运用彩色多普勒超声检测皮瓣穿支血管的数量并定位

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2012 年 1 月至 2013 年 12 月，进行正常者超声检查，随机选择 120 例自愿者，年龄 20～75 岁，分三个年龄组：20～39 岁、40～59 岁、60～75 岁，每个年龄组男女各 20 例。分两大组各 60 人。

　　1.2 仪 器

　　本组均采用 PHILIPS-IU22 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 7-14MHz 选用外周动脉条件，调节启用 SonoCT、XRes、I-Scan 功能，使图像更加清晰。分别检测皮瓣穿支血管的数量并定位。对于旋股外动脉的穿支血管检测能达到满意效果，对于超声医生需要经验丰富熟练的操作技术，对于局部解剖要非常熟悉。

　　1.3 检查方法

　　被检查者取仰卧位，自然伸直下肢，确定传统A 点（髂前上棘与髌骨外侧连线中点）及改进后 A点、B 线（直腿抬高，在大腿中段确定股直肌和股外侧肌间隙，以此肌间隙为 A 点，髌骨外缘与髂前上棘连线中点垂线与 A 线的交点为 A 点：腹股沟韧带处股动脉搏动点与 A 点的连线为 B 线），在 A 线以外，大腿外侧中线以内，B 线两侧垂直 3cm 的范围内用彩色多普勒超声诊断仪按规律进行连续探查，确定每一支穿支的位置，测量穿支的管径、血管走行类型、收缩期峰值血流速度、舒张末血流速度、阻力指数等数据，并记录时间。首先，在二维图像上辨认出股直肌、股外侧肌、肌间隙，在彩色血流图像上辨认出股总动脉、股深动脉及旋股外侧动脉，然后在改进后 A 点、B 线区域内进行逐步扫查，检测到穿支即测量管径，记录血管走行类型，用脉冲多普勒显示连续四个以上稳定血流频谱，测量流速，并进行体表定位。与手术所见进行对比，确定符合率。

　　2 结 果

　　统计学分析。穿支的平均管径：频谱类型；穿支动脉各型（I 型肌皮穿支型，II 型肌间隙皮支型，III型直接皮血管型）所占比例；平均血流速度在左右肢、性别及各年龄组间的比较。确定与手术所见的符合率。检查 120 例，发现穿支血管 360 条（平均每瓣 2-5 条），直径 0.5-1mm，平均直径 0.7mm，右侧收缩期峰值血流速度 7.5 到 25.7cm/s、舒张末血流速度 8.48cm/s、平均血流速度 7.64cm/s 阻力指数0.74。左侧收缩期峰值血流速度 7.4 到 23.8cm/s、舒张末血流速度 6.79cm/s、平均血流速度 5.94cm/s 阻力指数 0.71。

　　3 讨 论

　　CDFI 超声检查是股前外侧皮瓣定位成功的关键，能找到合适的穿支血管。目前已有报道支持使用 CDFI 超声对股前外侧皮瓣行术前检查以确定穿支血管的定位，能达到直观显像的效果，管壁、走行方向与皮肤关系可观察血流的管径、方向，判断血流性质和测量血流参数，高频超声检查能分辨最小管径为 0.1mm 的血管，可较好的显示皮支及皮下表浅血管的分布情况，PW 可测量目标血管的血流动力学参数，使得对穿支、皮瓣内细小皮支可检测到。陆林国等曾采用 CDFI 超声检查和超声造影增强技术观察皮瓣的穿支血管，认为超声造影检查的准确性随高于彩色超声多普勒血流检查，但该技术应用范围主要为确定有无穿支血管及体表定位的标志，不能分辨肌间隙穿支和肌皮穿支，利用高频 CDFI 超声能定位穿支血管的出肌点和真皮下点，测量穿支血管管径和流速，观察肌皮穿支在肌肉中的走行，辨别肌间隙穿支和肌皮穿支，为准确切取皮瓣做好准备。采用高频 CDFI 超声检查皮瓣穿支血管更为准确可靠。

　　Hallock最早将此项技术应用于皮瓣穿支血管的术前检查及定位，之后这一技术逐渐向临床推广，应用于各种皮瓣穿支血管的术前检查，在术前检查的腹直肌皮瓣中，检测到穿支血管的阳性率约96.3%，预测阳性率接近 100%。

　　所检查的 120 例旋股外动脉外侧皮瓣中，共发现 360 条，其中 83%的穿支血管位于大腿中 1/3处，平均位置距离大腿远侧端 44.4%处，与前期的解剖学研究基本相符。比较术中检查所得结果，未能发现的有 12 条手术前彩色多普勒超声检查到的穿支血管，除一条因管径较细而不能作为皮瓣供血动脉外，其余 3 支相对粗大（0.5-1mm），且血流丰富，这 3 支未发现的穿支血管中，1 支可能因技术性原因，如探查不足等导致，另外 2 支假阴性的均发生于同一病理，患者较瘦，大腿皮下脂肪层及肌肉都很薄，CDFI 超声检查时因探头会对探查部位产生一定的压力，可能导致穿支血管闭锁，所以无法发现。

　　至于另两例假阳性的穿支血管，一支为股外侧肌表层的一条递减动脉，另一支为表浅血管丛的分支血管，应可通过对血流多普勒信号的连续追踪而分辨。在本研究中，术前检查的阳性率达到 92%，预测阳性率约 96%，这说明术前 CDFI 检查几乎可以发现所有的穿支血管并准确定位，其可靠性非常高。

　　术前 CDFI 检查明确穿支血管位置后，还可检查受区情况设计合适的皮瓣，如当受区近旁血管不合适时，可使用皮瓣最末端的穿支血管设计长蒂皮瓣；当受区缺损较大，需要较多组织时，为保护皮瓣血供，可使皮瓣包含多条穿支血管。

　　本组均采用飞利浦公司 IU22 型高频彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 7-12MHz 对于旋股外动脉的穿支血管检测能达到满意效果，对于超声医生需要经验丰富熟练的操作技术，对于局部解剖非常熟悉。

　　4 结 论

　　采用彩色多普勒超声对股前外侧皮瓣穿支血管做术前探测，可以发现和准确定位皮瓣穿支血管，直观显示穿支血管的走行分布、有无变异或缺如，准确率高，可靠性好，可明确穿支血管的数量并能在体表准确定位，能提供血流动力学定量指标血管质量，可以为皮瓣的设计提供可靠的依据。为术前及术中提供参考数据，探讨彩色多普勒超声在穿支血管中的有效价值和有效性，具有广阔的临床应用前景。

　　参 考 文 献
　　
　　［1］ 刘会仁，李瑞国，等.股前外侧皮瓣的多普勒探测研究和设计改进.中国修复重建外科杂志.2006.20（7）；722-724.
　　［2］ 陆林国，徐智章，刘吉斌，等.超声造影增强技术在探索穿支皮瓣血管中的应用.上海医学影像.2010，19（3）：161-164.
　　［3］ 陆林国，徐秋华，燕山，等.高频超声对穿支皮瓣血管的探索研究.上海医学影像.2008，17（3）：200-202.
　　［4］ Y.Kimata，K.Uchiyama，S.Ebihara et al. Anatomic variations andtechnical problems of the anterolateral thight flap : a report of 74cases. Plast Reconstr Surg,1998,(102):1517-1523.
　　［5］ 毛坚.彩色多普勒超声对股前外侧皮瓣穿支血管术前评估的研究.蚌埠医学院学报.2010，35（5）：508-510.