0、引言
摇摇眼眶有上、下、内、外四壁,除坚厚的外壁与鼻窦无关外,其余三个壁均为鼻窦所环绕。上有额窦,下有上颌窦,内有筛窦;内壁后方及眶上裂和视神经孔则与后组筛窦及蝶窦毗邻。临床上许多鼻部、眼眶疾病可相互累及,临床表现复杂,首发症状往往不能提示主要病变的来源,使临床诊断较为困难。
患者往往在就诊时忽视鼻部症状而因早期表现为视力障碍、眼痛、突眼而就诊于眼科,导致病情延误。现将我科2006-03/2013-06收治的首诊于眼科的鼻眼相关疾病患者39例临床资料分析报告如下。
1、对象和方法
1.1对象摇本组患者39例,其中男27例,女12例,年龄8~62(平均41)岁;病程7d~10a;急性鼻窦炎12例,慢性鼻窦炎11例(其中单纯筛窦炎6例,单纯蝶窦炎3例),额窦囊肿1例,筛窦囊肿3例(图1),鼻中隔偏曲10例(图2),鼻咽癌1例,上颌窦癌1例。39例主要临床症状为:眼痛、内眦胀痛、头痛、视力下降,部分伴有单侧眼球突出、复视等。39例患者均首诊于眼科,后于我科就诊。2例癌症患者转上级医院。患者基本情况见表1。
1.2方法摇患者39例均行鼻窦和眼眶CT、鼻内镜检查,其中12例急性鼻窦炎患者行足量抗生素及激素治疗,25例行鼻内镜手术治疗,2例鼻咽癌和上颌窦癌患者行活检确诊并转上级医院治疗。
2、结果
摇摇患者39例症状改善情况见表2,32例治疗后均获痊愈,5例好转,2例转上级医院。
其中21例内眦胀痛患者,19例症状痊愈,2例症状好转;3例急慢性鼻窦炎视力恢复;2例筛窦囊肿患者眼球突出及复视痊愈;26例头痛患者,21例症状痊愈,3例症状好转,2例癌症患者头痛无明显改善;25例眼痛患者,20例症状痊愈,3例症状好转;2例鼻咽癌及上颌窦癌患者确诊后转上级医院就诊,眼部症状无明显改善。
表2摇治疗后39例患者症状改善情况例疾病例数痊愈好转无效转院急性鼻窦炎1211100慢性鼻窦炎1110100额窦囊肿11000筛窦囊肿33000鼻中隔偏曲107300鼻咽癌10001上颌窦癌10001
3、讨论
摇摇人体从胚胎发生发育起,鼻腔、鼻窦与眼眶在解剖结构上有着细微而复杂的毗邻关系,眼眶位于面部两侧,有上、下、内、外四壁,除坚厚的外壁与鼻窦无关外,其余三个壁均为鼻窦所环绕。上有额窦,下有上颌窦,内有筛窦;内壁后方及眶上裂和视神经孔则与后组筛窦及蝶窦毗邻。本组39例患者首诊眼科,诊断有结膜炎、视神经炎、青光眼、动眼神经麻痹等。
本组39例患者的共同特点即缺乏鼻-鼻窦炎常有的鼻塞、多涕等症状,而是以头痛、眼痛、视力改变等为主要症状。
其中12例急性鼻窦炎、11例慢性鼻窦炎均以不同程度眶周胀痛,主要考虑由于筛窦眶纸板板骨极薄,部分额窦底部或上领窦顶部骨壁先天性缺损,炎症通过眶壁骨孔和裂隙及先天性骨缺损蔓延致眼部炎症而引起眼痛;10例鼻中隔偏曲患者以不同程度偏曲同侧前额及眶周疼痛就诊,眼科检查及治疗无明显好转而来我科就诊,检查发现鼻中隔偏曲明显偏曲,偏曲棘突或嵴突压迫下鼻甲或中鼻甲,行鼻腔黏膜收缩,患者疼痛明显缓解,考虑系压迫同侧反射性疼痛;4例额窦及筛窦囊肿,1例鼻咽癌,1例上颌窦癌,均以不同程度头痛、视力下降、突眼、复视为主诉就诊;头痛尤其眶深部痛,常为后组鼻窦炎症和膨胀性病变最常见表现,可因炎症或肿瘤等刺激三叉神经、视神经孔及眶上裂处的神经血管,导致患侧顶枕部、球后疼痛以及眼球运动障碍、复视、视力减退等症状。
摇摇患者39例入我科就诊均行鼻窦CT及鼻内镜检查确诊。影像学检查在鼻源性疾病的诊断中具有重要意义。
对于伴有鼻塞、多涕等头痛患者时,临床上不难想到鼻源性疾病的可能,而对于仅有头痛症状,临床上亦应考虑到鼻源性疾病之可能,特别是位于眶深部、顶枕部等部位的头痛,应排除后组鼻窦炎症及囊肿。CT检查能清楚地显示病变的位置、范围、骨质破坏的程度,与邻近组织的关系;在治疗方面,对治疗方法,手术入路、麻醉方式及手术器械,判断预后及观察疗效等方面提供依据。
摇摇眼眶与鼻窦之间以眶纸板为分界面,占眼眶壁的2/3,而且分界面有骨孔和裂隙,其中有动脉、静脉和神经通过,甚至有先天性骨缺损。
因此临床上鼻窦的炎症和肿瘤等,常可侵及眶内;此类眼球移位突出很少有屈光间质或眼底异常,可与眼球或眶内本身疾病引起者相鉴别;而眶内的病变有时亦可影响鼻窦和鼻腔,故两者的关系极为密切,相关疾病临床表现复杂,首发症状往往不提示主要病变的来源,临床医师对该病认识不足易致误诊、漏诊。
摇摇鼻眼相关外科学是目前学科交叉并迅速发展起来的边缘学科。强调鼻眼相关疾病的概念,对鼻科、眼科非常重要。在鼻眼相关疾病的诊治过程中,耳鼻咽喉科与眼科医师必须通力协作,凡头痛、眼胀痛、眼球突出、运动受限、复视的病例,如在眼科范围内难以解释其症状发生的原因,应常规请耳鼻咽喉科医生检查;对原因不明的视力下降,应警惕后组鼻窦肿瘤的可能。
目前鼻科已关注鼻眼相关疾病的诊断和治疗,但对与眼科的合作和需求重视不够,同样眼科对鼻眼相关疾病重视也不够。只有学科间的密切合作,对涉及各学科的问题更专业化处理,鼻眼相关疾病的治疗水平才能进一步提高,从而促进鼻眼相关外科学的蓬勃发展。摇摇总之,鼻腔鼻窦与眼部紧密相邻,病变时因部位隐蔽,鼻部症状出现晚,部分病例以眼痛、视力下降、突眼、复视为首发症状,临床极易误诊。
误诊主要原因有:(1)早期多无鼻部症状或症状轻微、缺乏特异性,易被忽视;(2)某些肿瘤病变合并感染等应用激素治疗后,可能因水肿等因素改善,视力往往有短暂的好转,故易误诊为视神经炎;(3)眼科医生对鼻腔及鼻窦病变可以导致眼部症状的认识不足,因此,对于单侧眼球突出和原因不明的视力下降病例、经眼科治疗效果不佳者,应常规请耳鼻喉科会诊,尽早行鼻腔-鼻窦、鼻咽部影像学检查,排除鼻腔鼻窦及鼻咽部肿瘤。
参考文献：
1．黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社2008:47-48．
2．于明琨,卢亦成,张光霁,等.经颅硬膜外入路视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤.中华神经医学杂志2007;6(7):718-720．
3．楼正才.首诊于眼科的鼻窦及鼻咽疾病误诊分析.山东大学耳鼻喉眼学报2007;21(3):276-277．
4．曹济航.耳鼻咽喉相关头面部疼痛疾病的诊断与鉴别诊断.中医耳鼻喉科学研究杂志2007;6(1):16-20．
5．吕渊,赵侃,沈志森.鼻内窥镜在鼻眼微创外科中的应用效果观察.现代实用医学2013;25(2):177-178．
6．赵芹芳,李万海,郭庆生.鼻内镜下治疗鼻窦囊肿合并眶内并发症63例.山东大学耳鼻喉眼学报2010;24(5):40-47．
7．杨占泉.鼻神经外科与鼻眼相关外科的进展.中华耳鼻咽喉科杂志1999;34(5):273-275．
