眼科I类切口手术围手术期抗菌药物的使用管理

　　本院眼科住院患者以手术居多，感染是眼科手术后常见的并发症，而且后果严重，不仅影响患者的预后，严重者将导致患者失明。因此眼科手术围手术期应用抗菌药物对于预防手术后感染，提高患者治疗效果有重要意义。同时，若抗菌药物使用不当，也可导致患者菌群失调及细菌耐药性增加，从而增加院内感染的风险，并可能加重患者的经济负担,所以合理使用抗菌药物非常重要。为了解本院眼科 I 类切口手术围手术期抗菌药物在行政干预的作用情况，以及目前使用存在的问题，以便调整干预方向做好调研工作，为本院抗菌药物的规范化管理提供理论依据。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　回顾调查 2010 年 10 月 -2011 年 9 月干预前的 1052 例和 2011 年 10 月 -2012 年 3 月干预后的 648 例出院的I类切口手术病例的围手术期静脉抗菌药物使用情况，剔除手术前存在感染病例。干预前后患者年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1.【表1】

　　
　　1.2 方法
　　1.2.1 评价标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2004 年）、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（2009 年）、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》（试行）和《普通外科 I 类（清洁）切口手术围手术期预防用药抗菌药物实施细则》（2009）等，制定本院抗菌药物使用管理评价标准和细则。
　　
　　1.2.2 评价内容
　　老年人、合并糖尿病和其他慢性病以及有植入物的患者，病程记录有特殊记录者，术后抗菌药物可延至 7 h 内停药,具体内容见表 2.【表2】


　　
　　1.2.3 干预措施
　　1.2.3.1 组织全员学习和专项理论考试 分批分次利用全院业务学习进行全体医务人员学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》（试行）和《普通外科 I 类（清洁）切口手术围手术期预防用药抗菌药物实施细则》，并对外科医师进行专项知识理论考试，人人过关后发专项合格证，持证上岗。

　　1.2.3.2 制定标准细则、持续改进分析、反馈、公开 由药事委员会联合院感科、医务科、护理部、微生物室、手术科室、麻醉科和手术室召开专项研讨会，制定本院抗菌药物使用管理评价标准、细则和抗菌药物分级目录和管理制度。每个月由主任药师和院感科专职人员调查分析围手术期抗菌药物使用情况和存在的问题、原因，结合标准和细则，进行专业讲评和对比（科室与自己、科室与科室之间），每个月向各科室反馈，每季度在院感委员会和药事委员会上反馈，结果在院内网上公开。

　　1.2.3.3 纳入绩效考核内容 将围手术期抗菌药物预防性合理应用纳入绩效考核的指标之一，每个月对不合理项目给予科室考核和科主任考核双重扣分（经济惩罚）。

　　1.3 统计学处理
　　应用 SSPS 17.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料采用字2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　2.1 围手术期静脉抗菌药物使用情况
　　调查干预前 1052 例中使用抗菌药物 952 例，使用率 90.5%;干预后 648 例中使用抗菌药物 65 例，使用率 10.0%.两者比较差异有统计学意义（字2=330.91,P<0.05）。

　　2.2 手术切口感染率
　　干预前 1052 例中，出现 1 例切口感染，发生率 0.9%,干预后 648 例患者中，无感染病例。

　　2.3 预防应用抗菌药物时机
　　从表 3 可知，干预后切皮前30 min~2 h 使用率明显提高，由干预前的 41.6% 升至干预后的 100%;干预后术后 48 h、72 h、>72 h 抗菌药物使用率下降，由干预前的 30.4%、36.8%、14.0% 降至干预后的15.4%、9.2%、7.7%.一、二代头孢菌素使用率提高。手术时间 >3 h 术中干预前后抗菌药物均未使用和追加。见表 3.【表3】

　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 抗菌药物全身应用指征问题
　　《抗菌药物临床应用指导原则》规定，清洁手术通常不需预防用抗菌药物，但眼内手术、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等可考虑预防用药。

　　眼内炎是眼部手术最严重的并发症之一，大多数理论认可的是：术后感染性眼内炎的细菌主要来自患者自身的眼睑和结膜（本院干预前发生的 1 例感染患者的致病菌也是表皮葡萄球菌），结膜囊内局部应用抗菌滴眼液或眼膏都能获得良好的效果，而且局部应用既经济又极少有全身不良反应。全身性给药，一是眼内感染时，由于血液 - 房水屏障的关系，大多数药物不易进入房水中，疗效常常不够理想；二是全身需应用较大剂量才能在眼内达到有效药物浓度，远不及结膜下注射所能达到的浓度高，疗效也差。因此从提高手术技术水平、规范无菌操作、医务人员手卫生规范、加强手术间环境的清洁消毒管理和复用手术器械清洗、灭菌质量等环节比使用抗菌药物更重要，从而控制手术部位感染的发生.

　　3.2 行政干预效果
　　3.2.1 合理干预降低 I 类切口手术围手术期抗菌药物使用率 通过调查发现，干预前后抗生素使用与干预前比较差异有统计学意义（字2=330.91,P<0.05），使用率由干预前的90.5% 降至为干预后的 10.0%,并符合卫生部 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% 的要求,均无联合用药，干预前在 I 类切口手术围手术期预防用药方面存在明显扩大预防用药范围的现象，其原因可能是部分医师和患者对抗菌药物存在依赖性，把抗菌药物当成一种救驾药.

　　3.2.2 合理干预使 I 类切口手术围手术期预防使用抗菌药物时机更合理 通过干预，术前用药地点改为手术室，能确保药物在 0~2 h 内使用，彻底改变了在病房中使用的各种不确定因素，以保证手术开始时血清及组织中的药物已达到有效浓度,由干预前的 41.5% 上升到 100%,效果显着。术后 24 h 内停药由干预前的 18.8% 上升到干预后的 67.7%,用药 >72 h 由干预前的 14.0% 下降到 7.7%,效果显着。

　　3.2.3 合理干预使抗菌药物品种选择趋于合理 一、二代头孢菌素使用率由干预前的 0 上升到干预后的 10.8%,效果显着。

　　3.3 行政干预后需持续改进问题
　　3.3.1 术中追加 继续落实术中追加一次抗菌药物，以保证血药浓度达到最低抑菌浓度。

　　3.3.2 合理选择药物品种 I 类切口手术最常见的致病菌是葡萄球菌，确需使用时，可选择一、二代头孢菌素，本院干预后选用品种合理使用率仅为 10.8%.

　　由此可见，通过各种行政干预，本院眼科 I 类切口手术患者围手术期抗菌药物预防性使用合理性取得了显着效果，但仍存在选择药物品种、术中追加一次抗菌药物等不规范问题。今后要加大抗菌药物的监控与管理力度，使抗菌药物的预防性应用更趋于合理。

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