第三章 我国家庭医生政策发展历程及其体系构成
一个完整的政策必有其形成和发展的过程，厘清我国家庭医生政策发展过程有助于我们理解现阶段政策执行的困境以及原因。政策系统的分析有助于针对每一个部分来完善政策。
3.1 我国家庭医生政策的发展历程
20 世纪 80 年代后期，我国才开始从国外引入全科医生的概念[53]；20 世纪 90年代，我国开始探索社区卫生服务。家庭医生政策是新一轮医改的重要政策，是分级诊疗制度的基础，对其发展历程的研究有助于我们更清晰地了解整个家庭医生政策体系。根据政策推进的范围，我们将家庭医生政策发展历程分为试点探索阶段、渐进推广阶段、全面实施阶段。
3.1.1 试点探索阶段（2009-2011 年）。
我国从 2009 年开始探索实施家庭医生政策。从 2009 年起，国家陆续出台许多关于家庭医生的政策文件，且明确提出了家庭医生的“健康守门人”地位。
2009-2011 年我国家庭医生政策相关文件及其部分内容整理如表 3-1 所示。
在此之后，我国一些经济较为发达的地区和城市相继开展了家庭医生政策的探索，如上海、北京等。我国的家庭医生政策建立在原有的社区卫生服务项目之上。上海、北京等城市较为发达的社区卫生服务系统也为在其当地推行家庭医生政策打下了良好的基础。
早在2000年，上海就已经开始逐步系统地培养全科医生。上海市卫生局从2003年开始，逐步探索出了“社区卫生服务平台+全科团队”的服务模式。至 2006 年，上海已经有33万市民实现了与社区全科团队的签约，即拥有了自己的家庭医生[54]。但至此，上海市并未出台相应的政策文件来支持家庭医生政策的推广和实行。2009年，我国新一轮医改展开后，上海市开始对其本地的情况深度调研和研究。在有了丰富的调研结果之后，2011 年上海市出台《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》和近期重点实施方案。家庭医生政策正式在上海展开实践。2012 年，上海市推行“家庭医生责任制”。
2008 年，北京市在其《政府工作报告》的未来五年的奋斗目标中，明确地提出了要实行社区首诊制度和家庭医生服务，强化基层的卫生服务功能，足见北京市政府对家庭医生服务的重视[55]。2011 年 3 月，《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》发布，稳步推进家庭医生式服务工作[56]。并在 2011 年的《政府工作报告》中指出，提出要在 2011 年“推行家庭医生服务，加快家庭医生队伍建设，健全基层医疗卫生机构补偿机制[57]”，这与国家发布《关于建立基层医疗卫生机构补偿机制的指导意见》和《关于建立全科医生制度的指导意见》的时间基本吻合。
在前几年的实践中，北京市政府着重关注对老年人的家庭医生式服务，并取得了较为良好的成果，大多数社区街乡都有了自己的全科医生团队，居民与全科医生团队签约，有了自己的“家庭医生”。
上海、北京等城市在家庭医生政策实践探索中，不仅探索了家庭医生政策应该如何推开和实行，还探索了家庭医生政策对重点人群（包括老年人和慢病患者）的健康管理的影响。大量的数据和事实证明，家庭医生政策对于人民群众来说是有利的好政策，它能更好地帮助居民管理自己的健康，方便老年人和慢病患者就医，更能减少群众“小病变大病”的几率。
2009-2011 年，我国的家庭医生政策开始进入试点探索阶段，这种试点探索阶段既表现在地域上也表现在人群上。地域上，家庭医生政策探索主要是在东部沿海发达城市展开试点工作，最主要表现在我国的政治中心北京、经济中心上海以及深圳经济特区；人群上，其主要是针对老年人和慢病患者提供相应的家庭医生医疗服务。这一阶段的探索为政策在全国的推广打下良好的基础。
3.1.2 渐进推广阶段（2012-2015 年）
2 011-2015 年是家庭医生政策的渐进推广阶段，我国的全科医生制度也从 2012年开始实施。我国提出要建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。我国 2012-2015 年家庭医生政策相关文件及其部分内容整理如表 4-2所示。
2011-2015 年，我国的家庭医生政策又有了新的顶层设计，特别是 2015 年 9月《关于推进分级诊疗制度的指导意见》的发布，确定了我国的家庭医生基层首诊政策。同时，为了解决现阶段家庭医生紧缺的现状，国家提倡医生多点执业，也就是医院医生可以通过在国家有关卫生行政部门注册，然后受聘在两个及两个以上医疗卫生机构执业。
在这一阶段，我国的家庭医生政策逐渐开始向全国展开，地域范围不断扩大。
除了早期一些城市的探索以外，中西部的一些省份及其城市也开始实行家庭医生政策。前期家庭医生政策主要是想要先覆盖重点人群，如慢病患者以及老年人患者，现在也开始向所有居民覆盖。具有中国特色社会主义的家庭医生政策的雏形已经形成。一些城市关于家庭医生政策的探索也逐渐取得了初步的成效。
3.1.3 全面实施阶段（2016 以后）。
2016 年以后是我国家庭医生政策的全面实施阶段。这一阶段国家开始重点推进家庭医生签约服务，并对全科医生制度和医保支付方式做了更为全面的规定。
2016 年至今家庭医生政策相关文件及其部分内容整理如表 3-3 所示。
家庭医生政策执行在这一阶段的主要任务就是完善相关的保障制度。2017 年6 月的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和2018 年 1 月的《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》
就是对探索阶段和推广阶段中基层医疗卫生机构补偿政策以及全科医生政策的补充。一套更加具体、明确的家庭医生政策体系正逐渐完整展现出来。
2017 年，我国已经实现家庭医生签约服务一般人群签约率 30%、重点人群签约率 60%的目标，而国家提出的目标是，到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，因此，在接下来的两年中提升家庭医生签约服务率依然还是重要的目标。
尽管这一阶段尚未结束，但家庭医生政策的实行也取得一些成效。如“三明模式”、“深圳经验”、上海“1+1+1”签约模式，这些经验也已经被国家重视并在重要文件中提出学习。
其中，“三明模式”最突出的是，将包括家庭医生政策在内的医改问题，统一授权给一位市领导分管，解决了相关部门之间的推诿扯皮，同时市领导直接分管能够提高医改的威信，提高各执行部门的执行力。利用行政推动力促进家庭医生政策执行是“三明模式”的最大特点。
深圳市家庭医生政策的执行也很有成效。和三明模式不同的是，深圳市选择了以市场作为推动力来促进包括家庭医生政策在内的医改的进行。深圳市成立独立的医管中心，整合基层医疗资源，重金聘任基层全科医生[58]。与此同时，深圳市在国内首先提出，医院新入职的医生将不再拥有编制，让医院自己处理医生的岗位与薪酬问题，通过市场竞争调动家庭医生的积极性。
上海“1+1+1”签约服务模式得到的广泛的认可。“1+1+1”是指，群众在签约一位家庭医生的基础上，需要再选择一所区级医院、一所市级医院就诊。在这个签约组合中，签约居民可以选择任意一家医疗机构就诊。若想要在组合外的医疗机构就诊，就必须通过家庭医生实现转诊服务。上海市试图通过这种签约模式，逐渐改变签约居民的就医模式，改变就医习惯，形成合理的就医秩序。上海还通过组建上海健康医学院，提高薪酬待遇等，加大家庭医生培养和激励力度，提高基层服务能力。这些举措，有效地提高了居民满意度，调动了家庭医生的积极性。
在这一阶段，我国家庭医生政策的完整体系将初步形成，覆盖城乡的基本医疗卫生制度将基本建立。
3.2 家庭医生政策体系的构成。
家庭医生政策是新医改政策的一部分，与其密不可分、不可割裂。家庭医生政策也有自己的一套体系。家庭医生政策由基层医疗卫生机构补偿政策、全科医生政策、基层首诊政策及家庭医生签约服务四个部分组成。在这四个部分中，基层首诊是根本，全科医生政策是核心，家庭医生签约服务是前提，基层医疗卫生机构补偿政策是保障。
3.2.1 资金补偿政策。
家庭医生是以基层医疗卫生机构为平台提供公共卫生医疗服务，基层医疗卫生机构补偿政策是家庭医生政策的资金补偿政策。2010 年 12 月，国务院办公厅发布《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》。该文件指出，要“按照保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇的原则同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式，引导基层医疗卫生机构主动转变运行机制，提高服务质量和效率，发挥好承担基本公共卫生服务和诊疗常见病、多发病的功能”。
家庭医生资金补偿政策的内涵是，国家通过多渠道的方式补偿基层医疗卫生机构，以提高基层医疗卫生机构的吸引力，促使更多的家庭医生人才来到基层执业。基层医疗卫生机构的补偿支持对家庭医生政策起了极其重要的保障作用。只有通过基层医疗卫生机构补偿政策，逐渐让基层掌握更多的资源，才能吸引更多的人才，才能让基层有更强的能力来为群众提供医疗卫生服务。
3.2.2 家庭医生人才政策。
家庭医生是在基层注册执业的全科医生，全科医生是理想化的家庭医生人才，全科医生政策即是家庭医生人才政策，这在一定程度上保障了家庭医生政策执行的人才供给。2011 年 7 月，国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》发布。
文件要求我国于 2020 年基本建立起全科医生制度，统一并规范地展开全科医生培养工作，实现“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有 2-3 名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。
在我国，家庭医生人才政策是指全科医生培养、聘用、激励、保障等全方面的制度安排。全科医生政策能够为家庭医生政策提供更优质数量更多的人才供给。
目前我国全科医生数量很少，很难满足家庭医生政策执行的需要，因此，健全全科医生政策，有助于促进家庭医生政策的执行。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出了全科医生“5+3”的规范化培养模式，这对我国的全科医生培养有着重要意义。
3.2.3 家庭医生首诊政策
医生政策执行的目的是为了让居民在家庭医生首诊而后通过家庭医生转诊到相应的医疗机构。制度既属于家庭医生政策的一部分，又是分级诊疗制度中极为关键的一部分。2015 年 9 月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，该意见对家庭医生首诊提出的要求是，“坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务”。
家庭医生首诊政策的内涵主要是指，根据相关政策规定，群众就医需首先在基层的家庭医生处就诊，如有需要再由家庭医生转诊至医院。我们既需要通过家庭医生首诊政策来实现强基层，也需要在强基层的基础下展开基层首诊政策实践，二者相互促进，不可分割。
3.2.4 家庭医生签约服务政策.
家庭医生签约服务政策是指，按政策规定，群众与家庭医生双向自愿签订医疗服务协议，家庭医生全面、连续、及时、个性化地为社区居民提供具有预防、医疗、康复、保健功能的医疗卫生服务。
家庭医生签约服务是家庭医生政策中连接家庭医生与群众的重要政策。2016年 5 月，国务院医改办与国家卫生计生委等七个部门制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》发布，该意见是家庭医生签约服务的顶层设计和纲领性文件。该文件提出了家庭医生签约服务的总体要求，并要求明确签约服务主体、优化签约服务内涵、健全签约服务收付费机制、建立签约服务激励机制、加强签约服务绩效考核、强化签约服务技术支撑。该文件鼓励家庭医生服务采用团队签约、组合式签约的签约模式。
家庭医生签约服务是我国逐步建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊等制度的一个重要举措。家庭医生签约服务有助于实现“新医改”强基层的目标，有助于缓解我国目前群众涌入医院就医的压力。
