第五章 我国家庭医生政策执行困境的原因
家庭医生政策执行困境形成原因多种多样，归纳起来可以分为四个，也就是政策本身的缺陷、政策执行监督约束机制乏力、医院与基层医疗卫生机构的利益协调机制不健全、家庭医生激励机制不健全。
5.1 政策本身的缺陷。
政策本身的原因是造成家庭医生政策执行困境的源头性原因。实施家庭医生政策的必要性是显而易见的。但该政策本身依然还在发展过程中，存在一定的缺陷，这些缺陷使政策执行陷入困境。
5.1.1 政策目标的可行性较低。
政策方案指导具体的政策执行，一个好的政策方案应当具有较强的可行性。
现阶段我国家庭医生政策目标是，“到 2020 年，家庭医生签约服务覆盖全人群”。
实际上，家庭医生政策执行前期需要完成的工作任务很多，如与居民签订服务协议、建立居民的纸质和电子健康档案、基本医疗服务等。然而我国目前家庭医生团队的人手本就不足，2016-2020 年仅四年就需要完成我国庞大人口的家庭医生签约服务。家庭医生的工作任务过于繁重，工作质量难以得到有效保障，导致部分地方形式化执行问题的出现。家庭医生政策的目标难以保质保量地实现，政策目标实现的可能性较低。
5.1.2 政策内容欠具体明确。
从 2009 年新一轮医改开始，中央政府主要通过一些原则性的政策文本作为指导意见领导全国家庭医生政策的执行，如 2011 年 7 月发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》、2015 年 9 月发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度的指导意见》等等。
对于地方政府来说，一些区区几千文字的政策文本，难以让他们了解到政策本身的内涵以及阶段性的目标。政策执行过程的操作，必须由地方政府自己来摸索。如《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确提出要定期对家庭医生开展评价考核，却没有明确规定由何单位用何方式以何标准展开对家庭医生服务的评价考核；《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，要“改革完善全科医生薪酬制度，推进医疗服务价格改革，体现包括全科医生在内的医务人员的技术劳动价值”，而对于如何推进医疗服务价格改革，如何体现家庭医生等医务人员的技术劳动价值却没有明确的规定。
5.2 政策执行监督约束机制乏力。
政策执行监督约束机制乏力，会导致政策执行效果、效率、效益等无法得到有效保障。因此，即使向家庭医生政策投入很多，其产出依然可能无法达到期望。
5.2.1 缺乏相关法规保障。
家庭医生政策执行主要依靠政府的行政文件推行，如《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》《关于建立全科医生制度的指导意见》《关于推进分级诊疗制度的指导意见》《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等。法律法规中关于家庭医生政策的规定却基本没有。行政文件尽管也具有权威性，但其是否能实现相应的政策效率却未可知。然而，法作为事实规律性之集合，是人按照规范去行动而已然实现的活的秩序[65]。法律可以调整政策执行过程中各主体的权利与义务关系，家庭医生政策缺乏法的规范性就很容易导致法律对政策执行的监督乏力。
5.2.2 家庭医生评价考核机制不健全。
据调研，家庭医生服务的评价考核主要由基层医疗卫生机构自行组织完成，其评价主要以家庭医生签约服务协议的内容为考核指标。地方卫生行政部门针对家庭医生服务工作的评价考核主要采取抽样考核的方式。具体是由地方卫生行政部门工作人员，对家庭医生所管辖的人群，通过电话的方式询问家庭医生是否有提供协议上的服务，对服务的质量却没有展开考核。
但实际上，基层医疗卫生机构对家庭医生工作的考核主要通过检查家庭医生服务所产生的表格，而这些表格由家庭医生自行填写，表格数据的真实性有待考据。同时，抽样考核的方式也不能全面考核家庭医生，无法了解其是否按照协议履约、其服务内容是否保质保量。
5.3 医院与基层医疗卫生机构的利益协调机制不健全。
家庭医生在基层注册执业。我国目前基层医疗服务能力不高，需要医院等有能力的医疗机构提供帮助。在家庭医生政策中，医院与基层医疗卫生机构是所涉及的利益主体。作为医疗卫生机构，二者也有机构整体性的利益诉求。
5.3.1 利益表达渠道不畅通。
利益表达是利益协调的前提，医院与基层医疗卫生机构的利益诉求都应当得到尊重。当前家庭医生政策主要依靠行政命令的方式推进，行政力量强势干预，大部分医院与基层医疗卫生机构只是在完成卫生行政部门分配的卫生任务，二者既无利益诉求表达的具体通道，更无利益表达的平台。
按照国家规定，医院与基层医疗卫生机构将成为医疗联合体，责任共担、利益共享。实际上，两类医疗机构缺乏利益表达的平台，没有面对面的交谈的机会，无法通过协商的方式将二者的分工协作以及利益分配方式谈妥。其次，两类医疗机构的利益表达机制没有相应的制度保障，缺乏利益表达的程序安排。
5.3.2 利益分配机制不健全。
2017 年，国家出台文件试图让医院与基层医疗卫生机构成为医疗联合体（以下简称“医联体”），让各级医院与卫生医疗机构责任共担，成为利益共同体，展开分工协作，但却没有对医院与基层医疗卫生机构间的利益分配机制做出明确的规定。
在现行的政策设计中，“强基层”是最主要的政策目标，通过医院对基层的帮扶促进基层医疗服务能力的提高来实现。但目前尚未建立起对医院的激励机制，如医院提供相应的帮扶工作可以得到什么形式的奖励。由于相关的利益分配机制的不健全，医院与基层医疗卫生机构间的分工协作单纯靠行政性命令维持，缺乏可持续的合作基础。
如果政策利益协调只是让基层医疗卫生机构获利，医院不仅没有获利还必须相应地付出，那么医院将缺乏配合政策执行的主动动机。
5.4 家庭医生激励机制不完善。
家庭医生是家庭医生政策的利益主体之一。政策执行需要他们的配合。如前文所述，家庭医生对政策的积极性并不高，出现家庭医生激励困境，这很大程度上是因为家庭医生激励机制不健全。
5.4.1 激励方式单一。
在家庭医生政策执行中，政府试图以提高家庭医生绩效工资的方式，提高基层家庭医生的收入水平，以提高家庭医生的工作积极性，但绩效考核的标准却不是特别合适。家庭医生服务具有公益性质，对家庭医生的考核主要应该以服务质量为主。从目前的考核情况来看，针对家庭医生的考核主要以工作量、签约率为考核指标，但对家庭医生的服务质量却没有较为严格的考核指标[66]。因此，家庭医生也更倾向于完成工作任务和签约数量，忽略医疗服务本身。基层医疗卫生机构的绩效工资总额是既定的，基层家庭医生的绩效工资自然也就不会太多。通过绩效工资这种激励方式激励家庭医生不仅单一，而且只能是短期激励。缺乏对家庭医生的长期激励也是激励机制不健全的一个方面。
我国也通过按签约人头付费给予家庭医生相应的费用的方式激励家庭医生的工作积极性，但是签约费用地区差异特别大，如杭州市的家庭医生签约服务费用是 120 元，家庭医生团队可以获得 70%的签约费用，每签约 1000 个居民，家庭医生团队约有 84000 元的收入，家庭医生可以真实获利，然而调研发现宜宾市的家庭医生团队中每人每年约能获得 1000-2000 元的按人头付费的签约收入。因此，按人头付费的支付方式地区差异较大，其是否能够真实激励家庭医生的工作积极性有待商榷。
5.4.2 激励效果不好。
弗鲁姆的期望理论认为，激励力量=期望值×效价，期望值是指个人根据自身经验认为目标可以达到的程度，效价是指达成目标后个人所获得的满足需要的价值。从家庭医生的利益诉求来说，家庭医生不仅有自身的经济性利益诉求，更有受到尊重的利益诉求，这两个利益诉求共同构成了家庭医生的期望值，然而现实中，家庭医生工资低是普遍的，不能满足家庭医生的经济利益诉求。家庭医生政策中，大量的公共卫生任务和医疗卫生服务集于家庭医生团队一身，然而在完成这些目标后，家庭医生所获得的基本工资和绩效工资却没有办法体现工作所代表的价值，更无法满足家庭医生工作生活的基本需要以及社会的尊重需要，因此呈现负效价。同时，家庭医生由于具有较高的综合性而缺乏专业性，群众更认同具有更高专业性的专科医生，家庭医生的尊重需求没有得到满足，且家庭医生工作量十分大，按时按质按量完成的可能性较低，因此，家庭医生的期望值也是较低的。在较低期望值和负效价的作用下，我国对家庭医生的短期激励，即绩效工资激励，效果并不乐观。
