第五章发达国家商业健康保险税收政策的实践考察
5.1发达国家商业健康保险的税收政策实践
5.1.1美国商业健康保险税收政策实践
美国的基本医疗保险覆盖面不广，其基本医疗保险针对的仅是部分特定人群，因此，美国大力发展了商业健康保险，并且成为对商业健康保险税收优惠政策力度最大的国家，且其以商业健康保险为主要保险保障。根据相关资料显示，美国的商业健康保险在20世纪70、80年代的市场渗透率是比较低的，直到1996年出台的《联邦健康保险可转移与说明责任法案》（HIPAA）才大大地推动了美国的健康保险的发展。在美国政府推出的一系列促进健康保险发展的措施中，税收优惠政策的作用首当其冲，而其中最重要的是允许被保险人用于购买商业健康保险所支出的一部分费用可以抵扣应税所得。同时，美国2010年医改法案规定对拒绝投保健康保险的人予以处罚，即对第一年没有购买健康保险的违规者，罚金为每年695美元或者年收入的2%,以防止某些人在生病之后才购买健康保险，产生道德风险。由于税收抵扣政策的作用，美国健康险的需求持续增加。在1950年到2011年的60余年间，寿险公司提供的人均健康险保费年均复合增速达到7.65%,超出美国人均可支配收入（名义）的年均复合增速5. 63%高达2个百分点。
1、个人购买商业健康保险
美国法律规定，购买个人商业健康保险的免赔额每人不低于1050美元或者每个家庭不低于2100美元的，该购买人可以通过建立个人健康储蓄账户的方式享受税收补贴。即购买人通过该账户的缴费可以在计算个人所得税所得额时扣除，但该限额为免赔额与2700美元（家庭5400美元）中的较大值金额。而如果该购买人没有参加团体健康保险，那么若其个人健康保险保费幵支和其他医疗费用的总额超过了其个人调整后的毛收入额的7. 5%的，其超额部分也可享受个人所得税税前列支的税收优惠政策。除此之外，政府还对年收入低于43320美元的个人和年收入低于73240美元的三口之家给予医疗补贴。对于低收入的贫困家庭，只需要付出其109&的家庭收入即可购买到全额的健康保险。
2、企业购买团体健康保险
2010年，奥巴马政府的医改法案要求，对于企业雇佣人数超过50人的，企业必须向员工提供医保；企业雇佣人数低于25人的，企业为员工购买医疗保险可以获得政府资助。法律还规定企业为员工购买健康保险的费用可以作为业务费在税前列支，且没有上限要求，同时，这一部分保费也不看作是员工的应纳税收入，即这一部分保费对企业和员工而言都是免税的。
3、自由职业者购买商业健康保险
对于自由职业者购买商业健康保险，美国直到1997年的税收改革法案才有明确的税收优惠政策，规定所缴付的保费的25%可以免税。而这一免税比例随着法案的不断更新也不断地提高，例如在1998年和1999年免税比例提高到45%,2000年和2001年为50%,2002年为60%,2003年至2005年为80%,2006年为90%,2007年及之后年度为100%全额免税。一般情况下，单一所有者企业、合伙制企业以及持有小企业2%股份以上的股东等人都可以享受该免税待遇。对于自由职业者参加团体健康保险的，如果该保费是由其配偶的雇主支付的，那么该自由职业者就不能享受这一税收优惠政策了。
5.1.2其他发达国家商业健康保险税收政策实践
1、对保险公司的征税规定
经合组织（OECD）是由30多个市场经济国家组成的政府间国际经济组织。OECD国家对经营健康保险的保险公司的税收规定也非常不一致，例如，在对健康保险征收保费税的国家中，英国实行的是一律征收5%税率的保费税，比利时的税率为9.25%、法国的税率为7%,卢森堡的税率为4%,同时，比利时、法国和卢森堡三个国家对相互制保险公司和互助联合会经营保险产品实行免缴保费税制度。但是，由于这种针对不同保险公司采取不同税收的政策可能会影响市场结构，因此，法国在2001年已经停止了对相互制保险公司和互助联合会保险公司实施的免税待遇。
2、个人购买商业健康保险
在OECD国家中有一半以上的国家都有一定的税收优惠政策来鼓励个人购买商业健康保险，例如澳大利亚、比利时、加拿大、奥地利、法国、德国、爱尔兰、墨西哥、西班牙、葡萄牙、希腊、荷兰、卢森堡、意大利等国家。这些税收优惠政策，既有通过提供税收补贴方式实现，例如在澳大利亚，个人购买商业健康保险可享受30%的保费折扣；也有通过保费实行税前列支方式来实现，而保费实行税前列支是最普遍的方式。对于保费税前列支，有些国家，例如奥地利、德国、希腊、意大利和葡萄牙等规定是直接减免税收，而不是减免应纳税所得额，但是限定条件是所减免金额不能超过保费的25%,或者不能超过一定额度，该额度根据家庭的规模大小而设定。而像另一些国家，例如荷兰，则效仿了美国的做法，规定个人购买商业健康保险的税收减免额范围为购买健康保险的保费支出和医疗费用支出之和超过收入一定比例的部分。
虽然多数OECD国家支持对个人购买商业健康保险试行优惠税制，但是近些年的发展趋势却是减少个人购买商业健康保险的优惠程度，诸如西班牙、奥地利、意大利、希腊、爱尔兰和英国等政府都已经采取措施削弱税收激励了。例如，早在1999年，西班牙就已经废止了对包括健康险在内的个人医疗服务支出的15%实行税收减免的补贴政策，转而实行对为员工参保团体健康险的企业给予税收减免；1996年，奥地利将个人购买商业健康保险的税收减免对象设定为低收入人群，在1999年又进一步将个人购买商业健康保险的保费税收减免比例降低至25%.并规定了减免额的上限；1997年，希腊也对个人购买商业健康保险的保费减免额度规定了上限。
3、企业购买团体健康保险
对于企业为员工购买团体健康保险，至少有三分之一以上的OECD国家，例如奥地利、比利时、丹麦、爱尔兰、加拿大和西班牙都规定企业所缴付的保费可以作为成本在联邦、州的收入税以及工资税中进行税前列支。其中，有一些国家，像法国和西班牙还同时规定了企业所缴付的保费不作为员工的收入征税，即免税以更好地鼓励员工参保。但是，像英国和爱尔兰，企业为员工缴付的保费，员工是要作为收入纳税的，除非该员工的收入低于低收入标准。另外，英国自1999年幵始，还规定了企业为员工购买商业健康保险的，还要按照11. 7%的比例向“国家雇主保险”缴税，即实行了保费税和个人所得税的双重税制，保险业界普遍认为英国的该种做法抑制了商业健康保险的发展。
5.2发达国家商业健康保险税收政策的启示
5. 2.1商业健康保险保费税低税或免税
在发达国家中，对经营商业健康保险的保险公司是否征收保费税的问题上，各国的举措是不一致的。通常情况下，健康险业务的保费收入不被划入征税范围，西欧的个别国家对健康险业务实行完全免征保费税制度，而加拿大和美国分别实行征收省级税和州级税的制度。在对健康保险征收保费税的国家，也往往针对不同的险种实施不同的税率，例如对一些低利润或者具有社会保障功能的险种实施低税率或者免税政策。比如美国就有规定，若寿险公司为本公司员工提供健康险以及其他福利性保障时可免征保费税。保险业界普遍认为，对健康保险征收高税率保费税的税制不利于健康保险的发展。而我国目前在进行的“营改增”改革实际上也是在计划取消营业税，实行增值税征收方式将有利于降低保险公司的税负。
5. 2. 2完善的商业健康保险所得税体制
对于所得税，各国实施的税率很不一致，但是多数国家都采用根据保险公司的不同规模实施不同税率的税制形式，即浮动税率，且对小型保险公司和特殊类型的保险公司实行税收优惠政策。在所得税的发展中，各国都在不断尝试通过调整税前准予扣除项目降低应纳税所得额。虽然对不同的保险公司实行不同的税率不利于市场的公平竞争，但是对于我国目前商业健康保险的发展而言，对经营商业健康保险的保险公司给予所得税方面的优惠是很有必要的，有助于提高保险公司经营健康保险的积极性，加速健康保险的发展。可以考虑待商业健康保险的发展相对成熟以后，再缩减税收优惠力度。
5. 2. 3税收补贴剌激购买商业健康保险
1、针对个人购买者
根据发达国家的实践来看，有部分国家对个人购买商业健康保险的税收优惠力度在缩减，这是由于对个人购买商业健康保险提供的税收优惠政策的作用是比较有限的，其促进作用没有团体健康保险的税收优惠政策的促进作用大。但是，根据我国目前商业健康保险的发展情况看，仍然需要用税收优惠的方式支持个人购买商业健康保险。新医改中指出要积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构幵发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康保障需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。26由此可见，国家鼓励个人参加商业健康保险，而一个直接的支持方式就是税收优惠措施。同时，保险公司应该抓住新医改的机会开发出更多与基本医疗保险相配套的健康保险产品，吸引更多消费者投保。
2、针对团体购买者
大多数西方发达国家都有相关的税收优惠政策支持团体健康保险的发展，从这些国家的税收政策实践来看，针对团体健康保险的优惠力度也往往大于针对个人健康保险的优惠力度，且税收优惠政策的激励作用对团体健康保险也大于个人健康保险。在对团体健康保险实行的税收优惠中，发达国家普遍对企业所承担的保费支出实行免税政策，而保费是否作为员工收入纳入所得税范畴也依不同国家的政策不同而有所不同，但是由于对企业所承担的保费支出实行税前列支规定涉及的税基大，因此效果也比较明显。例如，美国的税收优惠政策规定团体健康保险的保费对企业和员工都实行税收减免，但是实践表明，对企业所承担的部分实行税收减免比对员工承担的部分实行税收减免效果更明显。我国的商业健康保险发展尚在初期阶段，首要的任务是要把健康保险发展起来，而团体健康保险也是我国积极鼓励发展的险种之一，因此，除了保险公司要积极努力设计出与基本医疗保险相匹配的健康险产品之外，国家也应给予企业参加团体健康险更多的税收优惠规定，以减少已参保的企业的税收负担和吸引更多不愿参保的企业参保，更好地为深化医疗体制改革服务。
3、针对低收入人群
发达国家为了建立较好的医疗保障体系，往往对低收入人群购买健康保险实行税收补贴制度。在我国，低收入群体的生活状况一直是一个特别需要关注和解决的问题，然而随着社会的发展和改革的深化，低收入群体的保障问题也日益凸显，要实现一个广覆盖的社会保障体系，就必须给予低收入群体以极大的扶持和帮助。由于我国基本医疗制度存在的一些弊端，在受基本医疗保障之外还存在大量的未参保人群，其中不乏低收入者。对于这些群体，他们看病要自费，这对于本就不宽裕的低收入者而言，无疑是雪上加霜。另外，对于享受基本医疗保障的低收入者而言，基本医疗保险也不一定能提供足够的保障。在我国医疗体制没有完成深化改革之前，对于一些基本医疗保险未能触及的层面可以考虑发展商业健康保险作为补充发展手段。但是，由于商业健康保险是以盈利为主的，而针对低收入人群的健康保险具有较强的政策性，同时短期盈利效果也不佳，这就需要政府进行干预，提供一定的税收优惠措施，一方面可以给予参保的低收入人群税收补贴，补贴额度根据家庭收入及规模来设定；另一方面可以给予提供保险的保险公司一定的税收减免优惠，以鼓励和引导保险公司为低收入人群提供保险。
