0 前言
0.1 研究背景及意义
新医改于 2009 年 4 月 6 号在我国正式拉开了帷幕，政府发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。该文件对建设中国特色医疗卫生体制具有指导性意义，对提高我国居民健康水平具有积极作用。其中在我国医疗保障体系建立方面该文件提出，以基本医疗保障为体系的基础，在此之上推动多种形式补充医疗保险和商业健康保险的发展，满足基本医疗保障之外的需求，从而建立和完善覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。另外《意见》还表明，商业健康保险是现阶段的医疗体系建设重点之一。
政府可以将部分医疗保障服务委托代理给商业保险公司，同时提供一定的优惠政策，积极宣传商业保险补充基本医疗保险的作用，鼓励企业和个人购买商业保险。商业健康保险公司在研发创新性的保险产品上要满足居民不同层次的需要。同时使其保险的购买和理赔程序更加便民。
2012 年“十二五”医改规划出台，该文件对未来 4 年的医改作出重大规划，是医药卫生体制改革的进一步深化。其要求加大对商业健康保险发展的支持力度，并要求保险业配合国家医药卫生体制改革。
由此不难看出，随着国家越来越认识到商业健康保险重要性，认识到商业健康保险在我国社会医疗保障体系中不仅扮演着补充基本医疗保险的必要角色，而且在我国改革开放、居民物质生活日益丰富的大背景下，商业健康保险其自身会在未来社会中扮演不可或缺的角色。
纵观我国商业保险的发展历史不难发现：商业健康保险的发展过程主要包括以下几个阶段，即：试点阶段（1994 年以前）、初步发展阶段（1994-1998年）、快速发展阶段（1998-2004 年）以及在 2004 年后进入的专业化经营阶段。
随着国家对商业健康保险政策的放宽与逐步完善，我国商业健康保险呈现出了高速发展的特点。从过去几年医疗保险的发展历程来看，一方面，随着政府财政支持力度的加大，促进了我国城乡医疗保障体系建设日益深入，现阶段我国商业健康险所占的市场份额不断扩大，业务量增长迅速，服务领域逐步拓宽，社会影响日益扩大。与此同时，2006 年 8 月，《健康保险管理办法》的公布标志着我国国内首部规范健康保险的部门规章的正式出台，对于规范商业健康保险市场规范，改善商业健康保险市场中的不良现象有重要作用。
但在另一方面，虽然中国保监会公布数据显示，商业健康保险费收入已经从 2000 年的 65.5 亿上升到 2012 年的 862.76 亿元，年平均增速达 23.97%.
但也应看到，商业健康保险保费收入在商业保险中人身险的占比较低，仅为8.49%,与发达国家成熟的医疗保险市场还存在差距，这说明说明在当前我国的商业健康保险的发展程度还不能与国家经济增长、社会需求的一般水平相适应[1].
因此，本文对商业健康保险需求的研究对政府保险管控部门以及保险公司具有借鉴意义。在全面地了解商业健康保险需求特点的基础上，相关商业健康保险市场的监督者才能了解商业健康保险市场运行的规律，并更为切实地保障投保人的权益，这样才可以保障商业健康保险市场市场的良性运作，促进其健康发展。与此同时，对商业健康保险公司而言，研究影响商业健康保险需求的因素对保险公司的产品开发和创新有积极作用，也有助于保险公司进一步了解消费者的需求偏好，进一步满足其健康保障需要，提高企业的综合竞争力。因此，根据商业健康保险需求理论对我国近 10 年来的商业健康1在此基础上，本文试图以我国商业健康保险的保险市场为研究对象，分析我国商业健康保险需求的现状，评估我国商业健康保险市场的发展近况，进而提出促进商业健康保险发展的建议，为商业健康保险市场的经营主体在开展业务和研发商业健康保险产品方面提出建议，并有助于市场监督者制定更具可行性的政策。
0.2 国内外研究现状
0.2.1 国外研究综述
根据相关文献的整理情况而言，本节的国外相关文献综述将分为健康保险和其影响因素的研究。第一部分是对国外早期健康保险重要研究进行简述，第二部分是对健康保险需求影响因素的研究进行阐述。
（1）健康保险研究综述
早期对医疗卫生市场失灵及医疗市场中医患关系中信息不对称问题的研究延伸出来了对健康保险的研究。在 20 世纪 60 年代，健康因素被认为是人力资本的一部分，同时将行为经济学与健康因素相结合。随后对健康保险的研究从理论逐渐发展到实证研究，从宏观扩展到微观分析。
美国经济学家马什金（Mushkin,1962）是首次在理论分析中将健康因素引入人力资本的范畴内的[2].但“健康资本”的概念的正式出现是由格罗斯曼（Michael Grossman,1972）教授提出的，他构建了健康需求模型[3].这两个概念的提出开拓了后来者的研究思路，对日后的健康保险研究具有重要意义。
美国经济学家阿罗（Kenneth Arrow,1963）在理论上对美国的医疗保险市场的效率进行了分析，同时讨论了不同情况下的保险需求。他把消费者分成了风险偏好者、风险中性者和风险厌恶者，同时提出了期望效用函数，以其来表述风险厌恶者对最优保险需求量的选择。同时分别讨论了在市场低效率情况下，即信息不对称及其导致的道德风险和逆向选择的情况下对美国医疗保险市场产生的影响[4].
马克（PaulyMarkv,1968）指出保险购买者在购买健康保险过程中是以效用最大化为健康保险购买依据。并提出其观点，即：在人们身体健康状况良好的条件下，购买额外健康保险的边际效用会降低，而边际成本会上升；身体健康状况不好，人们会倾向于购买健康保险，此时边际效用上升。所以健康保险购买者通常会在边际成本等于边际效用（MC =MR）时做出购买决定[5].
英国经济学家埃文斯（Robert G. Evans,1974）则提出了医师诱发需求的概念。他从信息不对称的角度分析了医疗市场中的医患关系，由于医者和患者之间存在信息不对称问题，医者会倾向于向其患者推荐超出患者实际需求的医疗服务和开具高剂量的药物，从而增加了患者的医疗费用，也就增加了消费者对医疗服务的需求[6].
Patricia A. Butler （2006）探讨了现阶段社会医疗保险和商业健康保险同时存在的现象。作者得到的结论是两者是互利共赢的，尽管社会医疗保险和商业医疗保险之间存在替代关系和互补关系。并且提出：由于社会健康保险虽然可以对公众公平的分配医疗服务，但也因此医疗市场的效率会非常低下，因此从医疗保健资源使用的效率出发，商业健康保险的发展必须与社会医疗保险出现“协同的一致性”[7].
（2）健康保险需求影响因素研究综述
外国学者在健康保险需求影响因素的研究中更偏好通过大量调研数据分析某一因素对健康保险需求的影响，所以本文就健康保险需求影响因素的相关文献进行了汇总。
M. Susan Marquis, Stephen H. Long （1995）研究了工人在非团体保险市场中对健康保险的需求。并探讨了没有基于就业保险的工人购买个人保险的消费决策过程。作者进行了人口调查、收入调查并调查了一个标准的保险产品在不同的市场领域的价格数据，最终得出工人对健康保险需求的价格弹性为-0.3 至-0.4,收入弹性为 0.15.并认为给予工人保险补贴将促使他们更多人自愿购买保险[8].
Bengt Liljas（1998）通过改进迈克尔·格罗斯曼的健康需求模型，引入了健康水平变量，并假设疾病的发病率是不确定的，个人的健康需求受到健康保险产品的影响。作者认为健康水平的不确定是研究健康保险需求的重要因素。认为以上因素可以解释一些看似相同的医疗保健计划，在不同国家或同一国家的不同地区的需求差异[9].
Alan C. Monheit,Jessica PrimoffVistnes（2005）研究了医疗保险覆盖率和扩大医疗补助资格对家庭保险需求的影响，作者分析了 20 世纪 80 年代中期到 90 年代中期拥有雇主提供的健康保险的非老年美国人比例下降的原因，作者运用横截面数据进行分析，发现在 1987 年和 1996 年之间，医疗保险覆盖率的下降是由于健康保险保费成本的增加和医疗补助资格的扩大[10].
H. Holly Wang, Robert ROSENMAN （2007） 研究了中国农村居民对健康保险的感觉性需求和实际需求，作者建立了一个理论模型感觉性需求和实际需求，并在中国的浙江和宁夏进行了农村医疗保险需求的实证调查。得出儿童，教育和财富等因素通过对感觉性需求的影响进一步影响实际需求。因为受过高等教育的人可能有一个更好的风险意识并对保险降低风险的作用有所了解，因此，教育因素对健康需求有积极影响。家庭成员的健康状况将会对家庭收入产生影响，因此财富因素也是影响健康保险需求的重要因素。作者还引入地理位置变量，因为浙江城市化程度较高，保险市场更加成熟，保险的影响力会蔓延到农村中。反之，由于宁夏的保险市场欠发达，作者预计健康保险需求会减少[11].
Fei and Schlesinger（2008）的论文研究发现：与可保风险无相关性但可能不独立的零均值背景风险的影响，论文的结论说明了风险规避消费者的保险需求变化的方向受可保损失发生或不发生概率下背景风险的相对规模影响[12].
而对于此，本文则认为背景风险对健康保险需求的影响是同样存在的，健康保险的背景风险主要是重大的传染病事件。
Hong LIU , Song GAO, John A. RIZZO（2010）对中国农村的公共医疗保险和私人医疗保险需求进行了研究，考察了新型农村合作医疗（新农合）对中国农村私人医疗保险的购买决策的影响，作者使用中国健康与营养调查（CHNS,2000-2006 年）的纵向数据估计新农合的效果，结果发现新型农村合作医疗制度的总体影响是正向的，使成年人购买私人医疗保险的可能性增加 2.1%,特别是对于收入较高的群体，这种影响更为明显[13].
Petra Steinorth（2011）从健康储蓄账户（HSAs）对预防性储蓄、健康保险需求和预防工作的影响进行分析，其中被保险人不必缴纳健康储蓄账户中的所得税，美国政府还旨在通过健康储蓄账户（HSAs）的税收优惠措施节省被保险人的未来医疗费用支出，并增加购买健康保险的公民数量，但同时作者也认为增加的税收补贴可能会增加道德风险。如果投保人风险厌恶度越高，他将更多的投资于健康储蓄账户，反之亦然[14].
Alan B. Kruegera, Ilyana Kuziemkob（2013）通过对广泛的社会调研，对没有保险的美国人的健康保险的需求作出了实证研究，调查的结论是没有雇主提供保险的美国人的健康保险需求价格弹性大约为 1,远远大于以往的研究中的发现。作者利用这些结果来估计在是否具有新医疗法单独的授权的条件下健康保险覆盖范围。另外作者还发现对购买私人健康进行直接补贴将显著提高健康保险覆盖率[15].
0.2.2 国内研究综述
因为我国商业健康保险是在 1994 年进入初步发展阶段的，到现在也只有20 多年的历史。因此短暂的发展时间使得我国商业健康保险有效数据数量不足。所以现阶段国内的理论研究较为丰富，受限于数据量，实证研究比较少。
（1）商业健康保险研究概述
目前国内关于商业健康保险的研究主要集中在道德风险逆向选择在商业健康保险中的作用机制，商业健康保险的产业链分析，研究国外商业健康保险市场成功运作规律以及对我国商业健康保险经营模式的选择上，部分则分析了国内外商业健康保险发展的外部环境，商业健康保险对医疗保障体系的补充作用和在医疗保险市场上的定位，政府推出的相关税收优惠政策的影响，有些研究还关注到新医改为商业健康保险的规范发展带来了机遇和挑战。
王珺，高峰（2008）则对中国健康保险市场逆向选择和正向选择并存现象的进行研究。对消费者投保金额的大小还有附加险种的选择情况与被保险人进行索赔情况的关联性进行论证。
他们的研究表明：以国内保险公司部分个人健康险保单作为实证数据，回归分析结果表明，保险消费者事后进行索赔的概率，由于信息不对称问题，与保险消费者的投保金额有反向相关关系。因此，他们认为保险消费者由于收入不同风险类别不同使得商业健康保险市场中保险金额是正向选择，对附加险是逆向选择[16].
王珺，高峰，冷慧卿（2010）则研究了健康保险市场道德风险的作用，他们认为信息不对称所导致的逆向选择和道德风险通常会降低市场的运作效率，产生了“市场失灵”现象。并且进一步指出：逆向选择和道德风险两者之前具有较大差别，需要进行区分，进而对两个问题提出专门的改善意见，有利于增加市场活力。但不能忽视的是，由于逆向选择和道德风险的后果都将引起市场上高风险者更愿意购买保险的问题，同时保险公司很难区分保险购买者的自身风险程度，所以很多文献的实证研究中并未把这两种情况分开讨论。
他们通过研究和分析重大疾病保险和非重大疾病保险里被保险人对该产品的购买量和被保险人自身健康风险大小风之间的相关性，在实证分析中将道德风险和逆向选择相互剥离，用 Probit 回归方法得到相关实证结果。他们最终发现：参与公费医疗和劳保医疗的居民的患病率高于参与其他类型医疗保障的居民，由此判定我国健康保险市场有道德风险问题。同时分类讨论商业健康险种，其中重大疾病保险的道德风险是最小的[17].
王慧（2009）则从我国健康保险产业链这一方面行了研究，其认为由于医疗服务的提供涉及多个参与者，利益协调困难，同时我国医疗体制较为复杂。因此在商业健康保险的推进过程中，它与医疗机构和社会医疗保险经办机构的合作存在很多问题，这为健康保险产业链的完善带来了不良影响。
也就是在此基础上，他以保险产业链中的三个主要参与者为基础，构建合作稳定度模型，研究三者之间的相互作用以及三者对外生因素影响的反映机制。最后得到相关结论，作者认为应当加强商业健康保险公司同另外两个参与主体的衔接，认为新型健康保险产业链应依赖于医保一体化的发展[18].
沈新荣（2008）认为商业健康保险的效率是由诸多因素作用的，在这之中的关键就是成本如何控制的问题。现阶段由于医疗服务和护理费用的加速上涨已成为一个世界性问题。为解决现在面临的诸多问题，一些西方国家对如何促进健康保险的健康发展进行了一定程度上的研究。我国商业保险公司通常运用买单式模式，该模式使得市场的道德风险难以控制。由于保险公司是第三方付费者，难以使医疗费用保持在合理范围内。因此作者认为保险公司应采取管理式经营模式[19].
朱铭来，丁继红（2008）认为我国医疗保障体系的完善和发展离不开商业健康保险的发展，它是我国医疗保障体系的不可缺少的构成部分。一方面商业健康保险的自我发展和完善对医疗保障有促进作用，另一方面社会医疗保险与商业健康保险相互协调发展。这些都为我国人民的健康和医疗卫生服务提供了重要的保障，有利于提升全社会的医疗健康水平[20].
顾昕（2009）针对商业健康保险在全民医保的大背景中的定位进行了研究。其认为中国新医改的战略目标是实现全民医疗保险，而全民医疗保险的制度框架不可能也不应该完全由公立医疗保险所垄断[21].
雒庆举（2010）也认为只有明确了商业健康保险公司在医疗保险市场的地位，才能发挥其促进作用。进一步提高我国医疗卫生系统的效率。认为我国商业健康保险公司可以提供第三方管理服务、代理医疗保障服务，发挥其补充作用。对我国医疗改革的进一步深化具有正面作用，有利于医疗保险市场的完善和规范。但我国商业健康保险公司的发展仍受限于众多内外因素，应当深入地协调好各方要素之间的比例和分配关系[22].
赵斌，董晓波，麻晓卯（2011）以新医疗保险改革为背景研究了我国商业健康保险在新制度下的发展策略。他们认为我国商业健康保险市场面临着受重视程度高但发展不够的困境。在这其中相当重要的一个原因是：商业保险公司由于其自身性质，追求企业利益最大化，在一定程度上忽略了企业应承担的社会责任，医疗保险具有社会互济的性质，企业一味追求高利润难以促进整个市场的发展。
而从国际方面来看，欧美发达国家的商业保险机构，特别是在私营医疗保险较为成熟的国家，其私营医疗保险市场有其独特的构成主体，同时私营医疗保险公司采用的保险精算方式和产品开发方面的理念与我国有较大差距。
在公司治理方面，发达国家的保险机构拥有众多保险精算人才，这保证了企业的专业化水平，同时企业盈利模式和企业文化是企业的软实力。
对比国外的成功经验，该文作者提出弱化我国商业健康保险公司重视企业利润而忽视社会责任的观念，只有将社会公众利益与企业目标相结合，即企业要切实了解居民的消费需求，最大程度上保障消费者的利益，才能更好地促进企业发展，改善整个商业健康保险市场环境的盈利动机，更好的完成自己作为公立计划补充的角色等等[23].
锁凌燕、完颜瑞云（2013）则对国外商业健康保险发展与医疗体系的绩效进行了研究。他们以 OECD 国家为研究对象，发现这些发达国家的保险深度和保险密度都大于我国，并且还在继续深入发展。同时结合相关理论，并运用 DEA 方法进行实证研究，结论是商业健康保险对医疗体系的效率有正向影响。另外，作者研究了商业健康保险这种私有形式与公共全民医疗保险这种公有形式的医疗保险对一国医疗体系绩效的影响。得出了健康医疗保险的公私结合能够进一步促进商业健康保险作用的凸显[24].
（2）商业健康保险需求实证研究综述
梳理国内文献发现，早期我国学者大都将商业健康保险视为医疗方案的补充，并按照这个思路来设计调查问卷进行其需求分析。这样的设计方案往往脱离实际，因此分析得到的商业健康保险需求情况与实际需求具有一定的差距，甚至出现明显偏差，不能反映我国商业健康险的实际需求。但近年来，我国学者在分析中引入了灰关联法和面板模型的实证方法，同时还从省际数据的角度进行实证分析，但受限于数据量，相关实证研究仍不够丰富。
陈肖哲，冯玉梅（2007）通过运用“灰关联”分析法， 研究商业健康保险产品的多个需求因素。他们在实证研究的基础上，得到了几种对健康保险需求水平影响较大的因素，提出了医疗费用支出、保险产品购买力这两个关键因素。具体分析了这些因素对商业健康保险需求的影响机制，对商业健康保险市场的发展方向提出了相关建议，认为开发针对老年人和受教育程度较高的群众的相关健康险产品[25].
徐美芳（2007）着重研究了上海市商业医疗保险的需求，并通过收集数据进行了微观数据的实证分析。从不同收入人群的商业健康保险需求的差异性的角度进行研究，认为影响上海市商业医疗保险的需求的因素有个人社会经济特征、健康程度和社保覆盖情况等[26].
王向楠（2011）则从我国社会医疗保险和市场结构的角度进行商业健康保险需求影响因素分析。作者运用 2002 年-2009 年的省际数据，通过结合各省市不同保费缴纳方式进行了实证研究。作者引入动态面板模型得出了与其他研究不同的结论，他发现社会医疗保险对商业健康保险的挤出效应明显低于其促进作用。另外，从保险产品的供给方来分析，保险公司之间的有效竞争具有积极影响，但外资保险公司由于其影响力和市场定位导致对我国商业健康保险市场的促进作用有限[27].而在另一方面，孙蓉，王向楠（2011）基于寿险和健康险的区别和联系，用比较分析法探讨了多种因素对我国寿险和健康险需求影响的差异和共同点。
他们运用面板数据分析模型，使用了多种计量分析方法获得了较为显著的回归结论。其中收入增长对两者的正面影响最大，社会保障对两者有促进作用，而且对寿险的作用更为显著。而家庭规模越小，对两类保险的需求越大[28].
王晓全，孙祁祥（2011）提出了背景风险因素，并研认为背景风险影响保险需求。2003 年的 SARS 疫情是背景风险的一个很好的例证，作者以我国商业健康保险市场的数据为样本研究健康保险需求的同时引入了背景风险（以 2003 年 SARS 为例）。研究结果发现 SARS 疫情的发生显著提高了保险需求，背景风险对健康保险的需求具有一个短期的提升作用[29].
彭晓博，孙祁祥（2012）对中国农民健康保险需求影响因素进行了研究。
他们从需求角度出发，分析得出经济、卫生资源和社会文化是影响农民健康保险需求的主要因素，同时运用上述三个因素中的代表性变量进行灰色关联分析。研究结果表明，卫生资源富余程度和保险购买力对农民健康保险需求拥有较大影响[30].
总体而言，我国学者对商业健康保险需求的实证研究大致可以分微观层面和宏观层面。微观层面主要集中于对个人消费水平以及行为经济学范畴的消费行为选择方面的研究；宏观方面则是通过宏观经济数据如 GDP 等对保险市场的影响。
0.3 研究思路和方法
0.3.1 研究思路
本文借鉴国内外学者关于商业健康保险需求的研究思路和研究方法，对商业健康保险需求进行理论分析以及实证分析，研究我国商业健康保险需求的影响因素。
第一部分，前言主要对本文的研究背景及意义、国内外研究动态及内容进行简要描述，同时对文章的研究方法、创新点和不足之处进行说明。
第二部分，对从商业健康保险相关概念及理论的介绍入手，梳理比较了商业健康保险的需求理论，主要包括有效需求理论、马斯洛健康需求理论、激励理论、道德风险理论、行为经济学理论。
第三部分，立足于我国商业健康保险市场的现实情况，分析了我国商业健康保险需求发展现状。
第四部分，运用商业健康保险需求理论定性分析了我国商业健康保险的需求因素及其影响作用机制。影响因素主要包括：居民收入水平、社会医疗保障情况、医疗费用负担情况、居民的风险意识和保险意识、老年人负担以及背景风险。
第五部分，在第四部分理论分析的基础上，对需求影响因素选择对应指标进行合理的量化，用实证分析了这些因素对我国商业健康保险需求的影响情况及大小，在自然对数多元线性回归模型的实证结果下更深入地分析影响商业健康保险需求的因素。
第六部分，结合本文理论分析及其实证结果，对我国商业健康保险市场的发展提出了相关建议，以期为我国商业健康保险产品开发和营销提供一定的理论支持，同时为相关政策部门提供参考性的政策建议。
0.3.2 研究方法
（1）理论分析法。本文首先简单介绍了商业健康保险需求的相关基本理论，并且对商业健康保险需求影响因素及其影响机制进行分析。
（2）实证分析法。本文运用我国 1999 年-2012 年的时间序列数据，采取了自然对数多元线性回归模型分析商业健康保险需求影响因素，进行实证分析，进一步验证理论的正确性。
（3）比较分析法。将属于同一范畴的两个以上的事物进行对比研究，分析事物的共性和特性。本文在研究我国商业健康保险发展现状中主要运用了该方法，在将商业健康保险与其他种类的保险进行比较后得到相关结论。
0.4 创新点及不足之处
本文创新点：首先，在对我国商业健康保险需求影响因素的研究中，对背景风险因素进行了理论分析，并引入到商业健康保险需求影响因素中。其次，定性与定量分析相结合，应用多元线性对数回归模型进行回归分析，把背景风险分离出来加入到回归模型中，研究结果表明背景风险对我国商业健康保险需求有正面影响。
本文的不足之处：鉴于文章篇幅的限制以及作者相关保险知识有限，对研究的深度不够；同时具体因素在量化中存在一定的困难，可能造成实证分析的误差，特别是首次引入背景风险对其量化的方法有待进一步挖掘。需要在后续的研究中，对商业健康保险需求理论和相关实证研究方法等进一步深入学习，提升分析问题的能力。
