第七章 我国家庭医生政策执行困境化解措施
前文研究了国外家庭医生政策的在人才培养与激励、卫生服务信息化、家庭医生激励机制、转诊制度方面的经验，梳理了我国家庭医生政策发展历程及政策体系，分析了政策执行的困境及其原因，这对化解我国家庭医生政策执行困境提供了依据。化解家庭医生政策执行困境，既需要我们立足本国国情，探索适合本国的家庭医生政策实践，同时也需要对其他国家和地区的家庭医生政策实践去粗取精。
7.1 完善家庭医生政策内容体系。
公共政策理论认为，高质量的公共政策是影响政策执行的首要因素[29]。完善家庭医生政策主要指的是完善家庭医生政策内容体系，提高家庭医生政策本身的科学合理性、明确性和规范性，从源头上提高家庭医生政策的执行力。目前，我国的家庭医生政策体系已基本形成，但依然还有许多的细节有待完善和充实。政策制定过程中要重点注意的几个方面：目标切实可行，贴近实际，量力而行，逐步推进、重点突出、因地制宜。
7.1.1 完善家庭医生政策的配套制度。
目前，家庭医生政策体系已基本形成，但是各个政策之间却没有实现很好的衔接和配套，如医保支付如何补偿家庭医生、家庭医生签约服务与家庭医生首诊之间的关系、家庭医生与医院医生如何实现转诊的分工协作等等。
完善家庭医生政策的配套制度，首先需要完善财政补助政策，落实医保支付对家庭医生签约服务的补偿，政府建立推行家庭医生政策的专项资金，完善基层医疗卫生机构补偿政策，保障家庭医生激励机制切实有效。其次，通过医保报销方式改革改变群众的就医习惯与模式，实现家庭医生首诊功能，可以将家庭医生也称为“首诊医生”，使群众理解家庭医生的作用与功能。再次，开通双向转诊专项渠道，家庭医生和专科医生可以通过专项渠道实现对话，实现分工协作。
7.1.2 完善家庭医生政策的法律保障。
政策和法律具有一致性，政策执行需要法律保障[67]。目前家庭医生政策执行主要是依靠政府文件，如《关于家庭医生签约服务的指导意见》、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》、《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》等，相关的法律法规却基本上没有。然而相对于政策，法律具有更高的约束性、稳定性和规范性。目前，家庭医生政策缺乏相关的法律保障，一方面，家庭医生政策执行“无法可依”，另一方面，这不利于法律对家庭医生政策执行的监督。
完善家庭医生政策的法律保障有其必要性。完善家庭医生政策的法律保障主要有以下几个方式：第一，在法律上明确家庭医生与签约群众之间的权利义务关系，家庭医生应当对自己提供的服务承担相应的法律责任，而签约群众也有义务配合家庭医生的工作，而不只是等待家庭医生上门提供健康管理或诊疗服务；第二，明确家庭医生执业的法律风险，家庭医生的出现将会影响我国未来的医患关系，明确家庭医生执业的法律风险有助于处理将来可能出现的医患纠纷，建立良好的基层医患关系；第三，充分发挥相关法律法规对家庭医生政策执行的监督作用，将家庭医生服务内容及方式在法律上确定下来。
7.1.3 提高政策目标的可行性。
政策执行应当考虑目标实现的可能性。家庭医生签约率固然是家庭医生政策实施的重要目标，但家庭医生签约率不应当成为政策执行的唯一目标，实际上，政策执行应该考虑如何确立家庭医生的“健康守门人”地位。我国地广人多，从实际情况来看，家庭医生政策试图在短时间内就实现全国家庭医生签约服务全覆盖的目标是不可行的。中央政府在设立量化目标时也应当考虑分地区、分层次、分时间地设置政策目标。各个地区的情况都各有不同，因此，地方政府应当根据自身实际设立切实可行的政策目标，切忌好高骛远和形式主义执行。
7.2 加大政策执行的资源供给力度。
一项公共政策无论制定得多么完美、多么理想，如果缺乏一定的政策执行资源，也难以达到政策最初预期的目标。因此，化解家庭医生政策执行困境需要加大家庭医生政策执行的资源供给力度。
7.2.1 加强家庭医生队伍建设。
家庭医生是家庭医生政策执行的核心资源。目前，我国的家庭医生数量紧缺，已经严重影响了家庭医生政策的执行。加强家庭医生队伍建设有助于我们增加家庭医生政策的人力资源供给。
（一）完善全科医生培养制度。
完善全科医生培养制度首要的是需要完善全科医生的规范化培养。在 2011 年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中，国家明确我国全科医生培养模式要向“5+3”模式靠拢，即医学生需要先通过 5 年的医学本科教育，再通过 3 年的全科医学规范化培养。只有通过全科医学规范化培养，我们国家才有可能培育出适合我国的优秀的全科家庭医生。但目前看来，全科医生的规范化培养虽然已经开始，但依然还有许多细节有待完善。其次，完善全科医生培养制度还需要，推动在基层医疗卫生机构执业的专科医生向全科医生转型。尽管基层专科医生的转型培训工作已经在开展，但目前我们所看到的通过培训成为家庭医生的人数实际上还不多，并且这些转岗的家庭医生的服务能力远还没有达到现实所需要的程度，因此，应该增加对转岗的家庭医生业务和能力培训，以提高他们的医疗服务能力，使他们具有符合全科医生资质的医疗服务能力。实际上无论是规范化培养还是转型培训，都应当以提高家庭医生医疗服务能力为目标。家庭医生的医疗服务能力得到提高，才能适应政策执行的需要。
（二）提高家庭医生服务意识。
家庭医生向家庭成员提供以人为中心健康照顾，他们需要和社区居民直接的沟通。提高家庭医生的服务意识，有助于减少医疗摩擦、建立良好的基层医患关系，有助于提高家庭医生服务的满意度。
提高家庭医生的服务意识，需要在全科医生的培养中增加人际关系、医患关系的基本理论的学习，使家庭医生可以较好地运用处理人际关系、医患关系的技巧。同时，可以将家庭医生的服务满意度纳入家庭医生绩效考核，使得家庭医生的收入直接与其服务满意度挂钩，这有助于引起家庭医生对自身服务态度的重视。
另外，地方政府可以促使有关机构特别是相关的非营利组织，开展对家庭医生的服务技能培训，提高家庭医生服务能力、沟通能力等。
（三）强调终身学习。
为了适应疾病谱改变等国情，家庭医生需要在执业的过程中不断地学习相关医疗知识，提高其医疗服务能力，才能良好应对。因此，加强家庭医生队伍建设必须强调家庭医生需要终身学习。
强调终身学习可以通过以下两种方式来实现：第一，建立家庭医生学会，定期举行家庭医生培训；第二，定期考核家庭医生的执业能力，未达到标准的家庭医生必须重新参加家庭医生的相关培训。
7.2.2 增加对家庭医生政策实施的资金支持
家庭医生 以基层医疗卫生机构为平台为群众提供基本公共医疗服务。基层医疗卫生机构的收入远不如医院。增加对家庭医生政策实施的财政支持，促进基层医疗卫生机构补偿机制顺利运行，有助于化解家庭医生政策财力资源不足的困境。
从我国家庭医生政策目前的探索和实践看，我国主要是利用行政手段作为推动力来促进家庭医生政策执行，国家和政府主导着家庭医生政策执行。因此，国家可以通过增加对家庭医生政策实施的财政支持的方式，提高家庭医生服务平台——基层医疗卫生机构的收入，让基层医疗卫生机构有更多的财力资源去完善相关配套设施、提高基层医疗服务能力和补偿家庭医生。其次，增加对家庭医生政策的资金支持还可以通过促进家庭医生服务中的医保联动与协同，这样既可以鼓励群众通过基层首诊实现双向转诊，促使医保通过考核支付给家庭医生签约服务费用，提高家庭医生的工作积极性[68]。再次，建立政策执行的专项基金的方式，专项基金将用于家庭医生团队建设、卫生服务信息化建设、家庭医生薪酬待遇等方面，如家庭医生的培训费用、绩效工资、奖励金、基层卫生信息系统建设等。
政府的支持是家庭医生政策执行的主要资金来源，因此，增加对家庭医生政策实施的资金支持，建立政策执行的专项基金，是政策顺利执行重要保障。
7.2.3 促进基层卫生服务信息化建设。
基层医疗卫生机构作为家庭医生提供服务的平台，其信息化水平影响家庭医生的工作效率。在很长的一段时间里，我国的基层卫生信息化建设依然处于一种发展水平较低的状态，基本上只完成了一些数据采集的工作，并且基层医疗卫生机构的信息系统也并没有互联互通。我国现有的基层卫生信息服务系统，大都是上级配发的，其主要覆盖了疫情直报系统、计划生育系统等。这些系统相互独立，各系统纵向管理，横向之间并不联通。部分系统存在重复的信息采集，没有体现信息化的高效率。但是对于家庭医生政策执行来说，基层卫生服务信息化是极为重要的技术支撑，它管理着家庭成员的健康信息，医生可以在需要的时候提取，极大地提高了家庭医生的工作效率，同时也可以在一定程度上弥补家庭医生不足的现状。
加强基层卫生服务信息化建设首先需要提高其发展水平，建立社区居民完善的信息档案，实现基层医疗卫生机构之间的互联互通、信息共享。同时，基层卫生服务信息化不应该是简单的信息采集，还需要能促进群众基层就诊、转诊服务。
如，建立家庭医生网上预约系统和网络咨询系统，既节省群众时间又可以降低家庭医生的工作量；建立家庭医生网络转诊系统，群众在家庭医生处就医后，有转诊需要时，家庭医生可以通过网络转诊系统直接联系医院的专科医生，专科医生往家庭医生处转回患者时也可以使用这样一项系统，这减少了转诊流程；签约居民在首次登录家庭医生相关系统时，可以要求居民自行完善相关基本信息，有助于节省时间、提高效率、降低家庭医生信息录入的错误率；利用互联网、大数据、人工智能等数字信息技术，借助智能终端特别是智能手机，实现“掌上家庭医生”。
其次，加强基层卫生信息化建设还需要保证信息传输的保密性，保证维护群众的隐私安全。这样才有助于维护群众的隐私权利，同时有助于基层医疗卫生机构在信息采集的时候获得群众的配合。
7.3 建立有效的政策执行监督约束机制。
新公共服务理论认为，政府对政策执行应当负有责任。只有完善了家庭医生政策执行的监督约束机制，定期评估家庭医生政策，才能检测家庭医生政策的效率和效益，合理地分配政策资源。家庭医生政策有其特殊性。除了需要对涉及家庭医生政策的国家行政管理机构及其工作人员展开监督约束外，还需要监督约束家庭医生本身。
7.3.1 建立绩效评估制度。
据一些群众反映，他们与家庭医生并没有什么联系，“只签不约”的情况十分普遍。因此，应当建立针对家庭医生的绩效评估制度，由家庭医生服务的评价考核部门展开监督。绩效考核应该以家庭医生的服务质量、服务效率、服务内容、成本控制、履约情况为指标，科学合理地核定家庭医生的劳动价值。家庭医生绩效评估制度应当设法将家庭医生与监督考核行为分开，不能通过家庭医生所填表格就确定他们是否提供了家庭医生服务。
具体来说，可以利用居民的诊疗卡，实行“积分制”，当家庭医生为群众提供一项服务时，通过刷卡可为家庭医生积 1 分，群众主动前往基层医疗卫生机构享受家庭医生服务时，也可以给予群众一定的积分奖励。
与此同时，实现诊疗卡信息的智能管理，以手机为媒介，群众可以通过手机应用联网管理监督与自己有关的医疗信息，核实家庭医生提供服务的项目，评价家庭医生的服务质量。
家庭医生的积分以及群众的评价问卷可作为绩效考核的依据，让家庭医生认识到自己的服务与群众的评价息息相关。群众的积分则可以兑换一定的奖品，以提高群众主动寻找家庭医生提供服务的积极性。
7.3.2 建立政府问责制度。
新公共服务理论认为，政府应当对政策执行承担责任，各级政府应当对家庭医生政策执行承担相应的责任。家庭医生政策执行主管部门的缺失、各个卫生行政部门相互推诿、敷衍塞责是造成各个地方形式主义执行的主要原因。我国家庭医生政策已经到了全面实施的阶段，明确家庭医生政策执行的主管部门有其必要性。
明确政策执行工作的主管部门，一是指明确家庭医生政策执行的责任主管部门，二是明确家庭医生服务的评价考核部门。明确家庭医生政策执行的责任主管部门，使与家庭医生相关的事项能被统一管理，家庭医生政策执行中产生的偏差及时被发觉和纠正；明确家庭医生服务的评价考核部门，对家庭医生的评价考核才能落到实处，政策执行得到具体的反馈。
7.4 完善医院和基层医疗卫生机构的利益协调机制。
在政策的执行过程中，利益矛盾是难免的，同时，这些利益矛盾为家庭医生政策的执行也造成了许多困难。为了家庭医生政策的顺利实施，协调各主体间的利益显然是必要的。利益协调是分工协作的前提，在利益协调的前提下，医院与基层医疗卫生机构才能实现良好的分工协作。
7.4.1 拓宽利益表达渠道。
医院与基层医疗卫生机构为群众提供不同领域的医疗服务，二者将成为医联体共同为群众提供医疗卫生服务。二者的利益诉求各有不同，应当在平等的基础上展开协商。拓宽利益表达渠道，便于医疗机构间的平等协商。
首先，地方卫生行政部门应当搭建协商平台，让两类医疗机构在平等的基础上，针对分工协作的具体方式、各自应当承担的责任与义务、双方的利益分配方式展开协商。
其次，已经成为医联体一部分的医疗卫生机构，可以成立医联体的综合协调组织，组织定期展开协调会议，协商解决家庭医生政策中的难题以及进一步的举措。
7.4.2 促进分工协作，完善利益分配。
只有协调好医院与基层医疗卫生机构间的利益分配，才能防止医院只为了自身的利益而与基层医疗卫生机构无序竞争，促进家庭医生政策的执行[69]。
通过成立“医疗联合体”使医院与基层医疗卫生机构成为利益共同体，医院与基层医疗卫生机构才能够共享信息、互相协作，共同为人民群众的健康谋福利。
尽管我国已于 2017 年全面启动医疗联合体建设试点，但是在相关的文件中依然要求地方政府自行探索医联体的组织模式和分工协作模式，因此，如何建立医院与基层医疗机构之间的利益协调机制依然是值得研究的问题。
为了实现多方满意的利益分配，应建立医院与基层医疗机构的分工协作机制。
首先，需要明确医院与基层医疗卫生机构的机构定位，明确各自需要承担的责任与义务，明确二者相区别的服务内容。这样可以避免居民在不同医疗机构之间可能会产生重复的健康检查工作，同时也有效利用了有限的医疗服务资源。
其次，明确医院与基层医疗卫生机构的衔接方式，即通过什么样的方式实现协作。在保证保密性的条件下，基层医疗卫生机构通过卫生信息系统向转诊医生提供患者的相关健康档案。患者在接受医院服务后，医院医生通过卫生信息系统将患者转回基层医疗卫生机构的家庭医生处，告知家庭医生患者在基层所需要完成的康复保健工作，实现群众在基层的康复和保健等。
实际上，医院与基层医疗卫生机构之间的利益矛盾最主要的是经济矛盾，因此，在促进医疗联合体的工作中，完善相关的财政补助政策和医保支付联动政策是必要的。同时，为了防止两类医疗机构只从自己的利益出发行事，应当强调医联体的整体利益而避免各个医疗机构间的利益竞争[70]，并相应地展开分工协作监管与考核。利益分配机制应当保障两类医疗机构的付出的价值得到体现，使二者都能有所收获，而不仅仅是单方面地付出。
7.5 完善家庭医生激励机制。
家庭医生是家庭医生政策的基础。目前我国家庭医生的激励机制尚不完善，激励方式单一、激励效果不好等现象较为普遍。完善家庭医生激励机制，有助于吸引更多的家庭医生来到基层工作，有助于提高家庭医生的工作积极性。
7.5.1 提高家庭医生收入水平。
提高家庭医生收入，使其工作报酬充分体现医生的劳动价值，能够吸引更多的医生参与到家庭医生政策执行中来，也能够提高其积极性。
提高家庭医生的收入水平，一方面需要促进按人头付费在家庭医生签约服务中的执行，缩小按人头付费的地区差异，实现按人头付费对家庭医生的激励作用；另一方面，建立家庭医生多元化的薪酬体系，有效提高家庭医生的收入和福利水平，将按人头付费、按工资付费、按服务项目付费等结合起来，多方面、多层次激励家庭医生的工作积极性、激励家庭医生提高服务质量。
当然，增加家庭医生的工作报酬不仅只是提高其收入福利待遇，更多的是使家庭医生的收入与专科医生的收入相对平衡，从而降低家庭医生的落差感受，提高家庭医生自身的职业认同感。
7.5.2 提高家庭医生的社会地位。
长久以来，我国的培养的医生主要是以专科医生为主，且大部分的医疗服务主要是由专科医生承担。因此，专科医生的社会地位比家庭医生要高许多。同时，长期以来我国群众对基层医疗卫生机构有服务能力较低的印象，家庭医生在基层医疗卫生机构工作，因此，很容易让群众产生家庭医生服务能力低的印象，造成群众对家庭医生能力的误解而不会认可家庭医生。
家庭医生的社会地位是相对与专科医生而言的。因此，提高家庭医生的社会地位应当主要从以下几个方面来解决：第一，加强对家庭医生的宣传力度，树立家庭医生的良好形象，转变群众“只有大医院的医生才是好医生”、“家庭医生不是专业医生”的观念；第二，政府加强对家庭医生的重视，通过政策文件肯定家庭医生的社会地位；第三，成立家庭医生学会，发挥学会的力量，号召提高家庭医生的社会地位。
7.5.3 提高家庭医生的职业吸引力。
提高家庭医生的职业吸引还需要完善家庭医生的职称晋升机制，使之能够和专科医生的职称晋升机制相匹配，丰富家庭医生的职业前景。通过职称晋升机制，家庭医生这个职业才对医学人才有着长期并且强劲的吸引力，才能促进医疗卫生服务人才向基层下沉。
总的来说，提高家庭医生的职业吸引力需要从以下几个方面着手：第一，保障家庭医生的基本待遇，充分发挥收入的激励作用，建立一套有对内公平性和对外竞争力的薪酬体系，让家庭医生感受到自己的工作与岗位价值是匹配的；第二，建立家庭医生的职称晋升通道，保证家庭医生的晋升渠道畅通，对家庭医生产生长效激励，尽可能地让家庭医生的职称晋升通道与专科医生的职称晋升通道相匹配和衔接；第三，建立家庭医生奖励制度，充分发挥奖励对家庭医生激励的调控作用。
7.6 加大家庭医生政策宣传力度。
政策宣传本身的目标在于减小政策执行的阻力，因此，在政策宣传的过程中有关单位应该大力宣扬政策执行的预期收益，减小群众的心理压力，最终才能在政策执行的过程中化解或者补偿群众间的利益冲突，提高他们对家庭医生政策的认同度，保证政策目标的顺利实现。
7.6.1 丰富政策宣传内容。
加强政策价值宣传，让政策执行者和公民都对政策的必要性和重要性有更深的理解，消除他们对政策的疑虑和敏感，有助于化解家庭医生政策执行困境。同时，通过政策宣传，促进群众对家庭医生的认识的改变，提高群众对家庭医生的认可度，使群众将家庭医生认同为与专科医生一样的专业医生。
政策执行过程中特别的需要沟通和协调，让目标群体配合政策的执行。家庭医生政策的目标和内容指导着政策执行。这有助于让群众理解政策执行过程，减少政策信息的不对称性，减轻他们的心理压力；再次，这也有利于群众理解政策执行会遇到方方面面的困难，让他们知道只有配合家庭医生政策的执行，政策才会将其应有的政策价值显现出来，给他们带来相应的政策收益。
7.6.2 扩大政策宣传渠道。
目前，我国家庭医生政策已经覆盖了较多的老年人和慢病患者，然而很多健康人群对家庭医生的知晓度却依然很低。家庭医生政策宣传主要采取基层卫生服务机构自行宣传的方式，单一的宣传方式限制了受众面，致使家庭医生政策的知晓度不高。
新媒体平台有着广大的青年用户，因此，扩大宣传渠道，采用多种宣传方式如媒体、新媒体平台可以有效扩大受众面，提高政策及家庭医生的知晓度。例如，新浪微博、微信等新媒体平台在我国有着较为广泛的影响力，他们面对着广大的青年群体和健康人群，通过这些新媒体平台展开对家庭医生政策的宣传，可以有效提高家庭医生政策在各类人群中的知晓度。
7.6.3 纠正对家庭医生的认识误区。
公共产品理论认为，公共产品具有范围内的非竞争性和非排他性。家庭医生服务是政府向全体群众提供的基本公共卫生服务，具有公共产品性质。社会上对家庭医生的不当认识普遍存在。这些不当认识使家庭医生的信任度和知晓度都难以得到提高。
因此，政策宣传还应该纠正社会上对家庭医生的认识误区。应该明确让群众了解的有以下几个方面：第一，家庭医生不是私人医生，并不是属于一个家庭独有，家庭医生服务是由政府主导向群众提供的基本公共卫生服务，家庭医生可以提供上门服务，但需要预约；第二，家庭医生是与专科医生相对应的，都是专业医生，属于不同的医疗服务领域，但并不是初级医生，家庭医生也有较强的医疗服务能力，同时也可以为群众提供及时、有效、连续、综合、全面的全科医疗服务能力。
同时，应当大力宣传家庭医生签约服务的内容及收费情况。家庭医生服务协议里规定的内容与群众有直接关系。因此，加大对服务内容及收费情况的宣传力度一方面有助于实现签约居民对家庭医生的监督，另外一方面也有助于树立群众对家庭医生签约服务的正确认识，减少因为信息的不对称而带来的医患纠纷。
