慢性泪囊炎患者常合并鼻腔结构异常,给鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的手术操作带来了困难,且易致术后鼻腔粘连,降低了手术成功率。大量文献均提及鼻内镜下泪囊鼻腔造口术同时行鼻部手术治疗鼻腔鼻窦疾病,但缺少对治疗效果的统计报道。本文将合并鼻腔结构异常的慢性泪囊炎患者一期鼻内镜下鼻腔结构重建手术加泪囊鼻腔造口术(一期鼻内镜微创治疗),观察一期鼻内镜手术的治疗效果及相关影响因素。报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料
选自2010年1月至2012年12月济宁医学院附属济宁市第一人民医院收入眼科和耳鼻喉科接受鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的慢性泪囊炎患者85例(91眼),所有患者符合慢性泪囊炎诊断标准。
术前均行鼻内镜检查及鼻窦CT检查,证实存在影响手术操作或泪囊鼻腔造口术效果的鼻腔解剖结构异常,在患者知情同意自主选择的前提下分为2组:观察组46例(50眼),男16例(17眼),女30例(33眼),年龄18~65岁,病程6~36月,该组患者行一期鼻内镜微创治疗。对照组39例(41眼),男12例(12眼),女27例(29眼),年龄18~63岁,病程6~30月,此组患者行分期手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 鼻腔结构重建手术观察组及对照组病例均按表1所示方法行鼻腔结构重建手术。【表1】
1.2.2 鼻内镜下泪囊鼻腔造口术沿钩突前缘切开黏膜,以中鼻甲前缘上端附着处为中心做直径1.5~2cm蒂在后上方的弧形黏膜瓣。弧形切口的下缘向后与钩突前缘黏膜切口连接,弧形切口的上缘位于中鼻甲前缘上端附着处上方0.8~1.0cm处。将黏膜向后向上剥离,暴露上颌骨额突,将濒临钩突的黏膜切缘向后剥离,暴露泪骨,咬除上颌骨额突下部,上部较厚的骨质,用电钻磨除,形成骨性造口。经下泪小点放入泪囊探针,鼻内镜下观察准确定位泪囊,沿泪囊骨窗的前缘切开泪囊,上下剪开,做成蒂在后方向内翻转的泪囊黏膜瓣,将钩突黏膜的上下剪开,形成蒂在内侧向外侧翻转的黏膜瓣,将两者对合在一起,覆盖骨性造口后缘的裸露骨质,复位并修剪鼻腔黏膜瓣覆盖骨性造口前缘及上缘的裸露骨质。选择可吸收止血纱布贴覆造口处黏膜,修剪一块锥形高膨胀海绵塞入泪囊,另取2块高膨胀海绵,一块放在鼻腔黏膜瓣处,一块放在造口与中鼻甲之间。术中不放置扩张管。
1.2.3 术后处理术后每日应用鼻用类固醇激素喷鼻,每周泪道冲洗1次,并定期鼻内镜下清理鼻腔内血痂、分泌物、肉芽及水肿黏膜。
1.3 疗效评定标准
根据术后泪囊炎症状缓解情况、鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造口形成及上皮化程度、泪道冲洗情况判定。治愈:溢泪、溢脓等症状消失,泪囊造口形成、上皮化,冲洗泪道通畅;好转:溢泪、溢脓等症状减轻,泪囊造口形成、上皮化,冲洗泪道通畅或加压后通畅;无效:溢泪、溢脓等症状无缓解,泪囊造口闭锁,冲洗泪道不通或加压后仍不通。治愈与好转相加计有效。
2 结果
术后随访6~20个月,观察组45例(49眼),对照组39例(41眼),术后疗效比较见表2。【表2】
3 讨论
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术作为鼻眼相关外科学的一个标志性技术,被越来越多的鼻科医生采用以治疗慢性泪囊炎,其疗效与经皮泪囊鼻腔造口术无显着差异。可对慢性泪囊炎患者的鼻腔结构进行评估,并于鼻内镜下泪囊鼻腔造口术同时手术干预鼻腔结构异常,相对于分期手术,一期鼻内镜手术可以在不影响泪囊炎疗效的前提下,降低手术操作难度,且有缩短患者住院时间、减少患者治疗费用的优势,更乐于为患者接受。结合本文的术中所见及术后随访结果,我们认为慢性泪囊炎合并鼻腔结构异常的一期鼻内镜微创治疗疗效主要与下列因素有关:
1)严格掌握手术适应症,做好术前评估。
本文观察组及对照组共91眼,术前行泪道冲洗、泪道探查、泪道碘油造影,均表现为鼻泪管下段阻塞,91眼均排除小泪囊。对85例患者均详细询问病史,行鼻内镜检查及鼻窦CT检查,排除外伤所致慢性泪囊炎,评估可能影响术中操作及术后效果的所有鼻腔结构异常因素,术中均予以矫正。所有患者经询问病史排除瘢痕体质。
2)手术操作技巧。
术者熟练的鼻内镜鼻窦手术技巧,扎实的鼻眼相关解剖知识,是保证手术成功的重要前提。鼻腔结构重建手术时注意保护鼻腔黏膜,可有效减少瘢痕形成及鼻腔粘连,缩短术后术腔恢复时间。保留黏膜瓣可减少骨质暴露,减轻术后骨质增生及黏膜肉芽瘢痕组织增生挛缩引起的造口狭窄或闭锁。骨性造口不可太小,否则影响泪囊黏膜瓣的翻转,增加手术操作难度。为尽可能充分暴露泪囊内侧壁,手术中应注意泪囊骨性造口不可过低。形成骨性造口后,经下泪小点放入泪囊探针,帮助准确定位泪囊,并且可以提供一个张力,有助于准确有效的切开泪囊。造口处黏膜瓣的固定对手术的成功非常重要,我们按照周兵所介绍的方法选择可吸收性止血纱布及3块修剪后的高膨胀海绵保护并固定造口处黏膜瓣。此处3块高膨胀海绵分别起到扩张泪囊、挤压和固定黏膜瓣、避免造口与中鼻甲之间粘连的作用,且高膨胀海绵的渗透性不影响术后泪道冲洗。考虑到硅胶管可能造成局部慢性感染,刺激肉芽生长,且文献报道术中是否放置扩张管对慢性泪囊炎的疗效无显着影响,两组病例术中未放置硅胶管。
3)重视整个治疗过程中耳鼻喉科医师及眼科医师的密切配合,不仅仅有利于本疾病的检查和诊断,还有利于我们在手术治疗疾病的过程中加强对泪囊唧筒功能的保护和利用,术后泪液的排出近似生理方式。
总之,我们认为一期鼻内镜下微创手术治疗合并鼻腔结构异常的慢性泪囊炎疗效理想,与分期手术疗效无显着差异。做好术前评估、严格掌握手术适应症,术中充分暴露泪囊内侧壁、保留黏膜瓣、减少裸露骨质,注重耳鼻喉科医师与眼科医师的协助,可提高疗效。
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