二、河北省养老服务社会化的现状研究
（一）河北省养老服务社会化的基本现状
2000 年，我国政府正式提出了社会福利的社会化政策，我国养老服务开启社会化进程，至今已经快 15 年了，2005 年国家民政部启动社会化养老服务示范活动，提出了今后的发展思路和目标，要求指出投资的主体应该朝多元化发展、养老服务对象具有公众性、养老服务的方式要尽可能多样化、服务团队水平争取全面专业化，以推动我国的养老服务由向老人补缺转变为对老人适当普惠[25],2008 年 2 月，《关于全面推进居家养老服务的意见》下发，紧接着各地政府纷纷出台政策响应中央政府号召，促进养老服务社会化发展。河北省通过十几年的探索，在养老服务社会化发展的进程中，各方面的优秀成效己初现，养老服务行业在社会多方力量参与之下日益活跃。笔者各方面搜集的数据显示，截至 2013 年，河北省 60 岁以上老年人大约有 1074 万，占省内人口总数的 14.9%,老龄化率较全国平均水平为高，目前河北省投入使用养老服务机构 690 所，床位总数 12.7万张，其中民办的养老服务机构 659 家，床位有 7.5 万张，入住老人有 4.2 万人。国际通行标准中规定了养老服务机构床位数占老年人口总数的比例，应高于 5%,也就是 1000位老人拥有 50 张床位，这个标准存在较大距离，我国的阶段性建设标准为 1000 位老人拥有 30 张床位，河北省在 2015 年末"十二五"计划收官阶段基本能够达到，要建设 2235个社区养老服务中心，覆盖率接近 65%[26].
2014 年河北省城镇居民平均可支配收入仅为 24220 元，排在全国第 22 位，而大部分老年人的收入水平可要比这个数字要低的多，属于典型的未富先老，对于消费型的养老服务负担能力不高，很大程度上限制了河北省养老服务社会化的发展。距离全国标准还有很大距离，据民政部门测算河北省目前约有 42 万老年人有入住到养老服务机构的需要。预测到了 2020 年河北省老年人口将有所突破，达 1300 万，养老服务机构将出现严重供不应求状况。
（二）河北省养老服务社会化存在的问题
1.民办养老服务机构与公办养老服务机构发展不均衡
目前民办养老服务机构存在着规模小，不规范，严重的资金短缺等普遍问题，导致公办与民办发展不平衡。笔者调研中的 SJZS 老年公寓作为省级示范性养老服务机构硬件设施相当完备，环境优美，占地面积广大，内设的绿茵花园、喷泉、仿古建筑让人心旷神怡，相比简单像宿舍一样的民办老年公寓，这里简直就是星级宾馆，还配有独立卫生间、24 小时热水、网球场地、乒乓球室、健身房、麻将屋、按摩室、沙盘室、超市等很多休闲娱乐设施。该老年公寓有床位 550 张，住了不到一半，240 多位，收费区间在2000 元至 3200 元不等。事实上，不仅是入住的老人连连称赞，一些养老机构经营者的理想追求也是建成如此这般的养老机构。但是如果民办养老服务机构收取这样的价位，不但建设成本无法收回，基本上连正常运营都做不到。
（1）入住情况
本次所调研的 7 家养老机构养老床位一共有 2121 张，入住的老人为 1353 人，入住率为 63.8%,均未住满。由于收费档级和住宿条件的差异，入住率最高的能达到 91%（LY老年公寓），最低的为 57.6%（XH 老年公寓），以二、四、六位老人合住为主，收费不等，少部分选择居住单人间，在所调查的养老院中，仅占入住老人的 5%左右。护理人员 251人，平均每位护理人员负担的老人人数最少的 4.1 名，最多的达到 6.3 名。（如表 1 所示）。
（2）基础设施
养老服务机构的基础设施情况，是笔者调研的重中之重，不仅仅是维持最基本生活的保障性设施，根据马洛斯需求理论得出，老年人的安全需求也属于低层次需求，是其他需求的组成基础，因此与老年人心情以及健康相关的娱乐和医疗设施也必须完备，才能为老年人提供其满意的养老服务，同时这也是整合社会资源，推行养老服务社会化的根本目的。调研时了解到，大多数老年人比较注重养老服务机构的基础设施水平，环境较好、设施较齐全的养老服务机构即使位于郊区，也有不少老年人经过比较之后选择入住。
如表 2 所示，就基础生活硬件而言，大多数民办养老服务机构都配备了电视机、洗衣机、空调和安全扶手，配备电梯及紧急呼叫器的机构比例略低于基础硬件的配套比例。
大多数养老服务机构会配备用以满足老年人精神生活需求的文化娱乐设施，但对于用地本来就相对紧张的养老服务机构，文化娱乐设施的配备情况也会相应减少，投入也随之减少，部分养老服务机构多功能厅、棋牌室、图书室等合为一体，且不宽敞明亮。
（3）收费情况
养老服务机构的支出包括建设成本，基础支出，维护费，折旧费，基础支出主要指老年人的伙食费、员工工资、设备维护等，基础收入来源包括老年人的伙食费、护理费用和床位费。目前养老服务机构收费标准并不统一，养老服务机构大多按照自身的设施水平和服务质量，参照物价部门的原则性收费标准自行来规定自家的收费，同时收费档次也要参照老年人的自理程度，分为能自理、半自理和全护理的不同类型。笔者所调研的 2 家公办养老服务机构中，生活可以完全自理的老年人，平均收费为 1300 元/月，对生活部分自理的老年人，平均收费为 2000 元/月，全护理的老年人收费标准较高，平均收费为 3200 元/月；5 家民办养老服务机构中，生活可以完全自理的老年人，平均收费为 1650 元/月，对生活部分自理的老年人，平均收费为 2250 元/月，全护理的老年人收费标准较高，平均收费为 3500 元/月。按照河北省 2014 年度城镇居民平均可以用来支配的收入 24220 元的情况来看，入住养老服务机构的成本还是较为高昂的。
（4）运营状况
在调研和访谈中，很多养老服务机构负责人表示，虽然政府近年对养老服务行业十分重视，政策扶持和资金补贴力度相对提高不少，但在实际运营中政府补贴和奖励的资金基本上不够一位护理员的工资，有的养老服务机构负责人把政府补贴比喻成"撒芝麻盐".他们面临的比较主要的困难包括运营成本高昂、利润低微和招聘护理型人才难等。
具体的情况为：
第一，运营成本方面。所调研的 5 家民营养老机构中，全部反映紧张的资金是首要问题，原因首先是物价飞涨随之而来的老人生活成本开支提高；其次是收费标准有些低，受整个市场环境影响；最后一个就是用地租金高，而且租用的养老机构地址变换不定。场地租赁和护工的工资是养老机构的主要支出项目。XH 老年养护中心建筑面积大，包含 3 家分支机构及医院，租赁成本 560 万元，2013 年建成的 SJZS 老年公寓今年新购设施数额大，成本略高，其他机构护工的工资支出都要占到必要成本支出的一半以上。除 LY、HR 老年公寓以外的其他 3 家民营养老机构，场地租赁支出占必要成本的 23.4%,是必要成本支出的二大部分。
第二，利润方面。笔者在对 5 家民营养老服务机构的管理者访谈中得知，即使入住率较高，民营养老服务机构也很难达到盈利，这主要由于养老机构是一个投入高、风险大的行业，机构规模和基础设施存在明显差异。对于较小规模的机构，因硬件设施等因素，导致收费标准较低，带来的是较高的入住率，但也难以盈利，对于入住率较低的养老机构而言，亏损是必然的。据调查显示，5 家民办养老机构中全部处于亏损状态，虽然国营养老机构的基础条件较好，入住率高，但是本身的福利性质决定了其无法达到盈利。
第三，专业护理人才方面。调查的 7 家养老服务机构中护理人员一共有 251 人，多数是郊县、农村、山区的妇女，年龄大都四十五六岁甚至是已到老年，护理能力差，文化水平较低，平均每人需要照顾 5.4 人，压力非常大，而且专业护理人员比较缺少。
第四，场地租赁方面。场地租赁困难也是多数民营养老机构共同存在的难题，笔者调研走访中的养老机构中，XH 老年公寓是创办较早的养老机构，到现在己经经历过四次搬迁了，就连现在的房屋也濒临被拆迁的境况。该机构负责人坦言房源少、选址难已经成为严重制约机构发展的一个重要因素，随着河北省经济发展，城市面貌变化发展较快，养老服务机构难以找到合适的地址培养品牌，稳定老年人的养老生活。
2.养老服务专业人才队伍匮乏，护理人员流动频繁
养老服务事业面临的另一大问题是护理人员的流动性强、专业性人才匮乏。尽管一些养老机构使用人性化管理方式，使得护理人员队伍较为稳定，但是仍然存在着护理人员招聘困难，制约养老机构发展。调研显示，在 48 家民办养老机构中，有 85.11%的养老机构认为护理人员队伍存在不稳定性；14.89%的养老机构认为护理人员队伍较稳定。
如图 1 所示，影响护理人员队伍的不稳定性因素有很多，笔者只简要说明在这些机构中存在较为明显的因素，主要因素是收入水平和社会地位，占比分别为 60%、55%;其次是福利水平、专业性强和工作强度大，占比分别 45%、40%和 38%;其中还存在部分护理人员个人择业意愿变化的原因。
3.医养结合不够完善
医疗问题是老年人最关心的核心问题，在推行养老服务社会化的进程中，从中央到地方都在重复强调医养结合问题，目前河北省社会化养老服务进程中医养结合不够完善的问题就非常突出。就医疗设备而言，人步入老年后，对医护服务有特殊的需求渴望，源于他们生理、心理发生的特殊变化，这要求养老服务机构的医疗服务配套必须跟上。
但河北省现有的养老服务机构医疗条件普遍不容乐观，有急救药箱和吸氧机的机构数量较高，但配备 B 超、心电图仪的机构数量较少，总体情况是可以满足基本生活和紧急医疗护理的要求，但是也存在着设备与入住人数相比数量不足、设备老化陈旧等情况。走访的两家公办养老服务机构医疗条件只能基本达到要求，每家配备有两名退休医生和数名有医护资质的护士，但由于医疗设备缺乏，也只能提供基本的医疗服务，其余五家民办养老服务机构基本不具备医疗条件，只能提供急救，笔者在走访中获悉，有的民办养老服务机构甚至依赖周边的小诊所来提供简单的医疗服务。医疗设备严重不完善，这是影响老年人入住机构的重要因素，同时也制约着养老服务机构的健康发展。
以石家庄 PA 敬老院为例，此敬老院是 PA 集团下属的敬老院，集团资金雄厚，开办大型民办医院多年，医养结合养老模式也发展多年，是为数不多的大型综合医院发展来的。PA 敬老院的便利之处就是，敬老院设在医院 300 米的地方，方便院内生病老人就医。
医院大楼 7-8 层设置医养结合病房，专门为身患重病，需医疗照护的老人入住。第一次去调研时真的让我眼前一亮，气派的医护大楼，简洁的装修风格，没有公办医院那么熙熙攘攘的人群，每间房间没有感觉是病房，就像家一样。医养结合楼层都有专门配备的护士，定期巡查病房内老人情况。在跟院长聊天时，他跟我说了自己现在医院的难处，资金配备不到位，政策扶持力度不够，最重要的就是医保的问题，自己的民办医院如果能解决医保使用，能为老人们的家庭减轻不少的负担，这是所有医养结合养老机构的呼声。
4.群众对养老服务社会化的认识存在误区，入住积极性较低
通过调研获悉该社区养老服务中心共为老年人开设了生活照料、医疗保健及精神慰藉三方面类别的 16 项服务项目，如表 4 所示，分别满足老年人的生活照顾、健康卫生及精神需求，主要解决老年人个人的生活问题、屋内保洁等方面的问题。但是由于缺乏养老服务机构宣传、政府引导和老人本身的抵触情绪，导致大部分老人根本不了解养老服务中心提供的居家养老服务项目。
受传统孝文化影响，现阶段河北省老年人仍以家庭养老为主，选择机构养老和居家养老的老年人大多是由于生活不能自理、子女难以照料日常生活等原因做出的被动选择，绝大多数老人，目前还不能主动地去选择机构养老服务或社区日间照料。大多老人认为到机构养老就迈入了死亡的边缘，去的老人多半是生活不能自理的，或者老年痴呆者，没多久自己也被同化了；认为居家养老这种模式还不如自己请家政服务人员或专职保姆，放心又安全；去社区服务中心活动的老人多半是腿脚利索的，但社区服务中心人多环境嘈杂，不如在社区的老人活动室活动等等。调查显示，老人们选择养老服务机构的主要原因有三个"家里没人照顾"、"需由专护照顾服务"、"为家人减轻经济负担".
根据 7 家养老服务机构提供的数据，再加上实地调研发现，入住老人以 75 岁以上的老人为主，平均年龄为 77.4 周岁，丧偶者居多，占总数的 72.1%,有配偶的大多都是一人生活都不能自理了，老伴一个人又没有太多的照顾能力照顾，就选择同时入住养老机构。
一般情况下，两个老人能相互照顾，而且老伴健在，他们更愿意选择居家养老，而不选择养老服务机构。样本中入住老人，其中 77.4%选择养老服务机构都是因为在家里没人照顾，当然也是很重要的原因。而且在调研中发现，虽然大部分入住老人表示在养老服务机构居住比较舒适，同龄人交流娱乐也便利。但还是存在很多影响入住老人情绪的问题，多数养老机构为了方便管理，失能老人与自理老人未能分开住宿，很多老人受身边同伴病痛死亡等情形的影响，居住心情十分不愉快，再加上入住老人对软硬件条件的不适应以及饮食标准要求不一，不满积累导致部分老人质疑入住养老服务机构的选择。
（三）养老服务社会化存在问题分析
1.影响公办、民办养老机构发展的因素分析
与政府公办养老服务机构相比，民办养老服务机构投资者资源不充足、投资力量有限，想形成规模效益很难，而政府存在政绩观念影响，基本都在集中投入公办养老服务机构，如此导致的重公办、轻民办现象，形成了两类养老服务机构在资源获取上的不公平局面。由于资源有限的因素大部分的民办养老服务机构设施都较为简陋，服务档次也偏低，服务内容和服务项目比较少，较单调，加上护理人员和服务人员素质偏低，种种原因导致数量较大的老年人宁愿花较长时间等待能人住条件相对较好的公办养老服务机构的机会，也不愿意进入这些民办养老服务机构，加之养老服务行业本身属于微利产业，且前期基础建设投入巨大，而民办养老服务机构床位长期空置，既影响了资金回笼，使民办养老服务机构难以盈利，陷入经营困境，形成市场经营上的恶性循环，又极大浪费了养老服务的供给资源。
2.影响护理人员队伍稳定性的因素分析
大多数养老机构管理人员都认为，护理人员队伍不稳定的主要因素有三方面：一方面是人的观念问题，社会普遍认为护理人员的社会地位不高；第二方面是工作环境较差，工作对象和工作内容较差；三是老年人及家属对其要求高，态度不够谦和。目前养老服务行业没有严格统一的专业标准，职业资格和专业技术等级的认可都没有严格实施，更缺乏开展系统、规范的在岗工作人员专业知识培训和职业技能培训，整个养老服务队伍无法达到专业化水平，甚是堪忧。部分养老服务人员连基本服务技能和服务知识都不掌握，把这项服务性事业单纯当作一项没有任何准入门槛的工作，根本无法保证养老服务质量。同时，由于养老服务机构前期投入大、利润低，导致养老服务人员的待遇和条件不能让让从业者满意，进而影响养老服务人员队伍缺乏专业性和稳定性，有专业技能和素质的人员也没人愿意来这儿工作，队伍得不到充实。有的养老服务机构招聘的护理人员甚至出现"半天走"的现象，还有的养老服务机构被迫聘用兼职护理人员来填补空缺。
标准化、专业化水平不高的情况不只存在于民办养老服务机构，公办养老服务机构的护理人员素质和专业水平也堪忧。许多家庭对社会养老机构还是心存顾虑的，最主要原因就是考虑到护理人员对老年人的生活照料是不是会不周，是不是无法做到很好地心理抚慰，如果有岗位稳定、技术过硬并且具备专业机构认证资格的护理人员队伍，会逐渐改变人们对过去养老服务机构的传统认识，大幅度提高老人选择社会机构养老的人数。
3.影响医养结合发展完善的因素分析
医疗项目投资过大，养老服务机构没有政府财政的大力投入根本不可能实现，基础的医疗能力和条件对于养老服务机构尤其是民办养老服务机构都是巨大投入，再加上运营成本，和人力资源成本，给养老服务机构增添了沉重的负担。即使是与附近的医院或者基层医疗机构签订了就医协议，建立起长期的合作关系，医疗机构也不能做到时时送医上门，最多也就能做到定期就诊，这对于经常性会有不适的老年人来说远远不够，入住老年人在健康状况出现问题时，不能得到很快而且有效地治疗，需要经常在医院与养老机构之间来回辗转，既影响治疗时机和效果无形之中各种费用还增加了，还给家属增加了负担。有一些响应政府政策号召改为医养结合养老服务机构的中小型综合医院，在转型方面又有较长的适应过程，无法提供兼顾完备的养老服务。另外医保定点以及医保使用额度也是制约普通养老机构转型为医养结合养老服务机构的中小型综合医院发展的因素，这类中小医院，大多不是医保定点医疗机构，即使是定点，省级医保、市级医保和社会保障性医保各种类型难以统筹，而且多数医保额度不高，无法满足入住老人的医疗要求。况且医养结合的养老服务机构数量很少，普及范围太低，无法适应当前老龄化迅猛发展的形势。
