第 3 章 城市社区卫生服务筹资与补偿现状及问题分析--以三家机构为例
3.1 城市社区卫生服务筹资与补偿的一般模式
为了深入了解城市社区卫生服务的筹资补偿现状，笔者于 2014 年 4 月至 6 月期间分别选取了珞珈山街社区卫生服务中心（简称 L 机构）、金地格林社区卫生服务站（简称 J 机构）及北港社区卫生服务站（简称 B 机构）3 家社区卫生服务机构作为调研对象，对各机构相关负责人进行问卷调查。L 机构由政府所属医疗机构举办，J 机构由事业单位举办，B 机构由个人承办，性质各不相同，对于了解当前城市社区卫生服务情况具有一定的代表性。
3.1.1 费用构成、来源及补偿方式
以举办主体为划分标准，城市社区卫生服务机构可归为政府举办、社会举办和个人举办 3 类，其中政府直接举办及政府所属医疗机构举办的机构属于政府举办机构，企事业单位及社会团体举办的机构属于社会举办机构。通过实地调研数据和文献资料了解到，城市社区卫生服务的主要筹资渠道有：政府财政投入、直属医疗机构投入、医疗保险收入、业务收入以及其他收入。政府直接举办、社会举办和个人举办机构是政府财政补助的主要对象，体现在专项拨款和差额拨款上，如机构启动资金、培训经费等，但是补助力度相差很大。目前，政府补助不到位问题仍然存在，导致部分社会举办机构和个人举办机构不得不依靠医疗收入和药品收入维持运营。自从实施国家基本药物制度以来，药品价格得到规范，药品收入比重逐渐下降，减轻了居民的药品支出负担，但同时缩减了机构经费来源，影响其总收入。政府所属医疗机构举办的社区卫生服务机构的运转经费除了较小比例来自财政投入外，主要来源于承办医院投入、医疗资源共享和自身业务收入。
据了解，许多社区卫生服务机构已经被纳入医保定点，但并未启动医保补偿业务，故医疗保险收入比重较小。除上述 4 种筹资与补偿渠道外，部分机构还存在社会捐赠、废品变卖、项目经费等收入来源。
3.1.2 经费来源比例分析、从宏观层面分析，巿、区、县三级财政对基本公共卫生服务补助资金的划拨与管理承担主体责任。社区卫生服务补助经费由中央、省、市、区各级财政按比例共同承担。武汉市从 2011 年起，基本公共卫生服务补助经费按照中心城区（含开发区）35 元/人/年、新城区 30 元/人/年的标准执行。其中，中心城区（含开发区）经费由中央财政承担 15 元，市、区两级财政各承担 10 元；新城区经费由中央财政承担 15 元，省、市、区三级财政共同承担 15 元。[52]
从 2012 年起，市、区两级财政配套不变，随上级财政补助标准的增加而增加。
从微观层面分析，由于被调查人要求保密，故隐去具体数额，相关业务数据均以比例形式呈现并进行分析。通过表 3.2 可知，3 家机构都获得了一定比例的财政补助，其中 B 机构财政补助资金比例最小，只有 5%.由于 L 机构由直属医疗机构承办，有 1/5 的补助金来自医院投入，同时还可以与直属医院共享医疗资源，如各种医疗设备，培训机会等，其房屋配置也由直属医院免费提供，大大降低了经营成本，资源配置率较其他两家机构高一些。虽然有来自政府或医院的补偿经费，但是机构工作人员的工资支出由本机构自己负责，加上其他必要支出（见表 3.2），在财政投入不足的情况下，为了维持正常营运，许多机构不得不追求业务收入。
如表 3.2 所示，3 家机构的大部分经费均来自业务收入，其中药品收入比重都在 50%以上，J 机构甚至达到了 85%.事实上，在当前不科学的筹资与补偿制度下，用业务收入补偿机构运营经费是一种迫不得已的适应性行为选择。
3.1.3 机构经济运行情况、设备配置情况分析
调查数据显示，L 机构和 J 机构收大于支，B 机构基本实现收支平衡。社区卫生服务机构在为患者提供住院或门诊治疗服务时，都会产生医疗收入和药品收入。
以住院服务收入和门诊服务收入为指标分析 3 家机构的相关情况发现，住院服务收入占 15%,门诊服务收入占 85%.在住院服务收入中，医疗与药品的收入比例约为 1:4.在门诊服务收入中，医疗与药品的收入比例约为 3:5.机构支出项目涉及工资、奖金福利、药品支出、办公支出、房租水电费等，其中以工资支出和药品支出为主，二者比例之和超过 2/3（见表 3.3）。由此可见，社区卫生服务机构对药品收入依赖性大，资金负担重，医疗卫生资源利用率亟待提高。
经过调研了解到，L 机构开展了预防、基础医疗、保健、康复、健康教育以及计划生育技术服务等 6 项服务，J 机构和 B 机构均开展了除健康教育服务以外的其它 5 项服务。3 家机构均拥有心电图机、彩色 B 超机、X 光机等大型基本医疗设备。
由于 L 机构能与其直属医院共享医疗设备，设备配置较其他两家机构更完善。在房屋配置方面，L 机构属于免费使用，J 机构和 B 机构属于租用，租金来源于自筹及其他筹资途径。
在问卷调查完成后，笔者与 3 家机构中的部分工作人员进行了简短的交谈，80%的工作人员认为，政府是社区医疗机构的投入主体，应该调整当前的补偿政策，加大补偿比例并足额按时划拨。超过 60%的工作人员认为社区筹资潜力巨大，许多筹资渠道有待开发。约 20%的工作人员希望政府尽快解决社区服务站员工社保问题。有部分工作人员表示，政府应该制定价格表，统一收费标准，规范社区卫生服务市场。
3.2.1 补偿政策及法规缺失
根据调研数据和文献资料得知，全国大部分省市的社区卫生服务机构补偿政策及配套法规不科学，有待完善。政府在配置公共产品和准公共产品，即在优化"六位一体"的基本卫生服务功能时，应该扮演执行主体的角色：确立法规、制定政策、派出经办机构、筹集资金等。[53]
目前，我国还没有专门针对社区卫生服务筹资问题的法律法规。法律缺失导致补助金额较随意、补偿周期不稳定。为了进一步推动福利性的社区卫生服务公益事业的发展，中央政府、卫生部等出台了许多政策文件，各级地方政府根据自身实际情况具体化文件内容，作为推动当地社区卫生服务建设的工作依据和指导方针，但是，中央颁布的政策文件点到即止，内容较空泛；地方政策内容更加具体，但其法律约束力较弱；而且各级政府利益不一致，在政策落实过程中困难重重，社区卫生服务机构能否可持续发展、服务质量和数量能否保证受到影响。
3.2.2 政府补偿经费不足、过分依赖业务收入
根据公共产品理论，准公共产品的配置由政府和市场共同承担。政府作为第一责任人，对准公共产品负有最后的财务责任。政府在配置准公共产品时，一要发挥自身主导作用，积极拓展多种组织形式共同参与并运用经济杠杆配置资源；二要在不侵犯居民利用医疗卫生服务的基本权利的前提下提高准公共产品利用率，即平衡公平价值与效率价值，在满足民众基本医疗需求的同时缩小公共财政支出规模。
现实情况是财政投入不足，业务收入是支撑机构正常运营的主要经济来源，卫生服务资源的公平价值与效率价值不平衡。以2009年至2012年社区卫生服务机构收入情况为例（见图3.1），机构收入由财政补助收入、上级补助收入和业务收入/事业收入3部分组成，4年间财政补助、上级补助和业务收入额逐年增加，收入总额持续上涨。通过表3.4可知，2009年财政补助收入为792580万元，到2012年该数值为2606401万元，翻了3倍，占总收入的比重由1/5增加到1/3.2009年上级补助收入为119612万元，2012年达到354559万元，涨幅超过200%,占总收入的比重也有所上升。这些数据充分说明政府越来越重视基层卫生服务，已经渐渐加大了对其的投入力度。
3.2.3 筹资渠道单一、补偿范围狭窄
实地调研了解到，3 家机构共同的筹资渠道仅有政府财政投入、医疗收入和药品收入；L 机构 20%的资金来自于上级医院投入，即投资主体为卫生机构本身；B机构 5%的费用来自于其他投入，L 机构和 J 机构均没有其他收入缓解经费紧张问题。可见，社区卫生服务机构筹资渠道较为单一，机构发展力不从心。一旦药品收入受到严格控制后，筹资渠道更少，机构的稳定性与持久性将进一步受到威胁。
社区卫生服务机构正常营业需要在机构建设启动资金、业务用房、设备购置、设备维修与升级、信息系统管理、职工工资、培训费用和职工社保等 8 方面获得补偿。但是资料显示，这 8 项补偿内容中只有小部分由政府拨款，绝大部分由上级医院拨款或机构自筹。补偿范围窄，加重了直属医院和机构自身的经济负担。
3.2.4 补偿方式和标准不够科学
社区卫生服务机构按服务项目采用总额预算方式获得补偿经费：对预防、保健等具有公共产品性质的服务项目采用按人头付费方式；对具有准公共产品性质的基础医疗采用按项目付费方式。在每个辖区内，政府依据"常住人口"指标拨款，公共卫生经费成本则依据"服务人口"指标核算，造成资金供给与需求不平衡的矛盾。对于流动人口密集地区来说，常住人口数通常少于服务人口数，对相关机构的预算编制能力有更高要求，预算编制难度的增加影响到当地基层政府的筹资意愿。[58]
以武汉市为例，各个辖区的社区卫生机构以该社区核定常住人口数乘以每人每年的补偿标准计算出政府财政投入数额。考虑到不同辖区经济发展水平不平衡，政府制定了 35 元/人/年和 30 元/人/年两个等级的经费补偿标准，在一定程度上优化了医疗资源配置，但是仍然存在一些问题：首先，蔡甸区和江夏区属于远城区，经费补助标准为 30 元/人/年，但这两个辖区内有大片工业园，吸引了众多外来务工者，这些人没有计入财政投入指标，他们在社区医院就诊时没有财政补助，机构需要自己承担这部分费用；其次，补偿经费分批次不定期发放，且通常没有标注款项名称，导致机构不知道款项是否已足额发放。
