一、绪论
(一) 选题的背景
近年来,我国医患关系日趋紧张,从 2005 年哈尔滨天价医疗费的全国大讨论、2009 年南平“医闹”及医务人员集体请愿事件到 2011 年南昌医患双方百人械斗事件,医患矛盾、冲突一直是社会热点问题,老百姓片面地将“看病难、看病贵”的矛头直指医院和医务人员,医生不再是救死扶伤的“白衣天使”,而变成了吃人的“白狼”。2012 年以来,我国医患暴力冲突明显增多,暴力程度不断升级,医务人员执业环境持续恶化,据国家卫生计生委公布数据,2012 年全国恶性伤医案件共发生 11 起,造成包括医护人员在内的 35 人伤亡①。而据不完全统计,2013 年经媒体报道的伤医案件近 30 起②,尤其是 2013 年 10 月 17 日至27 日短短 10 天期间,全国接连发生 6 起恶性伤医事件,涉及温岭市第一人民医院等 6 家省市级医院,被称为医疗卫生界的“黑色十月”,着名医学杂志《柳叶刀》刊登一篇名为《中国需结束医生面临的暴力威胁》的文章中明确指出“中国医生目前正处于危机之中”。频发的暴力伤医、医闹事件再次成为中国社会乃至全世界关注的焦点,它不仅干扰医院正常工作秩序,危及医务人员人身安全,更成为医疗机构乃至医疗卫生行业面临的危机之一。
2012 年 4 月,原国家卫生部、公安部联合发布《关于切实维护医疗机构治安秩序的通知》,要求加强和落实医疗机构内部治安防控措施,保障医务人员人身安全。2013 年 10 月,国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅发布《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》,要求加强医院安全防范系统建设,落实警医联动机制,防止恶性事件升级,依法查处涉医案件,有效维护医疗机构正常诊疗秩序,创造良好的就医环境,促进卫生事业健康发展。2014 年 3 月 7 日,***总书记在全国两会期间当场表态,任何矛盾都不能成为医闹的理由,必须维护医院正常秩序,保护医护人员人员安全③。2014 年 4 月 22 日,最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会联合印发《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》,明确规定在医疗机构内私设灵堂、殴打医务人员等六种行为属于涉医违法犯罪行为,应依法追究、坚决打击,要求地方各行政部门应协调配合、共同维护医疗秩序①。由此可见,如何减少医患纠纷、医闹事件的发生,消除给医院带来的负面影响,打造良好的执业环境,维护和谐医患关系,是迫切需要社会各界及每一位医务工作者高度重视和积极思考的问题。
(二) 研究的目的和意义
上世纪 80 年代末,为鼓励医疗卫生机构提高服务效率,调动医务人员积极性,满足人民群众日益增长的就医需求,在政府主导下,医疗机构顺应社会改革浪潮走向市场化、商业化,医院管理走向企业化,医院自主管理、自负盈亏,实行有偿服务、劳务提成;政府对医疗卫生事业投入比例逐年下降,医疗资源区域配置在沿海等经济发达区域和中西部地区经济发展落后区域差异越来越大;医疗服务公平性下降,造成不同收入群体间医疗服务供给失衡,导致“看病难、看病贵”问题愈加突出,医患关系趋于紧张。
医院和医务人员有责任保障患者的医疗安全,但是,医学本身就是一门探索性、实践性、充满未知和风险的学科,由于疾病成因的复杂性、患者个体的差异性、医学技术的客观局限性、医务人员人文素养及技术水平的参差不齐,误诊误治、疾病并发症、医疗意外、医疗差错、医疗事故等不可能完全避免。
但是,老百姓对这些情况缺乏科学理性的认识,认为支付了高昂的医疗费用就应该满足他们的差异化就医需求以及查出疾病或恢复健康的目的,如果需求没有得到满足或者目的没有实现,甚至出现人、财两空时,医患之间就很容易产生冲突,这就产生了医患纠纷。由于国家医疗卫生、法律体制不完善,患者不采用合理的诉求途径,而是通过打砸医院公共设施、打骂医务人员、设灵堂摆花圈、医院门前拉横幅停尸等“闹”的行为,迫使医院屈服于社会舆论压力以实现他们合理或不合理的诉求。在负面舆论导向下,医闹屡屡得逞,诱使更多患者及其家属效仿,把“闹”作为维权的唯一手段,甚至出现职业医闹群体,这些都使得医患关系持续紧张。
近年来,随着医疗卫生体制改革的深入推进,网络、报刊等多种渠道对健康知识的宣传普及,社会保障覆盖人群的不断扩大,第三方医疗纠纷调解委员会及医疗责任险的探索开展,知情同意、首诉负责、医疗质量安全等各项医疗管理制度的建立健全及落实,医患关系在一些方面得到改善,但是,这些没有阻挡医患冲突的暴力程度不断升级,也不能在短时间内化解医疗机构面临的医闹危机。当医闹对医疗机构来说成为一种常态时,一味寄希望于医疗卫生、法律体制的改革和健全,显然不能解决实际问题。患者对医疗过程的质疑发展为医疗纠纷或演变为医闹,并不都是偶然事件,任何复杂的事物背后必然有其特点和规律,因此,对已经发生的医闹事件进行深入分析,探寻其特点和规律,研究防范和处理的方法,对临床一线医护人员、医院行政管理人员来说,具有重要意义。
危机管理理论目前广泛应用在经济和企业管理领域,并被越来越多的组织机构所重视,通过对危机的监测、预警、决策处理和修复管理,最大程度降低危机对组织发展带来的损害。强生公司“泰诺”中毒事件、中美史克 PPA 风波等都是成功运用危机管理理论使组织转危为安、甚至赢得赞誉的案例,值得我们思考和借鉴。因此,论文拟从危机管理的角度出发,将医闹事件看成医院面临的危机,以 H 医院为例,总结医闹的性质和特征,剖析普通医患纠纷演变成为医闹事件的内在原因,评价 H 医院医闹应对措施的实施效果,思考其中存在的问题,提出医闹应对对策建议,同时根据医闹事件的表现形式、暴力程度、涉及范围等对其进行等级划分并提出分级应对原则,以期为医院科学化、规范化、合理化防范、应对处理医闹,防范恶性事件发生提供实用型指导,有效化解医院危机,维持正常诊疗秩序,构建和谐医患关系。
(三) 相关概念界定
1. 医疗纠纷与医患纠纷
目前国内还没有一部法律、行政法规或规章对医疗纠纷作出权威定义。天津市、苏州市、河南省、郑州市、宁波市、湖南省、广东省等省市相继出台了关于医疗纠纷预防和处理的地方法规或规章,其中对医疗纠纷的定义各有不同。
如:《天津市医疗纠纷处置办法》中将医疗纠纷定为“医患双方当事人对医疗机构及其医务人员的检查、诊疗、护理行为和结果及其原因、责任在认识上产生分歧而引发的争议”①。《湖南省医疗纠纷预防与处理办法》将医疗纠纷统归为“医患双方当事人因医疗行为引发的争议”②。《广东省医疗纠纷预防与处理办法》中对医疗纠纷的解释为“医患双方当事人之间因医疗机构及其医务人员在医疗过程中实施的医疗、预防、保健等执业行为而引发的争议”③。论文认为,医疗纠纷主要是指医患双方因患者及其家属认为医疗行为存在缺陷或过错而引起的争议,其中所说的医疗行为包括依法执业行为和超执业范围、超诊疗科目等违法行医行为,引起争议的原因可以是医方,也可以是患方,如:患方拒绝签署知情同意书延误疾病治疗、隐瞒病史导致误诊等。
医患纠纷,和医疗纠纷一样,目前也没有国内的法律、法规或规章对其有明确的定义。本文认为医患纠纷不完全等同于医疗纠纷,医患纠纷比医疗纠纷涵盖的范围更广,它是指医患双方因任何原因引起的争议,争议原因包括医疗行为、环境设施、制度流程、物价、外包服务等等。
2. 医闹与医患纠纷
医闹,是随着医患纠纷的产生而出现的新兴词语。《现代汉语辞海》对“闹”的字义解释有“扰乱”、“发泄”的意思④,从字面上理解,医闹就是在医疗机构场所中闹事儿。目前尚未有国家法律、法规或规章对其有明确定义,不少专家学者对其概念有所研究,但难以统一。2006 年 7 月,原卫生部新闻发言人毛群安首次提到了“医闹”,并将其归为严重扰乱正常医疗秩序的违法行为。论文认为,医闹源于医患纠纷,但性质不同于医患纠纷,在实践中,医闹更偏重是一种行为,它泛指蓄意在医疗机构场所聚集滋事、扰乱医疗机构正常诊疗秩序,或威胁医务人员及家属人身安全的行为。典型的医闹行为有:1)在医疗场所停尸、拉横幅、摆花圈、设灵堂、撒纸钱、贴大字报、发传单;2)抢尸、拒不将尸体按正规程序移送或将患者遗弃至医疗机构公共场所;3)攻击、围堵、静坐或占据诊疗及行政办公场所;4)抢砸、毁坏医疗机构设施、设备及病历资料;5)污辱、谩骂、恐吓、殴打医务人员或纠纷处理工作人员,限制其人身自由,阻碍其正常工作开展;6)跟踪、骚扰医务人员、纠纷处理工作人员及其家属,在其住宅泼洒污物、拉横幅、贴大字报等。
(四) 文献综述
1. 国外对医患纠纷的研究
医患纠纷、医患矛盾在西方发达国家也是普遍存在的,但是通过社会制度建设的不断完善,它并没有成为突出的社会问题。国外对医患纠纷方面的研究主要围绕医患关系模式、病人安全、医疗保障机制及医疗纠纷处理机制等方面。
(1) 医患关系模式
美国学者萨斯和荷伦德①依据医疗活动中医生和患者主动性的不同,提出将医患关系分为三种模式:主动-被动型、指导-合作型、共同参与型,这三种模式可随着疾病的发展而改变。
美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格尔②,认为生物医学模式具有局限性,他开创性地提出了新的医学模式—生物、心理、社会医学模式,这一模式关注导致疾病的心理及社会因素,被现今广泛接受。
Reeder③提出现代医学的总体转变趋势,认为医生的绝对权威地位下降,医疗已向“买方市场”转变,医患之间更加类似“供应商-消费者”的模式,医患双方地位趋于平等。
(2) 病人安全
1972 年,美国医院协会发表《患者权利宪章》,规定了患者的 12 项权利,而后美国各州先后对患者权利立法。1999 年,美国医学研究所一篇名为《To Erris Human: Building a safer Health System》的研究报告披露医疗差错在美国公民主要死亡原因中排名第八位,引起了广泛关注。2001 年,美国卫生保健研究和质量局建立“质量提高和病人安全中心”,并建立差错报告系统。美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)下设的美国联合委员会国际部(JCI)通过制定评审标准促使医疗机构为患者提供更安全的医疗服务,提出患者国际安全目标并在全世界广泛推广。英国成立国家病人安全中心(NPSA),建立国家不良事件和近似差错分析处理系统,在全国范围内,制定并实施病人安全计划。日本成立医疗事故信息研究委员会,由医生、律师和民间组织代表共同组成,对全国的医疗事故进行研究,以降低事故发生率,保障病人安全。
2004 年 10 月,世界卫生组织成立“世界病人安全联盟”,致力于采取措施保障病人安全,旨在推动全球发起病人安全运动,实现病人安全目标。
(3) 医疗保障机制及医疗纠纷处理机制
美国实行政府主导的医疗照顾制度、雇主选择的医疗保险计划以及个人选择的商业医疗保险制度三种相结合的医疗保障制度,美国执业医生自主购买医疗责任保险,当发生医患纠纷时,首先经当地医疗评审与监督委员会调解,调解不成功则走法院诉讼途径,医疗损害赔偿费用由保险公司支付。英国实行全民健保制度,医院向国民提供免费医疗服务,政府为医生购买医疗责任保险,当发生医患纠纷时,实行医疗服务机构、医疗服务机构独立审查小组、医疗巡视官投诉制度,当需要索赔时,则要向法院提起诉讼,由保险公司支付赔偿金。
日本实行社会型医疗保险制度,由企业雇员参加的健康保险、非雇员和自主经营者参加的国民健康保险组成。日本医师会为参会的医生购买团体医师职业责任保险,当发生医患纠纷时,可以通过当事人协商、法院诉讼和日本医师会三种途径处理,与其它国家不同的是,日本医师会及各地区医师会对医疗损害的责任和赔偿进行审查和评估。
2. 国内对医闹的研究
运用中国期刊全文数据库(CNKI)的文献检索,截至 2014 年 2 月,以“医闹”为关键词的文献共 55 篇,最早开始于 2007 年,研究涉及医学、医事法学、管理学、法学、政治学等多个学科,不同专家学者研究医闹问题的视角有所不同。
1)从学术、法律角度分析医疗纠纷与医闹的联系与区别。耿天元①通过比较医疗纠纷与医闹在主体、客体、表现形态、解决途径、医患双方角色地位等方面的不同差异,对医疗纠纷和医闹分别进行概念界定。
2)从政府治理角度分析医闹产生的制度缺陷,如:卫生投入不足、资源分配不均、法制不完善、医学培训不足、医疗责任保险制度执行难度大、人民调解制度效力弱等,提出应完善医疗纠纷相关法律建设、鉴定及赔偿制度、加强政府职能建设等。邢立泉、徐凌中②建议应在政府主导下与公安、卫生部门形成联动机制。
3)从实证角度对某地区或某医疗机构恶性医疗纠纷、医闹事件进行回顾性分析或对比分析,探讨医闹事件产生的社会、医方、患方原因,提出完善体制、建立便捷公正的医疗纠纷处理渠道、强化医院质量及安全管理、正确引导媒体舆论等。葛明扬、王艳杰③将某市三甲医院和二甲医院的医闹事件在起因、患者年龄、城乡分布、持续时间等进行对比分析,结果发现三甲医院与二甲医院在前三项因素中没有明显差异,但三甲医院医闹持续时间短,与三甲医院内保力量、设警务室有关。
4)从公安执法的角度分析公安机关在医闹事件中的执法难点,包括:缺乏法律依据、执行难、追责不明等,提出细化、完善法制以加大执法力度,同时严厉打击“职业医闹”。围绕医闹行为和群体的特殊性,提出医闹事件出警的前期准备、现场处理原则。
5)从经济角度分析医患关系的商品与货币交换本质以及医闹事件的经济目的,探讨医闹事件的经济学根源,如:卫生投入不足、医疗服务费用增长过快、患者维护权益成本过高、“职业医闹”单纯追求经济利益等,提出应加大卫生投入、完善社会保障制度、建立医疗责任险、进一步发展商业保险制度等。
6)介绍国内外其他地区成功经验并建议研究、借鉴。如:上海市政协委员屠海鸣①在 2014 年 1 月上海两会期间介绍香港医疗体制模式,包括香港公立医院的全民健保体制、香港医生的固定年薪制及丰厚退休金制度、全市统一的医疗监督体系和诚信档案制度等。
3. 国内对医患纠纷领域危机管理理论的运用研究
运用中国期刊全文数据库(CNKI)的文献检索,截至 2014 年 2 月,以“危机管理”合并“医疗纠纷”或“医患纠纷”为关键词的文献共 99 篇,将危机管理理论运用于医疗纠纷相关领域的研究始于 2001 年,2006 年后明显增多,研究主要涉及医学、医事法学、管理学、法学、伦理学、经济学、社会学等学科。
钟伟②认为,医疗机构应当树立全员危机管理意识,并从医疗质量、医患关系、医疗费用、行业作风等四个方面建立医患纠纷危机预警评价指标体系。
朱川、金宏伟、王国威③提出医疗纠纷危机管理具有紧急性、危险性、整合性、规划性四个特征,根据危机管理三阶段模型(预防阶段、处置阶段、总结回顾阶段),提出医疗纠纷应对机制。
张宇、周绿林④从危机沟通策略着手,根据医疗纠纷危机前、危机中、危机后的不同阶段,提出医院与员工、医务人员与患者、医院与媒体及其他相关单位的沟通原则。
李红艳⑤通过对某医院 144 例医疗纠纷的统计分析,得出发生医疗纠纷的患者与未发生医疗纠纷的患者在血压脉搏、实验室化验、病情治疗方式、疾病转归等各方面存在统计学差异的指标,提出应建立急诊患者、门诊患者、住院患者医疗安全预警指标体系并实施预警管理。
宋峥雨⑥认为公众应提高对社会转型期医疗纠纷的认识,在危机管理中,政府、媒体、公众三者应建立整体关系,同时设立专门的部门应对医疗纠纷危机。
左国庆、吴曙安、沈毅①等针对医疗纠纷潜伏期、显露期、爆发期、善后期分别提出危机处理措施。
王光林②通过实证研究认为危机管理理论在医疗纠纷法防范处理中具有显着价值。
吴卫清、江一峰、许翔③对患者在医疗纠纷发生后的传播行为进行调查分析,认为应当在医疗纠纷发生后尽快安抚患者及家属,减少因患方对外传播而给医院造成的负面影响,以控制危机。
(五) 研究方法
首先,运用文献研究的方法,查阅并归纳相关文献资料,从理论上界定医疗纠纷、医患纠纷、医闹的概念,阐述国内外对医闹以及危机管理理论在医患纠纷领域应用的主要观点,概述危机管理理论的主要内容,分析医闹应对与危机管理之间的内在关联。
其次,运用定量分析与定性分析相结合的方法,以 H 医院 2010 年—2013年四年期间的医闹事件为基础数据,从数据、图表中分析医闹的发展趋势、主要呈现特点,归纳医闹的性质和特征。
再次,运用个案研究的方法,阐述 H 医院医闹应对措施并评价实施效果,剖析其中存在的问题。
最后,运用经验总结、描述性研究的方法,以实践经验为基础,对医闹事件进行等级划分,并提出分级应对原则。
(六) 论文结构设计与创新点
论文以危机管理为视角,以 H 医院为例,总结医闹的性质、特征,探索普通医患纠纷演变成为医闹事件的内在原因,分析和评价H医院医闹应对方法和效果,尝试对医闹事件进行等级划分,提出医院医闹事件的应对对策及原则。具体研究结构如下:
第一部分 绪论
阐述论文的选题背景、研究目的及意义;界定医疗纠纷、医患纠纷、医闹的概念,理清三者之间的区别与关联;综述国内外关于医闹、医疗(患)纠纷危机管理的主要研究成果;简要说明论文的研究方法、结构设计与创新之处。
第二部分 理论工具
阐述危机及危机管理的概念、理论主要内容及模型,分析应对医闹与危机管理之间的内在关联,肯定危机管理理论运用于医闹事件应对的可行性。
第三部分 问题的提出与分析
以 H 医院为具体研究对象,简述医院组织概况及医院医闹应对措施,分析H 医院 2010 年—2013 年四年期间的医闹事件,总结医闹性质、特征,分析普通医患纠纷演变成为医闹事件的内在原因,评价 H 医院医闹事件应对效果,提出其中存在的问题。引发运用危机管理 PPRR 模型应对医闹事件的思考。
第四部分 对策研究
运用危机管理理论,从建立医院医闹危机管理小组、制定医闹事件应急规划等方面提出医院医闹应对对策建议,同时,结合实践经验,认为应当科学划分医闹等级,确立分级应对原则,以科学、有效的应对处理医院医闹事件。
结论
对整篇文章进行总结,再次明确观点,指出论文研究的不足之处,并探讨进一步深入研究的方向。
论文运用危机管理理论联系 H 医院实际分析问题、提出对策建议,具有积极的实践意义。在大量实践积累中,论文具体说明了医院医闹危机管理小组的组织架构及各小组职能,并提出“划分医闹事件等级、分级应对”的观点,具有一定创新性,并对医院医闹事件应对的深入研究具有启发性。
