第 4 章 英、美两国社区卫生服务筹资与补偿的经验和启示
半个多世纪以前，发达国家就已开展社区卫生服务，并用几十年的探索经验证明了它是一种较为理想、科学的基层卫生服务模式，在满足居民医疗保健需求、解决社区卫生问题方面发挥着重要作用。20世纪70年代世界卫生组织就提出卫生服务向社区发展的改革路径，要求各国大力发展社区卫生服务体系并把其作为推动基础医疗卫生制度建设的途径。[59]
每个国家基于不同的社会性质、经济水平、人口结构、文化认同、历史背景建立了符合自身特点的医疗卫生体系，所采用的筹资与补偿制度也各不相同。英国和美国的社区卫生服务历史悠久，在不断改革与完善的过程中积累了许多宝贵的经验，尤其是筹资与补偿方面的经验，对完善我国城市社区卫生服务具有启示作用。
4.1 英国社区卫生服务的筹资与补偿问题
英国是社区卫生服务的起源地。1946年《国家卫生服务法》问世，明确提出在英国实施医院专科医疗服务、社区卫生服务和全科医生制度，由政府税收支付所需经费。1948年该法律正式实施，国民医疗保健制度建立，依靠"守门人"--全科医生为国民提供了90%左右的医疗卫生服务。
4.1.1 英国社区卫生服务的特点
英国的社区卫生服务有4个特点：第一，覆盖范围广。英国实行全科医生（General Practitioners,GP）制度，每位居民可选择一名全科医生为其提供初级医疗卫生服务。居民和全科医生之间可以相互选择。一个家庭通常选择同一名全科医生。每个社区卫生服务机构覆盖2000人左右，每1800~2000名病人由一名全科医生负责，全科医生数量占英国医生总数的一半以上。第二，英国卫生局根据时间、地点及人口分布情况有差别地设置医疗卫生服务，全面负责居民健康问题；全科医生以"24小时服务"为原则，各个社区医院的营业时间互补，即居民在任何时间都可以找到营业着的社区医院或与他的全科医生联系。第三，实行首诊制和转诊制。非急诊病人必须先由全科医生首诊，全科医生视病情严重程度决定转诊与否。第四，实行国家服务制度。政府按照注册的人数将地域分成4种：指定地域、空缺地域、中间地域和限制区域，[60]分区域为每位居民购买健康保险并根据协议管理辖区内的社区卫生服务机构提供的医疗服务。
4.1.2 英国社区卫生服务筹资与补偿来源、范围、支付方式
英国社区卫生服务的补偿制度相较其医疗卫生特点是较为科学合理的。就经费来源而言，主要有3个途径：国家税收，占82%;各种保险，约占12%;其他收入，约占6%.[61]
在经费划拨上，自上而下由国家财政部--卫生部--地区卫生管理部门--医院和全科医生依次拨款；经费预算则相反，自下而上逐级上报给卫生部，由卫生部作最终的拨款计划。[62]
在英国，社区卫生服务机构属于国有资产，全科医生为国家雇员，其收入与注册居民数量、工作年限、工作量等指标挂钩。政府向全科医生支付3类费用：一是运营费，包括房租、耗材费用、职工工资等；二是津贴，即对专项工作的补助；三是基本工资，贫困地区的全科医生基本工资标准相较发达地区要高一些。就补偿范围而言，英国政府对社区卫生服务的补偿范围非常大，既提供专项性补偿，又提供经常性补偿。专项性补偿如业务用房、医疗设备等统一由国家财政投资建立、配置与维护；经常性补偿如职员工资、奖金福利、培训经费等由国家财政投入。就费用支付方式而言，英国主要采用按人头付费制度。政府与全科医生签订合同，全科医生根据合同要求为注册居民提供初级保健、专科门诊等社区卫生服务，根据注册的人口数量从政府获得"人头费".[63]
对重要的预防性保健服务则实行按服务项目付费方式。
4.2 美国社区卫生服务的筹资与补偿问题
美国社区卫生服务始于 19 世纪末，是以私人经营为主体的经营模式的典型代表，由个人卫生服务与公共环境卫生服务构成。个人卫生服务旨在为个人提供保健、预防、疾病治疗以及康复等基础卫生服务。美国疾病协会、心脏病协会、红十字会等自发的非正式组织是资助疾病治疗、医学研究等项目的主体，属于个人卫生服务体系。公共环境卫生服务分联邦、州和地方政府 3 个层次，重点关注人群健康和环境卫生，服务于学校、社区和家庭的范围和数量因地域而异。[64]
4.2.1 美国社区卫生服务的特点
美国社区卫生服务的最大特点是实行管理化保健（Managed Care），以健康维持组织（HMO）为代表，从筹资、经费补偿、资源分配与利用等方面运作。社区医院（community hospital）与社区卫生服务中心（community health center,CHC）、长期护理机构形成连锁组织，实现一体化有机管理，保证了基础卫生服务的综合性、系统性和连续性。管理化保健加强了机构抗风险能力，提高了卫生资源的效率，也提高了卫生服务质量和居民满意度。[65]
4.2.2 美国社区卫生服务筹资与补偿来源、范围、支付方式
美国社区卫生服务主要提供长期护理和家庭保健服务。每个家庭可以自由选择一位家庭医生作为他们的医疗服务提供者，在相互信任的基础上建立长久合作关系。就筹资来源和补偿范围而言，美国社区卫生服务有国家预算拨款、社会医疗保险、商业医疗保险，个人付费以及社会捐赠等筹资方式。[66]
数据显示，2007年，美国政府财政投入约占社区卫生服务总收入的34.6%,其中：联邦政府投入20.7%;州和地方政府投入13.9%.[67]
政府拨款主要用于：改善基础医疗设施，满足机构运转需要，提供社区教育服务，牙科或艾滋病等专项服务，补助未参保和保障水平低的病患。医疗救助计划（Medicaid）与老年医疗保险（Medicare）的收入约占总收入的43%,主要补助低收入者、未参保的贫困人口、儿童健康保险制度中19岁以下的青少年以及老年人口，均设置了"初级预防服务项目包".虽然美国设有各种类型的医疗保险供居民自由选择，但是仍然有部分居民没有经济能力参加医疗保险，这部分居民需要自付医疗费用。在美国，许多社区卫生中心由慈善机构筹建，分担了政府的一部分财政压力。关于费用支付方式，美国对政府性医疗保险采用按服务付费方式（Fee-for-service,FFS），对商业医疗保险实行按人头付费方式，同时使用按疾病诊断种类定额支付方式（DRGs,diagnosis relatedgroups），多样性付费方式的使用促使医生主动降低医疗成本、积极提供预防服务，较好地控制了医药费用的上涨。[68]
4.3 英、美两国成功经验对完善我国城市社区卫生服务筹资与补偿的启示
英、美两国社区卫生服务的成功归因于科学的管理制度与充足的经费支持，而完善的法律制度、多元化的筹资渠道和稳定的资金来源是保障经费及时、足额投入的关键。学习英、美两国的成功经验，对完善我国城市社区卫生服务筹资与补偿制度，促进社区卫生服务体系发展具有重大意义。
4.3.1 建立与筹资补偿相关的法律制度
英国于1946年颁布了"20世纪最伟大的成就之一"《国家卫生服务法》，改写了自费看病的历史。1976年的白皮书《英国卫生服务于个人社会服务的优先权》与1986年的报告《使社区卫生服务成为现实》肯定了社区卫生服务的意义和存在价值，是最具代表性的政府文件。《2006年国家卫生服务法》（National Health ServiceAct 2006）和《2009年国家卫生服务约章》（National Health Service Constitution 2009）由《1946年国家卫生服务法》演变而来，涉及总额预付制度、均等性法律机制以及社区保健与初级保健法律制度3大内容，对服务项目内容、筹资来源、补偿方式等作了详细规定。[69]
英国全科医生实行合同负责制，国家卫生部门根据其居民注册数量、学历、工作数量、工作质量等情况核发工资。
美国政府在发展社区卫生服务的过程中，也陆续出台了许多政策和法律以适应不同时期的医疗卫生需求，如《医疗保障方案》、《公共卫生法案》、《职业防护与健康条令》等。《医疗保障方案》是联邦政府于1965年颁布的，该计划为所有65岁以上有资格享受医疗保险的老人们（占90%）和患有永久性残疾的人们的健康服务提供资金，节省了他们的医疗开支。这项计划所需经费来自美国全体在职者上缴的工资税。
以立法的形式规定社区卫生服务的筹资方式与补偿范围，加强了补偿经费的约束力，保障了全体居民获取基础卫生服务的公平性和可及性。
4.3.2 保证补偿经费的稳定性
英国社区卫生服务的运转经费由国家税收划拨，稳定性非常高。英国政府非常重视社区卫生服务，并不只是简单地投资，对机构严格监控，对每位全科医生严格要求，机构获得的补助额度与其目标完成情况直接挂钩。为了保障补偿经费的高效合理使用，社区卫生机构依据短期和长期发展计划核算出经费总预算，由社区基层医疗管理所经由区域卫生局向卫生部上报，最后财务部根据国库财务状况自上而下分配，社区基层医疗管理划拨75%,医院划拨25%,但是其中10%的经费被扣留，作为机动资金备用。
在美国，社区卫生服务 1/3 的补偿经费由联邦、州政府财政补助；医疗救助计划和老年医疗保险由政府卫生经费支持，该制度覆盖人群获得的补助经费大部分用于基础卫生服务项目，即仍然属于社区卫生服务收入，这部分费用可以看作是政府的间接财政补助。美国实行"有管理的市场化竞争"筹资模式，联邦和州政府对社区卫生服务、医疗救助计划及老年医疗保险的拨款遵循一套严密的监督管理制度，保证了补偿经费的稳定性。
4.3.3 实行多元化的筹资渠道
多样化的筹资方式可以分散资金风险，确保资金使用的高效率。美国的社区卫生服务筹资方式具有明显的市场化特征，除了传统的财政拨款、社会保险和个人付费 3 种筹资渠道外，还存在商业医疗保险和社会捐赠两种筹资途径，其收入约占社区卫生服务总收入的 1/5,对促进社区卫生服务稳健发展、缓解政府财政负担起到一定作用。我国城市社区卫生服务筹资渠道偏窄，多数依靠政府财政补助维持运营，政府财政压力大。因此，我国应该学习美国模式，引入市场机制，充分开发社会资源以丰富社区卫生服务筹资渠道，化解资金短缺难题。
4.3.4 健全首诊制与转诊制，节约医疗费用
重症疑难病人转入上级医院是确保医疗安全的需要，基础医疗需求病人和康复期病人在基层医疗机构就诊是合理使用卫生资源的举措。英国和美国都非常重视首诊制与转诊制并制定了相关的政策，规定病人就医时必须先联系自己的全科医生或家庭医生，由其提供基础卫生保健服务，并视病情决定是否转诊到专科医院；如果病人需要住院，由全科医生或家庭医生预约医院床位，病人出院后返回社区卫生机构做康复治疗。首诊制与转诊制避免了资源浪费，在一定程度上节省了医疗开支，医疗保险也可以得到有效利用，社区卫生服务机构是最终受益方。
