第 3 章 城市失能老人家庭照护现状与问题分析
3.1 失能老人家庭照护调查概况
前文通过对失能老人照护状况概况的描述，对其已经造成及可能带来的影响做出简要分析。在我国由于受儒家文化的影响，对"家"概念的重视程度，家庭成员间的关系的紧密程度皆高于西方国家，老年人选择家庭长期照护的意愿更为强烈，但受"新"道德的影响，传统家庭照护面临多大的困境也暂时并没有一个明确的结论。与此同时，专业机构照护的需求同样增长迅速，尽管目前我国机构照护数量不断增加，依然供难应求，自身的发展也面临诸多问题。为了进一步了解老年人照护面临现状的具体情况，有必要实事求是地对失能老人的照护现状与问题进行调查。为此，在导师的指导下，本人于 2014 年 5 月至 12 月对厦门市与龙岩市中的 21 位失能老人及其主要照护者进行了访谈调查（如表 3.1,4.1）在本章的内容中，将对访谈调查发现的失能老人照护现状与特点做出归纳，并对问题的成因做出分析，为我国失能老人照护支持的完善提供依据。
此次调查在家庭中被照护的失能老人有 4 位来自龙岩，由子女或保姆承担家庭照护，11 位分别来自厦门海虹社区与海祥社区与金尚社区，由子女或保姆承担主要照护责任。
此次调查被照护失能老人年龄范围从 61 至 93 岁，主要照护者除一位 35 岁，四位照护的保姆年龄较轻外，其余 11 位集中在 51 岁至 65 岁间，这一部分人自身年龄也偏高，身体也有一些问题，在老人未失能之前大部分有自己的社交和生活，对老人的照护使他们不得不改变原有的生活方式，与将照护老人作为职业的保姆相比，他们对照护行为过程的抱怨也会更多一些。
此次调查的主要照护者对被照护失能老人生活状况评价 12 位选择"非常不好",1 位选择"说不清楚",只有 2 位选择"好".似乎大部分照护者对自己照护行为产生的结果并十分不认可，他们认为即便自己尽心照护，老人也难以恢复失能前的生活状态，而在实际照护过程中往往显得有心无力。
此次调查的失能老人主要照护者，在最认可的老年照护模式选择中，2 位选择家庭照护，1 位选择雇人照护，2 位选择机构照护，10 位选择居家接受社区支援的形式。值得注意的是，实际生活中 4 个雇人照护的家庭反而对该种模式并不认可，抱怨开资大，家里还要多住个人等，仅有两位对保姆的照护行为表示满意。
而家庭-社区模式需求量大，而目前并未广泛实施，群众对其的期望更高，希望在政府的参与下，提供服务的价格能够"亲民".
在此次调查中，社区为失能老人所提供的服务中，6 位选择了"志愿者服务",3 位选择"医疗与复健"等保健性服务，6 位认为社区没提供或不知道有什么社区服务。据笔者了解的信息，厦门市社区所提供的志愿者服务主要是承担社区秩序的维护，对老年人照护功能支持并不强。或许是因为社区与家庭沟通的信息不畅，海祥、金尚两个社区有提供部分老年人保健服务，而在这两个社区所调查的家庭却因为"不清楚、不了解",并没有用到社区的该项服务。所调查的社区针对健全老年人的文娱保健服务还是比较丰富的，对老年失能的预防能够起到间接的作用，但在宣传方面还需要加强。
3.2 传统家庭照护问题分析
3.2.1 照护者付出大量精力，生活质量受到影响
在对主要照护者的访问中，大多数人觉得照护失能老人是个"苦差事"言语中透出疲惫和无奈。特别是其中的一部分失能老人子女已经退休，自己身体也不是很好，即要照护老人又要抚养孙辈，工作内容枯燥且不分季节、日夜、天天重复，生活质量较以前有大的下滑。
案例 1:D3,91 岁，骨质疏松，做事行走皆不便，身体佝偻的厉害，属于半失能，只有一个女儿，将南平房子换置为与女儿同一小区的一居室后，现独自居住。但由通过每日送饭的方式负责照护老人的饮食。老人："没有什么大病，年纪大了走不动，上个厕所还要她（女儿）帮……原来和女儿一起住，后来觉得和那么多人又挤又吵，离得不远也方便她照顾我，我买这房子写的是她的名字，反正就一个女儿，她照顾我也不亏的。还好我退休金高点，经济上没有太大困难。"女儿："退休以后本来以为可以清闲了，结果他的身体不好也要我照护，外孙女也要我带，反而更累，现在牌也不打了，舞也不跳了，每天又要给老人送饭又要接外孙女上下学，什么玩的都没了。他的脾气也大，原来和我住一起，有次我好心给他整理衣服，他以为我要赶他走，就发脾气，年纪大了就是容易生气，后来执意搬出去住，怎么讲也不听，结果你看怎么着，还不是离不开我。不过想想也好，之前五个人住一起确实太挤，现在我那也宽敞点，发生摩擦的几率小些。只是以后如果我病了，真不知道指望谁来向我对他那样全天候来照顾我。"案例 2:D1,93 岁，老年痴呆，生活完全不能自理，老伴身体也不好，由居家保姆负责照顾，不在身边的大儿子支付保姆工资。D1 的老伴："我身体一直不好，原来指望他来照顾我，结果又得了这病，我也没有能力照顾他。原来他还在楼下养点鸡什么的，现在什么都做不了，只能待在家里，儿子不在身边，他收入倒是好，就是他提议雇保姆照顾，女儿倒是住在附近，她家也困难，我们不好意思开口，不过真有什么急事，还的靠她啊。"D1 保姆："工作量确实大，两个人要照顾，比原来带孩子要辛苦得多，要是收入不行没人愿意干这个。
"案例 3:D10,80 岁，骨关节坏死，行走不便，但老人不喜欢待在室内，由子女背着上下楼。老人有一儿一女，儿女共同照护，一个月住儿子家一个月住女儿家。D10 的儿媳："一开始只是为她做饭，现在还要帮她洗衣服，背她上下楼，她现在只能在房间里活动。她每到阴天下雨就多处关节痛，对她的照护打乱了我的社交和工作，因为天天只能在家里守着。老人不愿意去敬老院，但住在我们家平时也孤独，连个说话的人都没有。现在真是一个人生病一家人忙，大家都有家庭，也该为我们想想。"D10 的儿子："我妈一个月住我这，一个月住我妹那，两家一起照护不会那么累。"此外，调查中的 D9 的保姆也对照护的工作颇有怨言：
"她生活作息跟我的真的不一样，四五点钟要扶她起来烧香，初一、十五还规定要吃素，伙食真不好，要不也不会之前换了那么多人。"从类似的个案调查中发现，家庭中失能老人的出现确实会对家庭生活产生较大的影响，作为照护者的子女对未来自己年老后被照顾状况也表现出了担忧。有多子女的老人家庭通常通过兄妹之间的互相协助，加上老人的退休收入共同支持失能老人的照护，只有极少数能够承担或是愿意单独承担专人照顾的费用。但另一方面，在老人长期失能已成事实的情况下，依然要坚持一家轮流照护一段定期时间的所谓"公平",尽管减轻单个家庭压力但也由于老人不得不需要定期搬挪，给其带来不必要的麻烦。同时我所接触的四位受雇佣照顾失能老人的保姆并没有护理专业资格，只是提供家政服务的普通人员，专业上的护理还是需要医院协助，且其中几人或多或少对照护老人这项工作颇有微词。
3.2.2 照护过程中容易出现顾"此"失"彼"的现象
我国目前失能老人照护职责主要由其子女承担。在我国传统农业社会中，"孝"能够被实践与传承也与农业生产的季节性与间歇性息息相关。但现代生产方式已经发生很大改变，工作强度与传统社会相比大大增强，在伦理上应承担照护义务的子女同样也会面临着自身事业发展与照护职责践行的冲突。另一方面同样需要注意的是，我国第一代独生子女的父母已开始步入老年，如若独生子女家庭的父母面临不能自理状况，夫妻该如何兼顾对两方的照护，未来也需要更多地关注。
案例 4:D15,黄先生的儿子在美国定居，黄先生本人患有认知症，已完全无法交流。黄先生的配偶林阿姨平日有将其托付给当地养老护理机构协助照护，她自己一般都有陪同。与她交谈时在户外，她正准备推她丈夫下一个两个楼梯高的缓坡，因为她自己身体也不好（担心两个人都摔到），于是请求刚好路过的护理人员将轮椅背对缓坡，小心翼翼将老人推下。林阿姨："没办法，就是命苦。"阿姨说话时可能是由于身体的原因嘴唇也在不停颤抖。"儿子刚出国时，还没定下来，一直在申请绿卡，那时候我们身体还好，他（儿子）没敢也没想把我们接过去。现在那边政策也收紧了，我跟他（老人）身体也不行了，就更没法了。十三个小时的飞机，我还勉强吃得消，他哪里受得了。我孙子也在说爸爸怎么不早点把爷爷奶奶接过去，现在只能我一个有病的照护病重的……逢年过节单位会发几百块过节费，其它就什么都没有了，他还是退伍转业的，（费用）都是我们自己来，家里请不起专业的护工，我只能自己多担着点。还是担心别人会笑我们，会被人看不起……"案例 5:D4,患有认知症，与老伴在厦门与女儿一家同住。D4 的女儿："照顾她我是走不开的，出不了远门。之前爸爸身体好还能帮着照顾，现在他也得了哮喘，我和爱人出门时儿子就一定得在家里待着，总得留一个人……妈妈脑子是彻底不行了，现在就认得我，其他人都认不清了。照顾她就像照护小孩一样，连纸尿裤都是我帮她换。为了照顾她，单位要我出远差我说去不了，到外地进修学习的机会我也放弃了，他们是不了解我们家的情况。过年时哥哥妹妹也说要过来看妈，我说你们还是别来了，我伺候妈已经很累了，你们一来我又要伺候你们，哪里受得了……我爱人的父母亲一直在龙岩居住，之前他们身体一直都很好，这一两年腿脚也开始出一些毛病，总不能两边都接过来吧，我想过几年再看看二老的身体，实在不行也在护理院找个床位，就是不知道他们愿意不愿意。"现在许多照护子女既要承担照护责任，同时也必须通过事业上获取的财富才能实现对家庭照护的保障。他们不得不努力平衡包括照护行为、事业、甚至是对配偶服务照护义务之间的关系。对于年纪越来越长的第一代生育独生子女家庭的父母，如果未来依然像今天一样将老人失能后的照护职责完全只依赖家庭，那对年青一代的打击将是巨大的，社会有理由也有必要对失能老人群体，特别是独生子女的失能老人服务，部署相应针对性的保障措施。
3.2.3 老人在寻求对子女照护某方面的补偿
社会学家阎云翔认为，中国的父母身份与孝道正在经历"世俗化",传统的文化机制发生改变，孝道观念失去了文化与社会基础。子女根据市场经济的新道德观来对待父母，两代人之间的关系更多地是一种理性的交换关系，双方必须相互对等地给予，以致于部分老人甚至不敢理直气壮地要求子女尽传统的孝道，履行照护义务.在此次调查中也发现，尽管被照护老人偶有抱怨性的言语，但老人似乎并没有更多地强调今天子女的照护是作为过去老人抚养子女成人的补偿，而是有多次提及百年之后的财产分配将更多侧重照护自己的子女，甚至有部分人已经订立了正式的协议，亦或是做了公正，而其余的子女似乎也默许了这种方法。
案例 6:D7,完全失能，卧床生活不能自理，居家由保姆照顾。D7 的女儿："爸爸请保姆的费用是由大哥出了，他在南平做生意，不在身边，但收入高，我这边是没办法拿出那么多钱。他好像是有说过以后房子过户给大哥，也是应该的，多照顾的多拿嘛，我也常来看看他。"D1 的女儿也有表示了类似的看法，老人 D3甚至以女儿的名字购买自己居住的新房，以弥补未来照护的责任。
案例 7:D2,78 岁，中风引起半身不遂，老伴 79 岁。2003 年与老伴卖了龙岩的房子，资助女儿和女婿在厦门置业，后与女儿同住，已经来厦门十一年，十年前已经不方便行走，现在需要轮椅才能移动，主要由老伴照料，与家人相处融洽，经济条件尚好。"我患病时间早，一直都是老伴和女儿、女婿照顾，原来工龄不长，所以退休金不高。最大的困难就是活动和就医不方便，如果社区能有医疗站就近就医就好了。女儿女婿都很好，十几年又工作又这么照顾我，之前给些帮助真是值了。"案例 8:D13,87 岁，高龄且有高血压等慢性病，平时基本上无法出门，儿子在外地工作置业，目前主要由女儿照护。女儿从事服务业工作，收入不高，老人搬与女儿一同住后，将老人原来的房子出租作为日常生活补贴。女儿：我对他的照顾也是尽心尽职了，平日里就不说了，去年入院，我又请了一个月的假去陪院。
年纪大了总是疑心多，总觉得自己有病，医院检查了明明可以出院了还是多待了一段时间。我还有工作还有女儿，也没办法一直陪他，那段时间可真是累。爸的房子出租后一个月大概一千四五吧，加上这些钱我们一家日常开支才勉强够，不够时他的退休金也会贴点，保姆是请不起了，大哥按理也该出点钱，他的意思是爸的退休金和房租都归我了，我应该还有结余，其实根本不是这样，后来就没有再开口了。"在调查中发现较多的类似的情况，老人对照护自己的子女在财产分配特别是房产的继承上达成了某种默契，形成这种默契后，子女对老人照护也更加尽心。
这也得益于中国城市十年来房地产的快速发展，能够在失能老人照护的高压力，且缺乏外部支援的条件下，于家庭内部达成妥协。但是，也不禁令人担忧，对于经济条件不好的父母，较少能给在大城市打拼的子女提供经济支持，也无法享受城市房产增值带来的福利，在社会公共道德监督力日益衰落的环境下，如果子女都以目前的市场经济新道德观来对待父母，而社会支持又无法最先触及这一部分群体，那他们年老后的赡养照护将会特别的困难。
3.2.4 社会支持在老年长期照护中发挥的作用并不明晰
西方发达国家凭借相对完善的医疗保险制度。福利保障制度、社区服务体系，支撑起老年长期照护中社区照护的发展.我国目前社区在老年长期护理中应发挥何种作用还不明晰，北京、上海、青岛等大城市正在做一些有益的尝试。此次拜访了福建省龙岩市与厦门市的一些社区（包括海沧海虹社区与龙岩华龙社区），从中发现，所拜访的社区对老年人提供的支持更多是福利性质的服务，例如开展老年文娱活动，提供志愿者交流谈心，逢年过节给失能或空巢老人包饺子等不固定的服务。涉及到具体的失能老人长期照护服务的开展，大部分社区还处于空白阶段，有限的服务也仅是零星的提供，而且服务质量水平并不高，虽然一些社区已经有了卫生服务中心，受限于资金等因素，提供上门服务的比较少，社区照护的覆盖率与利用率都不高。
案例 9:D8,85 岁，七年前从东北随子女迁入厦门，主要照护者也已退休，三年前由于伴随慢性病的原因起居、饮食、行动都需要人协助。由于户籍是东北的，看病回原籍报销比较困难，有病也常忍着。D8:"最大的希望就是能够就近就医，如果社区能有医疗站同时能报销医疗保险就好了。平时主要是我女儿照顾我，其它获得的帮助比较少，社区今年端午节有来送过粽子，之前好像有送过饺子什么的，其它的就不记得了。还是希望社区多做些实事，别整些花哨的。"D8的主要照护者："社会应该给老人支持，尤其是社区需要有康复服务，是摔伤能够就近得到康复（治疗）就好了。"案例 10:D9,78 岁，在龙岩市华龙社区居住，半失能，由保姆照顾，有一定的自理能力，保姆只承担日常家务，D9 负担保姆 1900 元工资。D9:"华龙社区确实也不能为老人做什么，平时也只能查查水电表，他们那收入也不高，就靠几个店面，这里那么多老人，怎么可能靠得了他们，养老还是得靠自己。我的退休工资都给保姆了还不够，要不是几个子女每个月都会给一点钱，这日子不好过。"从此次主要访问的两个社区了解，两处社区提供与老人相关的服务并不多。
提供的服务程度也与两地的经济条件相关，厦门海虹社区经济条件稍好，提供的老人服务也稍多，但也仅限于在一定范围内的社会帮扶，而龙岩华龙社区提供的老人服务较少，华龙社区由原龙岩华龙厂破产后组建而成，经济状况较差，其中的老人较多，子女又多在外地工作，按理所应得到更多的社会支持，但受限于经济资源不足，无法满足社区里失能老人对社会的照护需求，尽管每个退休老人每年可两次从社区领取 100 块过节费（重阳节、春节），但与庞大的护理开支相比依然是杯水车薪。尽管目前社会支持在失能老人照护过程中的定位并不明晰，但依然也在不断地发展，据了解，厦门较发达的白城社区已经开始试点对部分老人提供免费家政与医疗服务，且由政府提供资金上的支持，未来在对失能老人的照护支持中，理应更多地发挥社区的作用。
3.3 家庭照护的小结与思考
针对问卷调查发现，经济条件越好的家庭，失能老人照料对日常生活质量影响的满意程度就越好。只要在子女健在的条件下，多数失能老人首要选择还是与子女同住，老人较少有主动表示进入养老院的意愿。子女对照护过程中带来不便的不满意程度随经济状况的降低而上升。失能老人的医疗费用这一块对许多家庭而言负担还是比较重，多数照护者希望能够得到更多的社会帮助，但认为目前并未获得。对没有办理医社保的老人而言，失能所带来的负担更大，甚至会有说出："我这个年纪了，再花大钱去治病不划"如此的言语。基本上老人的失能后复健活动做得不是很理想，子女大多只提供日常的生活照料，对市场上提供复健的场所也是了解甚少，老人失能后，程度常常是一天甚于一天。
我国失能老人照护存在的诸多问题是由于社会发展不足的限制，同时也需要看到政府与社会所做的努力。据笔者了解情况，在厦门的多数地段的社区，有组织地针对老年人的娱乐休闲这几年是从无到有，呈现越来越丰富的趋势，能够间接为老年失能提供预防性帮助，但是这种帮助并没有得到制度化的保障，带有很强的福利性与救济性。在单个社区内，以社区为载体向失能程度较深且生活困难的家庭提供定向服务与帮助并不存在技术性的困难，更关键的是政策的支持与资金的到位，多数老人不愿意离开熟悉的环境去接受长期照护，如能在社区增设托老所、护理院等设施，增加专业护理人员，那对失能老人而言将是莫大的福音。
在失能老人照护方面更重要的困难是道德与人才的缺失。在调查中发现，或许是因为生活所迫，一些照护子女对待父母的态度开始变得消极，而护理人才的流失也是这几年我国不断加重的趋势。照护人员的低层次化问题可以通过提高待遇与专业技术标准来解决，但"养老敬老"道德的重建涉及更多方面，宣传与教育都必不可少且皆非一日之功，这也是我们将来更需要关注的问题。
