C;羊膜移植术；角膜缘干细胞移植术。翼状胬肉是一种常见的眼科疾病，主要是各种刺激导致结膜及结膜下组织变性、增生，当病变侵入角膜，接近瞳孔区时，引起角膜散光或遮挡瞳孔而导致视力下降[1].手术切除翼状胬肉是目前最佳的治疗方式，但单纯胬肉切除术后复发率高。为降低复发率，临床上常采用手术切除结合其他治疗方式[2].
为比较手术切除联合使用丝裂霉素C（MMC）、羊膜移植、带角膜缘干细胞移植对翼状胬肉的治疗效果，现对两医院采取上述治疗方式治疗的翼状胬肉患者资料进行回顾性分析。
1对象与方法
1.1对象
选取2007年6月至2012年6月在眼科就诊的患者120例 （137眼），其中男性64例 （74眼），年龄48~57岁，平均年龄 （53.3±2.7）岁，胬肉长度92.69±0.37）mm;女性56例 （63眼），年龄49~56岁，平均年龄 （53.5±2.4）岁，胬肉长度 （2.63±0.34）mm.入选标准：胬肉侵入角膜缘内2mm以上，除外任何内眼手术以及其它外眼手术史，复发患者需除外任何形式植入物手术，术后随访8~12个月，无失访。
1.2治疗方法
入选患者分别进行胬肉切除术联合丝裂霉素C（0.2μg/mL）治疗 （A组，38例共43眼），胬肉切除术联合羊膜移植 （B组，34例共38眼），胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植 （C组，48例共56眼）。
翼状胬肉切除术：患眼以开睑器开睑，倍诺喜表面麻醉，联合2%利多卡因结膜下浸润麻醉后，从胬肉颈部剪开球结膜，将胬肉与健康的结膜、角膜和巩膜分离后止血，剪除胬肉及变性组织。
A组：在暴露巩膜面用4mm×5mm含丝裂霉素C（0.2μg/mL）的棉片浸润5min,随后用生理盐水20mL冲洗手术区及周围组织，再用10-0尼龙线将结膜间断缝合2针，固定于浅层巩膜。
B组：将预先制备好的羊膜，依据巩膜暴露区面积取相应羊膜上皮，面朝上置于巩膜暴露区，10-0尼龙线间断对位缝合，固定于浅层巩膜。
C组：根据切除胬肉组织大小，在颞上或颞下方作结膜下浸润麻醉，分离结膜瓣至角膜缘内1mm处，取适当大小带健康角膜缘组织的结膜瓣，去除其下筋膜组织，将植片角膜缘边朝向角膜方向，上皮面朝上，10-0尼龙线间断缝合固定于浅层巩膜。
1.3随访及疗效观察
所有患者在术后随访中，如手术区结膜平整，无充血，无新生物，无新生血管长入则视为痊愈。如手术区结膜充血，且有新生血管侵入，无论角膜缘是否有新生组织出现，均视为复发。
2结果
2.1各患者性别、年龄、胬肉长度、入选前手术次数比较A组共38例 （43眼），其中男性20例 （22眼），女性18例 （21眼），平均年龄 （52.9±1.9）岁，胬肉长度 （2.56±0.30）mm,入选前手术次数 （1.32±0.76）次；B组共34例 （38眼），其中男性17例 （18眼），女性17例 （20眼），平均年龄 （54.1±2.1）岁，胬肉长度 （2.75±0.320mm,入选前手术次数 （1.20±0.62）次；C组共48例 （56眼），其中男性25例 （29眼），女性23例 （27眼），平均年龄 （53.6±2.3）岁，胬肉长度 （2.65±0.29）mm,入选前手术次数 （1.15±0.71）次。各组间性别、年龄、胬肉长度、入选前手术次数均无统计学差异 （P>0.05）。
2.2各组患者术后情况
比较术后早期3组病人均有结膜充血水肿及异物感，3~5d后上述症状减轻。A组术后出现结膜切口愈合不良1例，B组和C组术后出现植入物下积血各1例。上述情况均经及时处理，愈合良好。
2.3各组间复发率比较
所有患者术后随访12个月，A组复发5眼，复发率为11.63%（5/43），B组复发4眼，复发率为10.53%（4/38），C组有3眼复发，复发率为5.36%（3/56）。各组间比较，C组复发率低于A组、B组，差异有统计学意义 （P<0.05）。
3讨论
翼状胬肉是眼科常见眼表疾病，其发生机制目前还不甚明确。可能与紫外线照射，烟尘等刺激因素有一定关系，局部角膜缘干细胞受损而失去屏障作用可能使其发病基础。因此，恢复正常的角膜缘结构是控制胬肉复发的关键[3].
丝裂霉素C（MMC）是一种从头状链霉菌中提取的抗肿瘤药物，可抑制DNA合成，拮抗有丝分裂，术中使用可抑制细胞增生从而减少胬肉的复发。本组使用MMC（0.2μg/mL）棉片浸润5min,有效抑制结膜下成纤维细胞的增生，抑制血管组织向角膜生长。
羊膜是胎盘最内一层的血管膜，具有抗炎，促进上皮生长，维持正常的上皮表型，营养神经组织等作用，因此能减少胬肉术后复发[4],其复发率各家报道不一，为3.8%~10.9%,本研究为10.53%.
自体角膜缘干细胞移植，可重建和修复角膜缘上皮组织，恢复干细胞数量与功能，从而恢复正常的眼表结构与功能，防止结膜上皮和新生血管长入角膜，达到阻止胬肉复发的目的[5],本研究C组 （翼状胬肉切除联合带角膜缘干细胞移植治疗）病例复发率为5.36%,显著降低另外两组。
本研究中的复发率与国内报道的复发率一致，我们认为对手术中一些细节的处理，对减少胬肉术后复发有重要作用。首先，胬肉切除的要求是切除干净，创面平整，巩膜面的增生要尽量修复平整并充分止血，尤其是角膜缘处理要求更高，尽量不损伤健康角膜组织，完整的角膜缘是抵抗新生血管的最好屏障。其次，鼻侧结膜不要切除过多或伤及泪阜，因此处结膜杯状细胞分布最多，若损伤严重则导致杯状细胞分泌粘液不足，眼表微环境改变，从而造成胬肉复发甚至睑球粘连；最后，植片尽量菲薄，不带筋膜组织，与巩膜面紧密贴附，移植片要尽量包含胬肉浸润的角膜缘。
比较上述三种手术方式，我们认为胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植术是治疗翼状胬肉的最好选择，原因如下：
①近年来，国内外诸多文献报道肯定了局部应用MMC在胬肉切除术后减少复发中的作用，但丝裂霉素C有毒性反应，部分患者眼部刺激症状明显，甚至有致巩膜坏死，溶解等严重并发症可能；②尽管制备羊膜前都会对供体进行传染病学检查并备查，但检查正常并不能完全排除感染性疾病的风险，而且羊膜属异体组织并缺乏干细胞，最终仍会坏死、脱落，失去屏障作用，因此会造成一定的复发率；③角膜缘干细胞为自体组织，没有上述不良反应，更无传染疾病的风险。
综上述，本研究认为这3种方式均能较好地治疗翼状胬肉并防止复发，自体角膜缘干细胞移植术成本低且取材方便，是治疗翼状胬肉的理想方法。
[参考文献]
[1]刘祖国，谢玉环，张梅，等。表皮生长因子受体家族在翼状胬肉上皮内的异常表达 [J].中华眼科杂志，2000,36（5）：372~374.
[2]陈家祺。我国角膜病研究的回顾与展望 [J].中华眼科杂志，2000,36（3）：182~186.
[3]林振亚，姜德咏，聂爱光。自体角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉 [J].中华眼科杂志，1998,34（5）：391~392.
[4]毛羽翔吴中耀。应用羊膜移植手术治疗复发性翼状胬肉 [J].中国实用眼科杂志，2001,19（11）：876~877.
[5]孟秀文，任敏子。自体角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉 [J].眼外伤职业病杂志，2002,24（3）：348.
