颅脑外科患者的神经眼科表现比较复杂，在临床上表现出多样眼科病症，视路相当长，径路位于脑底前部，在脑内占相当部位;出行颅内的动眼、外展、滑车及面神经支配眼部运动，临床工作中考虑不全面容易造成误诊、漏诊;本文就我院神经外科住院治疗的有眼部临床表现及影像学显示病变累及视路的患者作为研究对象，总结其特点，分析如下。
资料与方法
收集我l坑2012年3月至2012年5月在神经外科住院患者547例，筛选出有眼部症状资料完整的患者115名，占住院人数的21.02%a，年龄8一84岁，平均年龄43.23.士13.63岁，其中男性67例，女性48例。排除青光眼、眼底病、前部缺血性视神经病变、视神经炎，外伤等影响视力、视野的眼病患者。采取病例回顾性调查分析的方法，对有眼部临床表现及影像学显示病变累及视路的患者进行筛查。
所有数据采用M icrosoftExcel建立数据库，学软件进行统计分析。
结果
中枢性疾病:占位性病变79例占68.7%，其中压迫视交义的肿瘤51例，占44.34%(垂体腺瘤21例，颅咽管瘤13例，鞍结节脑膜瘤10例，神经胶质瘤3例，转移瘤3例，鞍上生殖细胞瘤1佰少，颗叶肿瘤5例、脑室肿瘤3例、额叶肿瘤4例、顶叶肿瘤3例、枕叶肿瘤4例、脑干肿瘤4例、小脑肿瘤2例、其它占位性病变3例。血管性病变36例，占31.3%，其中颈内动脉瘤4例、基底动脉瘤3例、交通动脉瘤5例、海绵状血管瘤3例、颅内静脉窦血栓形成6例、颈内动脉海绵窦屡3例、颈内动脉狭窄12例。眼部症状及体征①临床表现:视力下降85例、复视30例、一过性黑朦6例、头晕55例、头痛49例、眼球震颤2例、眼睑下垂5例、眼睑闭合不全9例、面瘫9例。C2)客观检查:视野缺损39例，占33.9%，视乳头水肿18例，15.65%，视盘萎缩14例，占12.17%。
眼球运动障碍28例，占24.34%。相对性瞳孔传入障碍15例，占13.04%。视力下降者85例共170眼:有视力受损122眼，其中一过性黑朦15眼、无光感4眼、手动11眼、视力蕊0.323眼、0.3<视力<0.8 69眼。眼球运动障碍:外展神经受累13例、动眼神经受累9例、滑车神经受累3例、其他3例。视野缺损39例:生理言点扩大4例、旁中心暗点2例、象限性缺损3例、典型双颗侧偏言7例、不典型颗侧偏言4例、双眼同向偏言5例、双颗上偏言3例、双颗下偏言2例、交义言3例、单眼颗侧新月缺损2例、双眼同向偏言伴颗侧新月回避1例、不典型视野缺损3例。有神经眼科病症的1巧例患者，病变累及视路即传入系统病变者83例，占72.17%，仅累及眼球及眼睑系统即传出系统病变者18例，占15.65%，两者都累及者14例，占12.17%，分析结果显示，累及传入系统病变的患者要远大于累及传出系统病变者。以眼部症状为首发先在眼科就诊的患者67例，占58.26%。单眼受累67例淇中右眼38例，左眼29佰少、双眼受累48例;急性起病(24小时却者11例，均为血管源性。慢性进展者多为颅内占位性病变。
讨论
视路是指从视网膜的光感受器起到大脑枕叶皮质视觉中枢为止的整个神经冲动传递径路，为大脑的一部分，视路有相当长一段径路位于脑底前部，在脑内占相当部位;出行颅内的动眼、外展、滑车及面神经支配眼部运动，中枢神经系统有380/a的神经纤维与视觉有联系，50%以上的中枢神经系统疾病都可能或多或少地直接或问接地影响视路。
本研究调查显示，在出现神经眼科症状的中枢性疾病中，颅内占位性病变为首要原因为，占68.70%，通过对视路的直接侵犯或问接压迫对视功能产生影响。病变以鞍区占位为主，而鞍区肿瘤又以垂体腺瘤和颅咽管瘤常见。大腺瘤可引起头痛，视力下降，少数表现为肿瘤卒中，急性发病，肿瘤穿破鞍隔向鞍上生长时，直接压迫视交义或影响视交义腹面中央区的血液供应，可引起视力下降、视野改变;许多患者首先就诊于眼科，典型视野损害者多为双颗侧偏言，也有的患者因受损部位不同，可表现为视野缺损的多样化囚。瘤体切除术后解除了对视路的压迫，视觉功能通常可以得到恢复或好转。当发生垂体卒中时，可致视力迅速恶化及失明。本组有3例发生垂体卒中，双眼失明，术后视力无改善。分析其原因为肿瘤突然增大对视交义产生急性压迫时问过长或相应视神经血管栓塞，术后难以恢复血供。临床上亦有部分病人术后虽然视交义压迫已经解除，但视力仍进一步下降，可能与术中破坏了它的血供有关田。侵袭性垂体瘤和侵袭性颅咽管瘤的视野损害并不典型，除了能引起视力、视野的损害以外，还常伴有眼球运动障碍及复视，肿瘤会依次侵犯III,IV,VI颅神经。鞍结节脑膜瘤是颅底脑膜瘤好发部位之一，约占颅内肿瘤的4%-10%，肿瘤生长缓慢，病程常较长，由于肿瘤位于颅底中线部位毗邻视神经、下丘脑、颈内动脉及海绵窦叭80%表现为不同程度的视力障碍为首发症状，为肿瘤压迫视神经、视交义所致，可以是单眼视力减退或者是双眼视力减退。视野障碍表现为双颗侧偏言或者单眼失明，另一眼颗侧偏言，多伴有视盘萎缩，视神经损伤是不可逆的。头痛多在视力视野障碍之后发生，以额部为主。视神经胶质瘤占颅内肿瘤的2% }5%，发生于一侧或双侧视神经、视交义或累及下丘脑。颅内压增高出现相对较早，视力、视野改变在肿瘤晚期才表现出来。在所观察患者的眼部运动障碍中以外展神经受损最常见，其次为动眼神经，这是由于外展神经在颅内行经最长、最易受侵犯所致。
中枢性病变出现神经眼科症状的次要原因为血管源性病变，占31.30%，包括颈动脉狭窄相关性眼病、颅内静脉窦血栓形成(cerebralvenous sinus throm bosis,CV ST)颈内动脉海绵窦屡(internal carotid-cav-emous f}stu-lae,ICCF),颅内动脉瘤等。眼部供血的眼动脉是颈内动脉第一主要分支，颈内动脉的狭窄对眼部血流动力学循环的影响较为直接，当出现眼动脉的血流缓慢甚至逆流，可导致眼部缺血性疾病。
颈动脉狭窄导致的眼缺血性疾病多为急性表现，主要指黑朦和视力急剧下降，黑朦在颈动脉狭窄相关眼部表现中最为常见，有时是颈动脉狭窄的首发症状，若颈动脉狭窄引起的慢性缺血性表现，早期可能无任何眼部症状。因此对这些患者及时进行颈动脉系统检查，及早发现颈动脉狭窄，通过手术治疗对挽救视功能和减少脑血管意外很重要。颅内静脉窦血栓形成CCVST)临床上患者早期可无任何症状，包括视野改变和视力下降。明显的视乳头水肿的患者可感到视物模糊，眼前发暗、发黑，视野检查可为生理言点扩大或正常，如果颅内压增高，视乳头水肿持续时问久，视神经纤维受损，可发生进行性不规则向心性视野缩小，最终因视神经萎缩使视力严重下降或失明。患者因患侧眼疼，突眼，复视，上睑下垂等眼科症状就诊眼科;因颅压增高导致的视乳头水肿、视力下降及视野改变、我们常考虑到肿瘤、出血、炎症等，使患者不能得到及时有效的治疗。本组6例均表现为视乳头水肿，其中5例双侧发病，1例单眼发病;CVST的早期确诊对预后非常重要。所以要详细询问病史，对于出现原因不明的视力下降及视乳头水肿，视野改变等眼科表现，伴或不伴有剧烈头痛、呕吐等症状，应考虑有CVST的可能，可行腰椎穿刺、颅脑M RV血R工等检查，必要时可行D SA检查明确诊断。目前颅内动脉瘤属于比较常见的脑血管疾病，患者常因复视、视力下降、眼睑下垂等症状首诊于眼科日。本组病例中有15例(占13.04首诊于眼科，当遇到此类患者时，除考虑眼部因素外，大多会考虑颅内占位的可能性，并建议患者行CT或MR工检查，但由于普通CT及MR工对颅内动脉瘤的诊断价值不大，尤其对小于5mm的颅内动脉瘤CT诊断符合率为36%,MR工诊断符合率为52%,这在客观上增加了临床诊断的漏诊率和误诊率，使部分患者未能在早期得到正确的诊断和治疗侧。与眼部症状相关的动脉瘤多位于颈内动脉和后交通动脉的连接处，最常累及的是动眼神经。动眼神经麻痹是临床上常见症候群，原因以缺血性脑血管病变最多。对于这些情况，在行CT或MR工检查不明确时，应及时建议患者行MRA或DSA检查。DSA是目前我们诊断颅内动脉瘤的最可靠的方法。
本研究结果提示，在神经外科疾病伴眼科症状体征的患者中，传入系统受累患者比传出系统受累者多见，可能是由于fal,①传入系统的行径长，视觉传导从视网膜神经纤维层一直到达枕叶大脑皮质。②病人多以视力视野损害为主诉，发现较早。③鞍区的肿瘤只有生长到一定程度才会累及III,IV,VI颅神经。中枢神经系统的疾病能引起患者眼部的改变，眼科医师不能仅凭这些症状就得出病因诊断，误诊为其它眼部疾病而延误治疗，失去挽救患者生命的最佳时机。如何在早期将颅内压迫视神经、视交义及颅神经的中枢性疾病引起的神经眼科病变从普通的眼科患者中鉴别出来，及时加以治疗，避免漏诊和误诊是当前眼科医师的难题之一。
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