第 5 章 完善我国城市社区卫生服务筹资与补偿的政策建议
随着城乡一体化进程不断加快、人口老龄化问题日益严重，城乡居民对基础卫生服务的质量和数量提出更高的要求，卫生资源供求不平衡的矛盾恶化，医药费用加速上涨。社区卫生服务机构针对常见病、老年病、慢性病和多发病大力开展预防、基础医疗、保健等服务项目，对缓解全体居民的看病难题很有成效，政府也认识到其在卫生费用控制方面的重要作用，并积极制定政策和加大补助力度，以期改善社区卫生服务现状。然而，我国城市社区卫生服务在基本国情、经济发展水平、医疗保障制度等因素的制约下，筹资方式单一、补偿范围有限，没有建立科学的筹资与补偿制度，资金短缺严重影响了机构的稳定运营，发展之路并不顺畅。相比之下，英、美两国的筹资与补偿制度更加科学、合理和全面，并被法律赋予了权威性和强制性。基于此，我国应该从实际出发，在考虑当前发展水平的同时，大胆借鉴英、美两国的成功经验，提出符合我国国情的政策建议，完善筹资与补偿制度，加速社区卫生服务体系建设，更好地造福城乡全体居民。
5.1 以政策和法律规范城市社区卫生服务的筹资与补偿
目前，我国还没有配套的法律制度来保障政府对社区卫生服务的经费补偿行为。由于缺乏法律约束，补偿经费发放不及时或数额不足现象经常发生，在实行基本药物零差价制度的情况下，机构的正常运营受到资金短缺的阻碍，最终影响到居民的健康需求。因此，需要从制定政策和配套法律方面着手规范筹资与补偿制度，形成长效筹资补偿机制。
英国社区卫生服务筹资的高效率离不开配套法律制度的制定与实施。英国实行统一的卫生法案，各级政府部门的职责都以文字的形式做出规定，通过相关法律全方位管理社区卫生服务。法律的权威性、强制力和约束力保证了政府对社区卫生服务的经费支持。
我国政府应该借鉴英国经验，加快制定政策文件和配套的法律制度，详细地规定各级政府部门的具体职责、社区卫生服务机构的权利和义务。社区卫生服务项目中既有公共产品，又有准公共产品，二者的外部性范围存在差异，根据准公共产品理论，在划分卫生管理权力时，政府对不同层级的卫生产品负有不同的卫生管理权力。同时，各级政府财力有大小、区域经济发展水平有高低的现实也不容忽视。因此，政府以政策文件和法律制度的形式明确社区卫生服务的补偿主体、补偿标准、补偿范围、补偿方式时要结合理论和实际情况，确保政策和法律的实用性、可行性。
5.2 保障城市社区卫生服务资金的稳定和充裕
资金的稳定和充裕是确保社区卫生服务长期稳定发展的关键之一。关于如何保证补助经费充足、及时到位，我国可以尝试从如下方面着手：
5.2.1 强化各级政府筹资与补偿力度
不管是在英国，还是在美国，政府在社区卫生服务筹资补偿问题上都负有主要责任。在我国，社区卫生服务已经被公认为是一种具有公益性质的项目，政府的筹资与补偿责任不容忽视也不可替代。现阶段，政府已经认识到补偿社区卫生服务的重要性和必要性，并纷纷实施了补偿行为，但是总费用还不足以满足维持社区卫生服务机构稳定运营的资金需要，各级政府必须进一步加大投入量，强化筹资与补偿力度。此外，鉴于公共产品与准公共产品具有拥挤性和外部性等特点，政府除了关注补偿数量外，还需要关注补偿结构，即明确每一级政府的补偿数额、补偿标准、所负责的项目等。中央政府根据经济发展水平和基础卫生服务需求情况规定各级政府的筹资责任，形成科学的补偿制度，既可以解决财政投入随意性大问题，又可以兼顾医疗卫生资源利用的公平性和效率性。
5.2.2 充分利用医疗保险政策
我国的医疗保障制度覆盖率已经超过 90%,医疗保险成为影响居民利用门诊和住院服务的一个重要因素，其筹资潜力非常大。但是，城市社区卫生服务还未充分利用医疗保险政策，医疗保险收入占比很小，医疗保险筹资渠道有待开发。
关于"把符合规定的社区卫生服务项目归入医疗保险支付范围"的政策早已出台，但是仍然有部分符合条件的服务项目未被纳入医疗保险，究其原因在于有关部门没有认识到二者之间的相互依存关系，忽视了二者对彼此可持续发展的重要影响，进而对政策的落实不够上心。因此，政府需要督促各地区有关部门尽快落实医疗保险政策。医疗保险覆盖的服务项目越多，居民到社区医院就诊的可能性就越大。
由于居民有权利自由选择就医机构，社区卫生服务纳入医疗保险只是一种新的筹资方式，并不能保证收入的稳定性，所以还需要政府通过政策倾斜引导居民选择社区医院，例如：设置不同等级的报销比例，机构级别越高、报销比例越小。社区医疗机构的报销比例要明显高于医院并形成显着差别才更有可能吸引居民前来就医。借鉴国外经验，完善双向转诊制，规定非急诊病人必须先到社区医院首诊，如果需要转诊，由社区医生签字确认，否则不予报销医疗费用；明确各类疾病的治疗周期，康复期病人必须回到社区接受康复治疗，否则超出规定时间的住院和治疗费用不予报销，可报销部分的报销比例下降一个等级。
5.2.3 开发社会捐赠筹资渠道
实地调研数据和文献资料显示，我国城市社区卫生服务筹资渠道偏窄，过度依赖药品收入，开发多种筹资渠道，建立多元化的筹资方式一直是社区卫生服务的改革方向。美国社区卫生服务对社会捐赠筹资渠道的成功利用给了我国很大的启示。我国应该适度的放宽对民间资本的限制，引入市场竞争机制，建立在政府监督管理下的多元社会捐赠渠道，吸引社会各界投资城市社区卫生服务。具体可以从 5 个方面开发社会捐赠渠道：第一，积极争取社区街道办事处、居委会及个人捐助社区卫生机构，如免费提供房屋设施，减免水电费、个人捐款等，加强居民与社区卫生服务的联系，培养居民关注社区卫生服务发展、自觉参与社区卫生服务建设的习惯和意识；第二，利用大众媒体向民众宣传社区卫生服务的性质、内容以及对社会的重要作用，鼓励和引导各类社会组织、慈善机构、民营资本及个人主动向社区卫生服务机构捐助。可以建立固定的捐助点，由专人管理，所筹集款项的来源和去向定期公示，接受全体民众的监督；第三，根据机构所在社区的人群特点与民政部门签订服务合同，争取民政部门的专项资金投入；第四，机构与居民签订健康合同，居民每年根据家庭人口数提前交一定数额的医疗费给机构，合同家庭享受免挂号费或某些疾病治疗费打折等福利；第五，有资格的机构还可以向国际有关组织申请项目资金以增加经济收入。
5.2.4 合理制定筹资与补偿标准
筹资与补偿标准是否合理与经济因素、地域因素、功能因素等息息相关。中央政府之所以年年提高基本公共卫生服务经费最低标准，正是因为物价水平在不断上涨，社区卫生服务的实际成本越来越高，机构需要更多经费才能维持运转。
2013 年，中央政府规定的补偿标准为 30 元/人，与社区卫生服务的实际成本相比是偏低的，需要提高标准。在规定了全国统一的最低筹资与补偿标准后，还需要因地制宜地细化标准，使之合理化、科学化，例如：有些省管辖的市、区经济水平落后于该省其他市、区，没有足够的经济能力补偿该辖区内的社区卫生服务机构，则省政府需要在最低补偿标准的基础上提高对该市、区的补偿比例；在老龄化问题突出的省、市设定老年病补偿标准，缓解辖区内机构因接诊大量老年病患者而引起成本上涨过快、医疗经费不足问题。此外，服务中心的规模大于服务站，功能更加健全，所以对二者的补偿标准应该存在差别，以体现合理性。
5.2.5 科学规定筹资与补偿范围
我国城市社区卫生服务筹资补偿制度的缺陷之一即是补偿范围不明确。机构业务用房、办公设施、医疗设备、培训费用、公益活动经费属于专项支出，应该借鉴英国经验建立专项性补偿。业务用房、办公设施、医疗设备等大额固定支出由政府在建设机构之初一次性投入，设备后期的维修与升级则交给市场，通过市场化的竞争方式获得补偿。培训费用和公益活动经费数额相对较小且无法一次性投入，则列入每年的专项支出预算，由政府每年定期拨款，专款专用。公共选择理论指出，政府干预经济活动不是因为政府在管理上具有优越性，而是因为市场存在缺陷。信息不完全、不对称可能导致市场失灵，这是政府介入市场的必要不充分条件。[71]
同样的，政府并非完美的，与市场一样存在缺陷，无法保证总能做出对全体社会成员有益的决策。[72]
鉴于此，政府在补偿专项支出时应该引入市场机制，以市场力量提高资源的配置效率，如以低息有偿贷款的方式促使卫生机构时刻关注成本效益，减少资源浪费。工作人员的薪资和社保、运营费用如水电费，耗材等属于经常性开支，由政府根据绩效考核结果核定补偿标准并统一支付补偿经费。在补偿员工工资时，必须公平、合理地制定补偿标准，一是对员工的日常工作给予技术性补偿，调动其工作积极性；二是对有科研技术项目的人员给予研发补偿，旨在提高机构的整体医疗水平。
5.3 加强对城市社区卫生服务筹资与补偿的监督管理
配套的法律体系、合理的筹资补偿制度与科学的监督管理系统相辅相成，共同作用于社区卫生服务，确保基础卫生服务的高质量和高效率。监督管理系统遵循全面、公平、公开原则。首先，应做好下行监管。上级政府和卫生管理部门对下级政府及下设的卫生机构进行监管，确定补偿费用是否合理分配。其次，要加强平行监督。同级政府和同级卫生管理部门定期互查，一是保证监督的公平性；二是监督补偿费用的发放。辖区内各机构不定期监督彼此的费用发放和利用情况。
再次，要重视上行监督。居民随时监督机构的服务质量和效率，定期反馈意见。
居民满意度、意见、建议等从侧面体现出补偿制度及其执行的合理与否。最后，在不涉及行业隐私的情况下应定期公开监督内容和结果，供社会各界监督。
