综述
供方支付方式对医生行为的影响综述
摘 要：支付方式改革目的在于控制医疗费用增长、提高医疗服务质量。医生在卫生系统中扮演着关键的角色，作为患者的代理人，在很大程度上主导医疗资源的使用，医生的决策对卫生服务提供的数量、质量以及卫生服务的成本都能产生很大的影响。医生行为选择受多种因素影响，有充分的证据能够表明医生对利益的驱动有反应，经济诱因能够明显影响医生的决策，所以实现支付方式改革目标的关键是合理引导医生行为。本文在概述医生行为相关理论、不同支付方式的利弊基础上，综述并探讨支付方式如何影响医生行为，为支付方式改革过程中合理引导医生行为、实现改革目标提供建议。
关键词 医疗保险；支付方式；医生行为
The Influence of Different Payment on Doctors'
BehaviorAbstract Payment reform aims to improve the quality of medical services andkeep medical expenditure in control. As an agent of the patient,a doctor plays a keyrole in the health system,and doctors largely control and guide usage of medicalresources so that doctor's decision seriously affects quantity and quality of healthservices. Affected by many factors,doctors' decision is also affected by economicincentives largely according to ample evidence.To guide behavior reasonably is the keyto achieving the goal of payment reform. Based on the outline of the theory of doctors'
behavior and the pros and cons of different payment, this paper reviews and discusseshow payment influences doctors' behavior to provide recommendations for guidingdoctors' reasonable decision in the process of payment reform.
Key words medical insurance;payment;doctors' behavior.
在《深化医药卫生体制改革 2014 年重点工作任务》中，提出要促进改革医保支付制度，总结各地开展医保支付制度改革的经验，建立和完善医疗保险对医疗服务行为的激励与约束机制。支付制度改革目的在于提高医疗质量、控制医疗成本的增长并确保病人获得及时有效的医疗服务。由于支付制度的改变可能会影响医生对医疗过程中资源的利用与决策，从而影响到卫生服务的数量与质量，所以支付方式改革要想取得成功，必须发挥其经济杠杆作用，起到引导规范医生行为的作用。支付方式对医生的行为选择能起到何种影响，支付方式影响医生行为的内部机制是什么，不同支付方式在对医生产生激励与约束上有什么不同，研究以上问题对于通过支付方式改革促进医生卫生服务行为的规范化，达到控制医疗费用增长、提高卫生服务质量和效率有关键性的作用。
1 医生行为的几种理论
医生行为：目前，学术界对医生行为还没有明确定义。根据学术界的通常理解，医生行为是指以预防疾病，发现疾病的原因以及伤害的可能，减轻患者的病情、减轻因疾病引起的痛苦以及对伤害的治疗，改善患者身体及精神状况等为目的，对身心所做的诊查和治疗一系列行为。
1.1 双重身份理论
一方面， 医生作为病人的代理人，对病人进行诊疗活动时为病人利益考虑并提出诊治方案；另一方面，医生也是医疗服务的代理人，在向患者提供诊疗活动时，也为自己的目标利益和自己所在的医疗机构着想，这便构成了医生在医患关系中相互冲突的双重角色。在医疗服务市场中，卫生服务的需方处于被动地位，信息的不对称导致其无法做出最优选择，而供方占据卫生服务的垄断， 这便可能导致医生通过诱导需求以提供额外的医疗服务。
1.2 最大效用理论
此理论认为多数医生提供卫生服务的行为的目的是寻求最大化的效用。
Petersen L A,Woodard L D[1]认为医生行为在受财务激励（支付系统）和非财务激励（如职业道德、规章制度、伦理）影响外，很大程度上还受自身对工作满意的程度的驱使，仅仅考虑财务因素对医生行为的影响会削弱医生内在动机的作用。
1.3 目标收入模型
目标收入模型认为医生有自己既定的收入目标，在目标收入的假设下，医生可能利用患者对医疗信息的无知，诱导需求以增加医疗服务的数量和医疗费用，从而保证目标收入。Rizzo 发现对现有收入不满意的医生更倾向于提供价格高的服务或提供更多的卫生服务以提高收入、实现目标收益[2].
1.4 防御性医疗
防御性医疗通常被定义为对患者没有益处、完全是为了避免医疗纠纷而提供的服务项目[3].医生为了“自保”,为避免因漏诊而产生医疗纠纷，使用不必要的检查项目，或者实施并非必须但医生承担风险较小的诊疗手段。
2 供方支付方式概述
本文所讨论的供方支付方式，是指医保机构对医疗机构在卫生服务过程中所耗资源进行偿付的方式。这里需要对医生薪酬的支付方式与医疗保险支付方式做出区别，前者是指医保机构或医疗机构对医生薪酬的补偿方式，而后者是指医保机构向医疗机构偿付医疗费用的方式[4].理论与实践经验均可证明，只有当医生薪酬支付方式顺应医疗保险对医疗机构的支付方式时，才能够确保提供的卫生服务更可能获得经济收益[5].
2.1 按服务项目付费
按服务项目付费，是指对医疗服务过程中发生的每一项服务制定价格，参保人接受医疗服务后，医保机构根据所发生的服务项目费用与医疗机构依照规定比例进行偿付[6],是典型的后付制。在按项目支付方式下，医生在选择诊疗项目时有较大的自由，有助于调动医方工作积极性，患者可以及时获得优质、方便的服务，同时患者的卫生服务需求也更容易得到满足。根据国际经验，大部分国家的医生更偏向于按服务项目的支付方式。按服务项目付费，医生所获得的报酬与其提供服务的数量有正相关关系，因此医生不会减少必要的医疗项目，但同时也可能使医生为了增加收入而增加服务数量，诱导需求，导致过度医疗，对医疗费用控制力度较弱。
2.2 按服务单元付费
服务单元是指把医疗服务的过程根据一定的标准划分为相同的部分，例如一个门诊人次，一个住院人次或一个住院床位，医疗保险机构根据历史费用资料以及其他因素制定出每个服务单元的平均费用标准，然后按照医疗机构所提供的服务单元进行偿付，这种支付方式称为按服务单元付费。按服务单元付费能够提高医生主动控制医疗费用和提高医疗效率的积极性，如采取措施降低住院床日或每门诊人次成本。其缺陷是可能导致医方分解服务人次、延长住院以获得更多的补偿，并有可能出现推诿重病患者现象。在西欧，按服务单元付费被广泛应用，不同国家的费用标准不尽相同，印度尼西亚和中国部分地区也采用该支付方式。
