4 医保支付合理控费关键策略
根据历年国内外实践经验以及专家学者的研究，有一点可以达成共识的是，没有任何医保支付方式是完美无缺的，支付方式的选择因条件变化而变化，并且总是在费用控制、医疗质量效果之间寻求一个平衡点。要想通过支付方式合理地控制费用，除了要根据医疗服务特点选择支付方式，并合理组合支付方式，以弥补单一支付方式的缺陷，还要依据支付方式的特点以及现实管理能力和实施条件考虑支持条件和环境是否适配。
4.1 推进医药卫生体制改革，提供支付方式合理控费的适配条件
4.1.1 促进政府职能转型，发挥市场机制作用
在医疗服务市场中，政府作用应体现在基本医疗服务的提供、监督规范医疗服务市场秩序上，以保障人民健康权益，维护医疗服务市场秩序。而在支付方式改革进程中，要想充分发挥市场机制的作用，需要加快管办分开进程，建设服务型政府。一是政府应从具体事务的微观运作中摆脱出来，明确政府与定点医疗机构在人事、资金、财务等方面的权责关系；二是落实公立医院独立法人地位，驱使公立医院在支付方式改革新形势下主动寻求管理模式的创新；三是在医保谈判中，政府应放开对谈判协商的基于利益的行政干预，在谈判协商过程中只扮演建章立制的角色[32],保障谈判主体独立地位，保证谈判主体议价权，促进医保谈判灵活反映市场，提高谈判效率。
4.1.2 完善分级诊疗体系，提高医保统筹层次
预付制支付方式改革需要与层次合理的医疗服务体系及较高的医保统筹相配合。加快完善分级诊疗体系与双向转诊制度，一是医疗主管部门要科学地制定分级诊疗和转诊标准，以确保首诊与转诊信息能够在不同层级医院之间实现共享，实现个人负担的减轻；二是建立区域医疗检查中心并合理扩充药品目录以避免基层首诊的“技术短腿”;三是要研究制订不同级别和类别的医疗机构疾病诊疗范围，形成急性病、亚急性病、慢性病分级分类就诊模式，提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。逐步解决异地医保难以受政策约束的问题，增强医疗机构控费动机，应以逐步提高医保统筹层次为基础，推进和完善基本医保的市级统筹，鼓励有条件的地区探索省级统筹，为医保一体化奠定基础[42].
4.1.3 完善医疗服务与药品定价，强化医保支付价导向作用
完善医疗服务与药品定价，第一要关注医疗服务价格改革会面临的政府、企业与医院、公众之间利益三角的平衡问题，要充分考虑不同群体的负担，在此基础上逐步提高诊疗、手术、护理的价格，降低药费、耗材费、检查费，结合市场供求情况、医疗服务的社会平均成本，根据当地社会经济发展水平制定医疗服务价格的基准价格以及浮动幅度[43],确保医疗服务定价能够体现技术劳务价值；第二，推动医疗机构提高自主定价的科学性，不同级别医院的医疗服务价格差距应当适当拉开，在确保基本医疗服务提供的前提下，应当允许医疗机构按照其功能特色、业务水平、社会需求，开展可供选择的医疗服务；第三，尽量将一次性医用耗材纳入项目打包收费，严格控制允许向患者单独收费的耗材品种和数量，从而控制治疗和手术过程中材料的使用数量，以及对病人并非适用的医用材料的使用，也促使医院采取招标等形式降低卫生材料购入的成本。特别需要注意的一点是，财政部门要保证对医院的必要投入，使医院摆脱长期的生存困难状况，“又要马儿吃得少，又要马儿跑得快”是不现实的。
当前，我国大多数药品价格被允许通过市场竞争形成，在逐步破除政府干预价的趋势下，我国药价形成也应逐步从“管制价”管理向“医保支付价”管理转变，利用药品“医保支付价”对医保支付药品的基准价格限制作用，消除医疗机构与药店采购高价药的动机以及患者使用高价药的动机，使药品生产经营企业失去通过“高定价、大回扣”的违法竞争手段获取高中标价的渠道，可以引导药品市场价回归价值竞争。
4.2 构建利益相关方谈判平台，促进医保支付核心内容适时调整
随着医保支付取代政府包办医疗，对于支付方式、支付范围、支付标准、质量标准的确定也将由医保谈判决定，而这些内容的确定不仅应科学合理，而且应适时调整，当前需要构建利益相关方谈判平台，确保医保支付核心内容的动态调整，促进医保支付有效控费[44].
4.2.1 建立谈判组织和流程，为医保支付谈判提供政策保障
由于开展医疗保险谈判是一项新生事物，无定规可循，经办机构的谈判能力亟待提高，谈判又牵涉到多方权力和利益的调整，需要相关政府主管部门重视和配合，加快谈判法规、政策、制度文件的出台。第一，需要明确谈判主体、谈判目标以及各成员单位的职责分工；第二，需要制定科学的谈判程序与规则，包括组建评审专家组、筹建谈判会、召开谈判会、谈判结果的下达等过程都需要明确，从而为谈判的有序开展打好基础；第三，要明确谈判纪律以及惩罚办法，这也是公平公正的谈判所必须的纪律保障。
4.2.2 开展成本核算，为医保支付谈判提供成本依据
对支付标准的确定是医保谈判的重要内容，而科学化的成本核算是确保支付标准合理性的前提。
第一，要确保以制定医保支付标准为目的的成本核算是由医疗机构和医疗保险机构双向、共同核算，减少信息不对称和自身利益最大化的动机影响，为谈判提供足够的成本数据参考，防止医疗机构为套取医疗保险基金而夸大成本，同时也避免医疗保险机构为节省医疗保险基金而采取紧缩性的成本核算。
第二，成本核算的类型应根据医疗保险机构对医疗机构的支付方式选择。由于当前医保对医院的支付方式仍以按服务项目计费为基础，应当开展服务项目成本核算，尽快完善医疗服务项目成本核算的项目、名称以及科目分类规范，明确成本核算的内容及方法，为调整收费标准、制定医保支付标准提供可靠依据；按病种分组付费要求开展病种成本核算工作，制定单病种的诊疗标准以体现每种疾病的治疗效果及治疗费用。病种成本核算工作首先应搞好基础建设，如做好完备的信息支撑，在实践中不断摸索核算方法。
4.2.3 发挥专业性协会优势，为医保支付谈判提供技术支持
专业性协会，作为第三方组织，代表医保、医疗机构或医药企业参与谈判，能够减少各方谈判之间的信息不对称情况。纵观医保谈判做得比较好的国家或地区，都有通过民主机制产生的代表各方利益的组织，并建立公平谈判的平台。我国同样需要发展代表医师、医院、药品企业各方利益的组织，构建多利益方参与的谈判平台，促进医保谈判的专业性与公平性的提高。
