3 研究结果与分析
3.1 支付方式改革的演化与政策目标
3.1.1 支付方式的分类与政策目标
3.1.1.1 支付方式的定义
卫生服务支付方式，是指对卫生机构所提供的卫生服务所消耗的人力、物力以及财力进行补偿的方法和形式。支付方式包括两个层面：宏观层面上，支付方式是指国家通过何种形式支付卫生服务，如卫生资源是通过卫生保健计划或是通过医疗保险流向卫生服务提供者；微观层面上，支付方式是指卫生服务购买者（医疗保险或个人）对卫生服务提供者（卫生机构或医生）的支付[3].
医疗保险对卫生服务提供者所提供的医疗服务消耗的支付方式即第三方支付方式。第三方支付方式将医疗服务购买方与供方置于更平等的位置，通过支付方式的改变，影响卫生服务供方行为，对医疗费用的控制、医疗质量、医疗服务的效率与公平产生导向作用。本研究中的“支付方式”特指微观层面上医疗保险对医疗服务供方的支付方式。
3.1.1.2 支付方式的分类
支付方式按照支付额度制定的时间或实际支付时间可以区分为预付方式与后付方式。按服务项目付费的后付方式，病人在入院时无法确定其费用标准，只有出院时通过对医疗服务项目进行累加，才能确认医保支付的额度，这是标准的后设，购买方承担了所有的资金风险；在医疗服务发生之前设置支付额度，经济风险从购买方部分转移至医疗服务供方，如按服务单元付费、按疾病分组付费、总额预付以及按人头付费。同时预付费与后付费方式还以对医疗服务的补偿发生在医疗服务之前或之后来区分，但支付额度的预设或后设是预付制与后付制的本质差别。按项目付费作为一种传统的、应用最久的支付方式，支付灵活直接、核算方便，直接反应医疗服务成本，目前在很多地区仍被应用。按项目付费方式下，医生具有较高的行医自主权，病人的卫生服务需求能够及时得到满足，并能促进医疗技术的发展[3].但因基于投入和后付费的特性，医疗服务供方通常缺乏控制医疗费用、提高医疗服务成本效益的积极性[4].
根据支付单元是否为打包医疗服务，支付方式可以分为按项目支付和打包支付。打包支付是指医疗保险对医疗机构的付费以人头、病种、总额等为单元。可见，医疗保险的打包制付费方式本质上是一种“定额制”的付费方式，由于打包预付费方式对医疗机构的费用总量收入做了限制，因此有利于激发医疗机构控制成本。
这也正是在医疗费用持续增长的背景下，我国开始探索打包预付费的支付方式，试图利用其功能优势的目的所在。
另外，支付方式还可以根据基于投入/产出支付分类。基于投入的支付方式是指对供方的经济补偿是基于其提供的医疗服务所耗费的经常性成本，基于产出的支付方式则是指对治疗结果、床日数或个体服务等进行补偿。所谓“产出”可以被定义为医疗服务不同程度的聚集，按服务项目付费是最低聚集程度的基于产出的支付方式，支付单元为每一项独立的医疗服务项目（如检查、化验、护理、手术）。较高聚集程度的基于产出的支付方式有按床日付费、按诊疗项目付费、按疾病分组付费，支付单元即床日、诊疗项目、疾病。最高聚集程度的基于支出的支付方式为按人头付费[4]。
3.1.1.3 支付方式的政策目标
支付方式作为政策工具，必须有明确的政策目标，否则便无所谓好坏[5],而支付方式的政策目标表现在支付方式本身的优势带来的正面效应中。
总额预付（总额控制）的政策目标是：（1）有力地约束医疗费用支出。由于总额控制和总额预付对医疗机构费用总量设了封顶线，因此总额控制或总额预付对于促进医疗机构自觉控制成本具有较强的刚性约束力。（2）避免医保基金超支风险。利用其对医疗费用很高的硬性约束作用，采取总额控制或总额预付能够达到控制医保部门基金支出的目的。
按病种支付的政策目标是：（1）促进医疗行为规范化。通过制定科学的、标准化的医疗服务包，推动医疗行为的规范化。（2）避免过度医疗。通过对病种费用设置定额来提高医疗服务提供方成本意识，提高病种医疗服务效率，减少过度医疗。
按人头支付的政策目标是：（1）减少人次均医疗费用。通过对个人医疗费用定额支付，提高医疗机构对个人医疗服务的成本意识。（2）促进医疗机构对预防保健的关注。（3）提高医保基金支出可预见度。
综上所述，支付方式的政策目标可以概括为：（1）引导医疗行为规范化；（2）降低医疗服务成本、提高医疗服务效率，合理控制医疗费用增长；（3）引导医疗服务模式向“早发现、早干预、早治疗”转变[5].在眼下医疗费用飞速增长的形势下，利用支付方式的经济杠杆作用，实现降低医疗服务成本、提高医疗服务效率以合理控制医疗费用增长仍然是最迫切的目标。
3.1.2 国内外支付方式的运用与演化
3.1.2.1 英国
（1）医疗保障制度
英国实行国家卫生服务制度（NHS），通过税收筹措医疗资金，其中 82%来自政府财政拨款，12.2%来自国民保险税，剩余部分来自社会及慈善机构捐款，凡英国居民都可以享受国家医院的免费医疗。目前，英国国民健康服务经费由财政部划拨卫生部，卫生部再根据实际情况将经费的 80%分配至初级卫生保健信托机构。
英国对药品和医疗服务实行分业，采取不同的支付方式[6].
（2）对医院与医生采取分别支付
英国的卫生服务体系由公立医院和全科医生构成，全科医生承担“守门人”
角色，负责公民的初级保健和转诊推荐，因而对供方的支付方式也分为对医院的支付和对医生的直接支付。20 世纪 90 年代以前，英国对供方费用的支付为卫生局对医院直接分配资金，对医生的支付实行按人头付费（以全科医生为例，国家与全科医生签订合同，合同内容由全科医生委员会与国民健康服务体系联盟的雇主组织谈判协商确定）[7].
（3）引入谈判机制
随着开销的日益增长以及公民卫生需求的提高，英国国家卫生服务制度逐渐暴露出了效率问题，体系臃肿、资源浪费。于是政府引入“内部市场”,对医院费用的支付不再直接由区卫生局分配，而是依据与信托医院的谈判达成的服务协议购买医疗服务（协议内容包括数量、质量），信托医院只要提供了协议所要求的服务数量，就能获得一定金额的报酬。同时，英国各地医院所有医疗服务适用统一价格，国家价目表根据市场变化及时调整，2010‐2011 年英国各地医院的医疗服务价格拉开显着差距，最低与最高价格差高至 32%.
