第 5 章 城市失能老人长期照护问题的成因分析
随着我国城市化、工业化进程的加快，传统社会正逐渐向现代社会靠拢，过去老年失能后主要由家庭照护的模式越来越难以为继。社会现代化的成熟也促使社会分工向专业化分化的趋势越来越显着，这种分工迫使各部门之间建立起紧密的互动与联系，家庭作为社会构成的最基本单位，同样也出现了功能上的分化，对老年失能后的养老照护职责正经历着逐渐从家庭向社会转移的过程。对我国多数老人及其子女而言，都正在经历着我国从传统社会向现代化社会变迁的过程。
在观念上老人更加认可家庭照护的行为，但工业化的社会中，工作与生活频率的加快使子女虽有孝心但在全面照护老人日常方面却无能为力。社会现代化的发展急切地将原本家庭承担的老人照护职责推向社会，而与之相对应的是，我国社会对目前快速膨胀的老年照护需求明显准备不足， 两者之间形成的矛盾致使今日我国失能老人照护面临诸多困境。
5.1 家庭照护功能减弱且难度增加
家庭照护功能的减弱是全世界都面临的趋势，在我国，究其原因，既有主观上的孝道在文化与社会基础上的缺失，但更多的是客观上的环境变化。在城市化与工业化的加速进行的条件下，我国的家庭结构类型已经发生较大的变化。由于计划生育政策的实施，越来越多的"4-2-1"家庭开始出现，家庭规模开始呈现小型化的趋势，许多与子女分开住的老年人一旦失能后常常被正式支持系统与非正式支持系统忽视。与此同时，传统中国老年人在家中的权威地位发生改变，子女与父母间的代际冲突时有发生，老人与子女同住的偏好也在降低。老人与子女间代际距离的增大，增加了老人获得生活照护与精神慰藉的难度。在前章节的调查中发现，尽管被调查对象大都与子女居住在同一城市，但子女往往也要为自己的事业、孩子的抚养等琐事分心，一方面无法放弃自己的生活全心全意照护老人，另一方面也不想放弃对老人的照护背上不孝的骂名，这也是家庭照护中一大矛盾。
对老人的子女而言，养育下一代成本的上升也限制有限家庭资源向父母照护方向流动，现今的重育幼轻养老的"代际倾斜"模式已经对老年人家庭照护产生的消极影响十分显着。失能老人的长期照护无疑将消耗大量的财力资源，我国尚不属于高收入国家，对多数家庭子女而言，承载老人长期照护的经济能力非常脆弱，同时对老人失能照护的长期性容易产生护理疲劳，出现消极情绪甚至是虐老现象。种种原因，造成失能老人在家庭中以难以从子女处获得满意的照护服务，亟需社会照护服务事业提供更多的援助以弥补家庭照护的缺失。
5.2 政府公共服务相关功能缺失
首先是我国相关法律制定匮乏。尽管我国人民代表大会、国务院制定了一系列与老年人权益相关的政策法规，但与我国日益加深的老龄化程度相比，依然显得不足，关于老人失能后长期照护方面的政策几近空白，严重制约长期照护体制的发展。其次是政府配套支持部门功能不足。目前我国与老年人相关的配套政策与税收优惠落实程度较低，财政资金有时无法做到专款专用，养老资金被挤占或挪用的现象时有发生。同时养老事业经费保障机制尚未形成制度化，法律的不完善使得其对各部门的约束性较弱，导致很多地方部门在老年长期照护事业的投入上相互观望，积极性不强，影响了个人及家庭对政府在公共服务方面供给的印象。
最后是监管部门的监督管理职能缺失。监督管理部门理应履行对服务质量保证、效果评价等职能。但由于长期以来对养老事业认识的不足，导致监管部门存在缺乏监管意识、人才缺乏、配套制度不健全等问题，不利于老年长期照护体系的健康运行。
5.3 社会正式支持不足
在社会工业化和城市化的大趋势下，家庭养老照护功能在许多发达国家逐渐被社会化大生产与完善的社会保障制度所替代。而我国社会保障起步较晚，老年人口的长期照护模式依然还在不断探索，目前社会对老人长期照护的正式支持存在很大的不足。2008-2009 年的调查数据显示，老年人口对家访看护，起居照料，医疗保健等要求的实际需求率约为 60%,而社区实际供给率不足 10%.机构照护服务费用高昂，且形式单一,难以满足失能老人日趋多样化的长期照护需求，民办养老照护机构也由于自身的原因，服务质量良莠不齐，对缓解老人长期照护供需失衡帮助有限。
我国的失能老人照护者绝大多数需要独自承担照护任务，接受的支援以亲戚、朋友为主的非正式支持为多，正式的福利制度与政策较少惠及这一部分人群，同时非正式支持具有很强的不稳定性，并不能更多地减轻照护者的压力，所以在前章节的调查中也发现，尽管大多数照护者都承认接受过亲朋、近邻的帮助，但依然会觉得无助。我国现今家庭照护者的缺失与困境，需要更多社会支持介入，不能仅仅停留在宣传孝道的号召上，需要做出由政府引导的法规、政策、制度上的回应，以破解我国失能老人照护困境面临的难题。
5.4 照护人力资源严重匮乏
我国目前潜在的养老护理员需求为 1000 万人，但目前我国从事养老护理员不足百万，取得职业资格的仅有几万人,无论是从数量上还是质量上都难以满足失能老人的服务要求。当前的居家照护服务人员多数没有经过专门的老年照护服务培训，一般仅能提供生活照料，且几乎不签订规范的劳动合同，难以保证提供稳定、专业的服务。老人长期照护与一般照护的最大区别在于其具有更强的专业性，由于我国对照护人力资源专业性培训的缺乏，使现今机构照护人才缺位严重。造成该现象的原因是多方面的，一方面老年专业护理的医疗课程在高校中设置较少，学生也显着缺乏对该项行业知识学习的兴趣。另一方面，为我国目前并未建立健全的长期照护专业体系，尽管出台了《养老护理员国家职业标准》，但并未引起社会上更多地关注。承担老年人照护职责风险高，但待遇、职业发展空间和社会地位都不令人满意，少有年轻人愿意从事这一行业，导致整个行业的文化层次偏低，学习能力不强，行业出现人员萎缩得现象，影响了老年长期照护事业的进一步发展。
在前章节的的调查中，少数受访老人表达了对护理人员的不信任。一位受访子女也表示，"听说养老院里的护工极不负责，有一个朋友的父亲在老人院晚上脚趾居然给老鼠咬了都没人发现，不敢把老人往里送。"此外，照护人力资源的缺乏还带来另一些问题，既有部分养护机构因为缺乏专业护理人员不愿意接受失能老人，同时也出现拥有专业护理员的养护院因为人力资源的稀缺而收取高昂的费用的现象，造成多数养护机构出现"有钱的老人不肯住，没钱的老人住不起"的困局。事实上，在国际上养老护理已经是一个相当成熟的专门行业，随着我国的老龄化程度不断加深，需要长期照护的对象不断增多，建立高素质、专业化的照护人才对我国照护事业的发展十分必要。照护人力资源的匮乏已成为我国老龄长期照护事业发展的瓶颈。
5.5 缺少整体的照护制度规划
首先我国很多城市对失能老人的长期照护供给缺乏在资源、政策、标准制定与激励制度上的保障机制，现实中也存在老人有购买专业照护服务的需求，但没有资源供给的情况。其次，老年基层照护服务经费保障机制尚未形成制度化，经济障碍成为影响失能老人获取护理服务的最主要原因。最后，政府部门之间，政府与社会之间缺乏必要的协同机制。失能老人的长期照护涉及到多部门的协作，政府、社会与市场化之间的合作与分工需界定清晰，但我国目前对系统化引入市场服务并未有深入进行，缺乏对市场和社会力量参与失能老人长期照护的有效激励机制，在长期照护制度的整体设计方面我国还有很长的路要走。
整体照护制度设计的缺失也直接导致了分散的长期照护资源难以得到有效的整合，政府、社会、市场化之间的合作与分工无法得到清晰的界定，致使老人长期照护服务运行效率低下。一方面，我国目前失能老人照护服务政策政出多门，协调性不足，引起照护资源的重合与浪费，另一方面各级政府存在一定的认知滞后，对我国失能老人照护认识不够确切，与老年人群体相关的法律、政策、依然不够完备。从对社区照护的调查中发现，现今社区对老人的长期照护功能依然局限在不定时的协调与救济，其所提供的照护多是自发性的救济性行为，协助有余但保障不足，亟需从战略高度进行完备的制度设计。通过有效制度设计，整合社区与其它分散资源，为老人提供切实的保障，无论对失能老人还是照护老人的家庭，都意义重大。
