往抓住医疗机构和医务人员的“错”说事儿,得理不饶人,不管这个“错”是否给患者带来痛苦或不良后果,面对医闹,医疗机构、医务人员都很头疼和无奈,应对处理的积极性不高。而当医疗过程中出现差错甚至事故时,部分医务人员、医疗机构出于考核、名誉等各方面考虑,不愿主动与患者沟通并承认错误,而是遮、瞒、拖,企图蒙混过关。此外,多数医院医患沟通箱成为摆设,对投诉是否受理、何时给予反馈也没有明确的答复,这样一来,患者会认为自己按照正常途径向医院反映问题,医院却不重视,自己的问题也不会得到妥善的解决,只有把事情闹大才能有人管,而有些医院在医闹前后“前倨后恭”的处理态度也让患者坚定“闹”的决心。
(四) H 医院医闹应对效果及存在问题
1. H 医院医闹应对效果评价
1)从医闹发生数量上看,H 医院 2010 年发生医闹 7 例,2011 年 14 例,2012年 16 例,2013 年 29 例,占当年医患纠纷总例数的比例分别为 5.26%、8.00%、8.79%、13.12%。医闹案例数量逐年增多,占医患纠纷总数的比例也逐年上升。
2)从医闹发生到解决的平均时间上看,H 医院 2010 年医闹平均解决时间18.3 天,2011 年为 19.0 天,2012 年 17.5 天,2013 年 17.1 天,自 2011 年起,医闹平均解决时间呈逐步缩短的趋势,医闹久拖不解决、反复“闹”的现象逐渐减少。
3)从医闹的赔偿金额上看,H 医院 2010 年对有医闹行为的医患纠纷支付患方经济补偿约 49 万元,2011 年约 74 万元,2012 年约 107 万元,2013 年约 138万元,2010 年至 2013 年平均每例赔偿金额依次约为 7.0 万元、5.3 万元、6.7 万、3.7 万元。经济赔偿总额逐年增加,但每例平均赔偿金额基本呈下降趋势。
4)从医闹的产生原因看,2010 年至 2013 年期间,H 医院未发生负完全责任或主要责任的安全(不良)事件,未发生医疗事故。
5)从医闹给医院造成的影响上看,扰乱医疗秩序达两小时以上的医闹事件有所减少,5家以上媒体转载的医闹事件发生1例且医院通过主动联系主流媒体、接受记者采访,澄清事实,扭转了被动局面。
从以上数据可以看出,H 医院实施的一系列医闹应对措施,如:成立医患沟通办公室;自 2011 年下半年起陆续制定并实施医患纠纷、投诉相关制度,规范投诉接待、处理流程及时限;2013 年进一步加强医院安保设施和力量等,对妥善应对、处理医闹具有一定成效。
2. H 医院医闹应对存在问题
运用危机管理 PPRR 模型,论文认为 H 医院在医闹危机的预防(Prevention)阶段存在安全(不良)事件漏报问题;准备(Preparedness)阶段存在医院危机管理组织结构不完善、全院职工普遍缺乏危机意识的问题;反应(Response)阶段存在医院危机反应迟缓、投诉管理体制存在缺陷、不重视媒体沟通、未充分发挥医疗纠纷调解人民委员会作用等问题;而在恢复(Recovery)阶段则缺乏事后评估、恢复机制。
(1) 安全(不良)事件存在漏报
H 医院安全(不良)事件无责上报制度自 2011 年制定并实施,安全(不良)事件无责上报制度的实施,是为了及时获取全院安全(不良)事件信息,进而进行研究和警示,持续改进医院安全管理。安全(不良)事件的上报具有自愿、非匿名、非惩罚性质,但部分科室医护人员受传统观念影响,怕医院事后追责,只把瞒不住的大事上报,其他科室能处理的不良事件都隐瞒不报,而行政后勤科室人员欠缺对不良事件的认识,未形成上报的习惯,甚至有的行政后勤科室不能转变观念,对临床、医技科室上报的器械、水、电等安全(不良)事件持排斥态度,认为临床、医技科室是向领导告状。医院安全(不良)事件存在漏报现象,而且欠缺适当的激励与惩罚措施,奖励措施不够激励人而惩罚措施不能够落实,个人、科室上报积极性不高,这都影响医院安全信息预警的准确性和及时性。
(2)医院危机管理组织结构不完善
1)医患沟通办设置欠合理,履行职责难。医院将医闹统归为医患纠纷,由医患沟通办牵头并协调其他部门处理,向医务科科长及分管医疗的副院长汇报,这其中存在两个问题,一是医患沟通办隶属于医务科,医务科的职责范围是医院医疗管理,这使得医患沟通办在接待因医院环境设施、制度流程、物价、外包服务等引起的患者投诉时无法受理,需要转相应的职能科室处理,这与医患沟通办“统一受理医院投诉、指导全院投诉处理工作”的职责相冲突。二是医患沟通办主任为正科级,与其他行政后勤部门的科室负责人同等级别,在协调其他部门共同处理医闹时欠缺强制性,多部门协作效果欠佳。
2)医院没有成立专门的危机管理组织,没有事先挑选合适的危机管理小组成员,影响医闹应对的时效性和有效性。
3)医院缺乏医闹相关的应急预案。医院制定有应急预案手册,且医务人员人手一册,但医闹等扰乱医疗秩序事件的应急预案、应急流程欠缺,也没有进行相关的应急演练,医院未将医闹作为常态化危机对待。
(3) 全院职工普遍缺乏危机意识。美国危机管理学院 Smith 教授曾说:“警惕性是首要的,大部分危机是可以避免的。”①,而 H 医院从领导到基层员工普通没有树立危机理念,全员缺乏危机意识。医院业务量快速增长,医院临床一线的普通医护人员整日忙于完成繁重的医疗、护理工作,患者不满、医患纠纷屡见不鲜,导致他们对其习以为常,意识不到潜在的危机。当患者流露不满情绪或产生疑问时,没有重视患者的情绪,没有意识到自己多一句耐心的解释就可能化解患者的不满、消除患者的疑虑,更加意识不到自己的一言一行可能激化矛盾,甚至影响事态发展。而且医院人员复杂,不仅有医护人员、行政后勤人员,还有实习生、进修生、外包公司工人等,管理和培训存在一定困难。
(4) 危机反应迟缓。当医闹发生时,由于缺乏相应应急预案和应急响应机制,有的科室上报医患沟通办公室后就等待医院前来处理,缺乏应对处理经验,在医患沟通办赶赴现场后再通知保卫科、相关科室前来,就延误了处理时机。当有媒体介入时,宣传科一般都是事后或医患沟通办联系时才进行处理,医院负面的舆论已经形成或扩散。因无专门的医院危机处理组织,医患沟通办作为科级部门,协调各职能科室、相关科室配合时存在困难,有时还需上报相应分管的院领导由院领导协调,造成反应迟缓、应对不及时。
(5) 投诉管理体制存在缺陷。医院实行“首诉负责制”,意味着当发生患者投诉时,首个接待科室应当做好接待和处理工作。但是,投诉的接待和处理只是行政职能科室工作的一小部分,且大部分职能科室人员缺乏与患者面对面沟通的技巧和经验,长期脱离临床工作环境使得行政人员缺乏同理心,不能站在患者的角度看待和理解问题,而当事的科室通常回避承认或忽视自己存在的问题,认为患者无理取闹。另外,医院缺乏对投诉接待处理及时限的责任追究,而且,纠纷处理专职人员需要丰富的临床经验、法律知识和较高的人文素养,他们处在“高危”岗位却与其它行政职能科室人员一样拿平均奖金,劳动价值长期得不到公正的体现,一定程度上影响他们的工作热情和工作效率。
(6) 不重视媒体沟通,未发挥医院新闻发言人作用。当媒体就医闹事件对医院进行采访时,医院大部分医务人员的反应都是回避、拒绝或者让其找院领导,而恰恰这种回避采访的态度让媒体先入为主认定医院存在过错。而院领导出于各种顾虑,很少直接面对媒体或接受媒体采访,对宣传科的要求也是压住消息、不要报道,更不要说主动联系媒体,利用媒体转变事态发展。但是,现今是“媒体为王”的时代,一味隐瞒、压制报道只会让群众和媒体在缺乏事实依据的情况下无端揣测,造成更多负面影响。H 医院制定有新闻发言人制度,明确一位院长助理为新闻发言人,但在医闹的应对处理中,仍旧是宣传科科长、分管医疗的副院长或者院长出面接受采访,新闻发言人并没有真正发挥作用,新闻发言人制度名存实亡。
(7) 未充分发挥医疗纠纷人民调解委员会作用。H 医院 66 例医闹事件中 63 例是通过医患双方协商解决,仅 2 例通过第三方调解解决。医患双方协商解决之所以成为医方和患方的首选,是因为:
1)我国目前没有法律法规明确规定医患双方协商的程序、赔偿标准等,对患者而言,直接与医疗机构对话、协商,时间耗费少,维权成本低,不需要支付律师费、诉讼费、医疗事故鉴定费等,程序简单、医方履行协议快。对医疗机构而言,协商能将较好地控制事态,保护医务人员隐私,维护医疗机构名誉,逃避卫生行政部门的责任追究。
2)郑州市于 2010 年 10 月成立医疗纠纷人民调解委员会(简称医调委),并于 2010 年 11 月起实施《郑州市医疗纠纷预防与处理办法》①,办法中规定索赔金额高于 5000 元的,医疗机构和患者双方应向医调委申请调解,也可以选择申请医疗事故鉴定或诉讼,也就是说索赔金额高于 5000 元,不应当医患双方自行协商,但在实际政策执行过程中,由于缺乏强制执行和监督措施,这一政策并未得到落实。
3)诉讼程序繁琐,要经过起诉、庭审、制作和宣告阶段,历经一审、二审、执行和审判监督,涉及医疗损害的还要经过繁琐的鉴定程序,一般医患纠纷从起诉到最终执行时间都在一年以上,时间跨度长,耗费精力大。2010 年 7 月《侵权责任法》实施后,其中涉及的患方举证责任让很多患者望而却步,而且,对医疗机构来说,承担司法鉴定的人员一般是法医,不同于由不同专业且具有丰富临床经验的医学专家所组成的医疗事故鉴定专家组,不能充分考虑疾病的并发症、难以预估的意外情况等,其最终鉴定意见的科学性、权威性难以让医疗机构信服,媒体报道、医疗纠纷案例分析中不乏未被鉴定构成医疗事故的案例在法院诉讼时医院败诉的实例。同时,法院审判过程一般是向社会和媒体公开的,患者和医疗机构都被曝光于公众和媒体之下,饱受舆论压力。因此,对患者和医疗机构来说,诉讼都是慎重选择的医患纠纷处理方式。
(8) 缺乏事后评估、恢复机制。医闹发生时,医院对现场的应对和处理较为重视,害怕越“闹”越大,而当事态得到控制,医闹人员被疏散后,医院则认为接下来只要双方协商达成一致,医闹事件就划上了句号,这样恰恰是忽视了危机管理的恢复阶段。H 医院缺乏对医闹事件应对、处理过程的事后评估,不能及时对应对处理过程中存在的问题进行分析和总结,医院应对危机的水平也得不到持续改进。另外,对于医闹的当事科室、医务人员,缺乏人文关怀,医务人员的抑郁、自责、无助等情绪得不到引导和纾解。医闹事件平息后,医院无相应的部门对医闹事件中科室、医院存在的医疗质量缺陷、管理缺陷进行追踪处理,科室是否整改到位、是否落实改进措施,是否确保不再发生同类缺陷,不得而知。
