3.3 医保支付合理控费系统模型
系统的整体观念是系统论的核心思想。贝塔朗菲强调，任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的性质，要素之间相互关联，构成了一个不可分割的整体。同时，任何系统都是在一定环境中运行，并依赖一定的系统环境生存与发展。
本研究依据系统论方法，构建以支付标准、支付范围、服务质量为核心要素，谈判、价格、激励、监督、医院管理理念为支持要素的医保支付合理控费系统，分析要素间关系以及要素与系统环境的关系，研究各要素之间以及与环境之间怎样相互作用以实现医保支付政策目标。
3.3.1 核心要素及要素间关系。
医保支付合理控费系统的核心要素--支付范围、支付标准、服务质量，是第三方支付的核心内容，代表了关于购买医疗服务的买什么、以什么价格买、买什么质量的服务三个核心问题。系统的支持要素--谈判、价格、激励、监督、医院管理理念则是通过系统核心要素达到提高资金使用效率、保护参保人权益，控制费用增长，实现基金平衡的目标的支持条件。
3.3.1.1 支付范围
从医疗服务购买角度，医保支付范围即规定“买什么”.支付范围主要包括医保支付的药品耗材、医疗服务。随着全民医保的实现，支付范围的确定影响着卫生资源的流向。当支付范围向常规诊疗技术倾斜，医院通常没有盲目购买高精尖诊疗器械和设备的动机；当支付范围向优质廉价药倾斜，医院会放弃大量购买进口药品，转而选择采购廉价质优的常用药；当支付范围向基本医疗服务如社区卫生服务倾斜，初级卫生保健机构对卫生人才和卫生资金就更有吸引力，也有利于医疗资源的下沉和分级诊疗的实现[27].
3.3.1.2 支付标准
医保支付标准是指医保对医疗机构提供的医疗服务包及医疗服务包中的服务项目、药品的支付价格。任何一种支付方式，都必须确保所付费用与所购买的医疗服务“一分钱一分货”的等值性[28].偏高的支付标准下，易造成医疗资源的浪费；而偏低的支付标准，不能真实反映医疗服务成本，会使医院的正常运营遭受困难，经济遭受损失，间接地使患者被动成为医院为维持正常运营而可能选择的风险转移对象。
3.3.1.3 服务质量
医疗服务质量是医疗服务满足个人和人群对健康结果的预期的程度。参保人员患病后能够得到有质量的医疗服务，是医保各种政策措施的落脚点。如果患者最终得到的服务没有质量，即便其得到了很多的医疗服务，医保百分百支付了费用，这种保障也属无效。总额预付、按病种支付、按人头支付等方式不能以牺牲医疗服务质量为代价。预付方式对医疗服务行为的要求比按项目支付更高。谈判可以讲打包价，但不能因为便宜、价廉，医疗服务就不按规范走，就不保证服务质量。倘若医疗行为全凭医生良心而缺少制度约束的话，保证质量最终会成为一句空话。
3.3.1.4 核心要素间关系
支付范围、对医疗服务的支付标准、服务质量共同构成支付方式合理控费系统核心要素，不可替代，共同作用。支付范围规定了支付单元中包含的医疗服务项目，支付标准定义了支付单元的价格，规定医疗服务质量则是为了避免医疗机构“拿自己钱为别人办事”可能出现的“物劣”结果。
核心要素之中任一要素的改变都将对目标的实现产生影响。支付范围制定过宽易导致过度医疗，支付范围制定过窄则损害患者利益；支付标准制定得过高引起资源浪费，过低则损害供方利益；质量标准制定的不合理则会使供方失去保障医疗服务质量的约束力。
3.3.2 支持要素及其与核心要素关系
3.3.2.1 价格
本研究所指价格是指医疗服务项目、药品价格。医疗服务、药品价格的形成必须符合价值规律，灵活地反映成本和供求关系。但医疗服务市场区别于其他商品及服务市场，是不完全竞争的市场，单纯强调市场化或卫生服务的福利性质都不利于医疗服务的效率及公平。
医保支付标准的制定，其本质是医药服务价格形成的过程[29].选择按项目付费，服务价格的形成机制是其关键所在。选择按病种、按服务单元支付，支付标准制定的基础也是服务价格。选择总额预付的更如此。
从支付标准的制定方法来看，我国无论是总额预算或是单病种付费，皆基于一定时期内的历史费用数据。以总额预算为例，很多地区总额预算是根据既往 2‐3年实际发生的医疗费用的平均成本来测算总额预算额度。而此方法在实质上等于承认了既往医疗服务支付标准是合理的，而实际上我国医疗服务领域普遍存在医疗服务的过度与不足的共存、医疗服务项目价格偏低而药品价格虚高的现象，在医保机构和医院双方对总额指标进行协商，医保机构通常假定医院的医疗费用存在诱导和膨胀，因此总额指标对医院通常是紧缩的。因此，可以看出不合理的医疗服务与药品价格的形成是无法制定合理的支付标准的罪魁祸首。
3.3.2.2 谈判
医疗保险谈判是指在医疗保险实施过程中，医疗保险各方主体依据相关政策和制度，通过谈判、协商，就医疗保险对医疗服务费用的支付方式、医疗服务的范围、服务质量以及服务价格（支付标准）达成协议的过程[30].医保谈判包括两个方面：医保经办机构与医疗机构的谈判，以及医保机构与医药企业的谈判[31].
通过医保谈判达成的支付范围、服务质量以及支付标准，体现了供求双方的博弈过程，能够较大程度得满足利益相关方的诉求，既能发挥医疗保障对医药费用的制约作用，又能较好的保障供方利益。以支付标准的谈判为例，基于成本与价格的谈判能够促使医保经办机构与医院开展平等的谈判协商，最大程度得发挥各自的专业化优势与信息优势，最终达成令双方相对满意的支付标准，有利于医院自觉控制成本，降低医疗费用[32];同理，通过对医保支付的药品、医疗服务项目、医疗技术的谈判能够合理补充医保支付范围，提高医疗服务提供的合理性，避免随意性，有利于合理控制医疗费用增长；通过谈判达成的服务质量标准，包含了医保机构控费的要求，又包含了医院对质量标准可实现性的专业认知，因此既能促进医疗机构在支付标准的约束下控制成本，降低医疗费用，又能保证医疗服务质量。
有效的谈判必须首先符合谈判基于价值规律与谈判主体的独立性两个条件[33].谈判是市场机制的产物，是买卖双方的博弈，因此医保谈判必须基于市场形成的合理价格。同时，医保谈判主体的独立性是谈判动力的来源，只有落实了谈判主体的法人自主权，谈判主体才有动力扞卫自己的利益，才能避免谈判主体合谋，最终损害患者利益。当前，我国不成熟的市场经济体制、服务型政府建设的不到位、不健全的定价机制使医保谈判缺乏市场基础。从谈判主体来看，政事不分、管办不分下医保经办机构与医药供方缺乏谈判的动力，也缺少能够代表利益集团的组织作为谈判主体，缺少谈判人才与规则。
