第二章 理论依据
2.1 沟通的相关概念
“沟通”的含义：是人际间通过全方位的信息交流，建立共识、分享利益并发展关系的过程[9].沟通，不是通常说的“交流”,也不是单纯的“技巧”,其核心内涵是：人与人相互理解、相互信任。人际交流的全方位信息，包括人的四种语言信息，即口头语言、书面语言、肢体语言及环境语言。环境语言，是指人们有目的的安排在特定空间内的文化和物体场景及物理环境等知觉与感觉信息，如墙壁图文、房间陈设、卫生及温湿度等[10].从管理学的角度出发，人们交流时可以使用以下几种分类：第一，身体语言交流。
从广义的角度出发，这是由很多非语言符号组成的语言，也就是这门语言并不涉及文字的使用，一般是通过人么的感觉器官来发出了种语言，包比如医生衣服以及装饰、场地环境、人体间隔距离等。第二，其它副语言交流。这也属于非语言符号的范畴，而且这种非语言符号主要包含了眼神交流以及表情交流等多个方面的内容。
图 1 是管理沟通的种类细分图，在医患沟通中我们同样可以借鉴管理沟通在医患沟通的过程中我们可以通过类似于管理沟通的细分方法来讨论。
沟通有五大策略，即沟通客体策略、沟通主体策略、信息策略、渠道策略、文化策略[11].沟通客体策略主要分析四个基本问题：①受众是谁？②他们了解什么？③他们感觉如何？④如何激发他们。沟通主体策略关键明确三个问题：①我是谁？②我在什么地方？③我能给受众什么？信息策略的制定关键在于解决好怎样强调信息、如何组织信心这两个问题。
渠道策略包括：①书面沟通或口头沟通渠道；②正式或非正式沟通渠道；③个体或群体沟通渠道。文化策略着重分析文化如何影响沟通目标、沟通形式和沟通者的可信度。
2.2 医患沟通的相关概念
由于中国与西方国家在文化、法律、经济及医疗制度与管理等方面的较大差别，特别是在中国当代经济社会环境下，我国“医患沟通”的内涵与国外有不同之处。
“医”:狭义上是指医疗机构的医务人员；广义上指所有卫生工作者，卫生管理人员和医疗机构，也包括医疗教育工作者。
“患”:狭义上是指患者和家属、亲友及相关利益人；广义上指除“医”以外的社会人群。在我国社会环境下，医疗机构处理医患矛盾不仅需要面对患者，而且还常常要面对社会舆论，因此广义的患者概念更有利于构建和谐的医患关系。
医患沟通是指通过交流来服务患者健康和医疗服务，通过交流，让医生了解病人的健康和社会心理因素，医生主导，以病人为中心，把医患双方的特点信息进行沟通，达到相互信任以及医生和患者之间的合作关系，指引医护人员为患者提供优质的医疗服务，达到维护健康、促进医学发展的目的[12].
医患沟通不仅是长久以来医疗卫生领域中的重要实践活动，也是当代经济社会发展过程中凸显出来的医学学术范畴。
由于“医生”和“患者”有狭义和广义的区别，因此，医患沟通也是狭义和广义内涵。狭义医患沟通，是医疗机构在诊疗过程中的手段，医务人员对患者及家属进行治疗、服务、心理因素的了解[13].主要是由医疗服务的方式来促进医患之间的交流，构成一个纯粹的以医疗技术和医疗实践的综合服务部门，发生在所有医疗机构每次医疗服务活动中，是医患沟通活动的主要构成。它的重要价值在于科学的指引诊疗行为，并提高医疗卫生服务整体水平，使患者和社会满意。
医疗卫生行业人员和医学就是广义的医患沟通，其中有着伦理道德、国家政策、医学技术、人才培养等诸多方面内容，用无诊疗的方式对外界进行沟通，比如：加强医疗的技术、制定医疗的标准、提出医疗相关政策等。广义的医患沟通是以狭义的医患沟通为基础进行创新和演变所产生的，其中没有得到解决的、影响较大的医患沟通也是促成其产生的重要因素之一[14].广义的医患沟通对人类社会有着非常大的影响力，他不仅能促进医患双发的信任程度，而且能够加快社会和医学发展的步伐。
2.2.1 医患沟通中的言语沟通
众所周知，人们在传递思想或者倾诉感情的时候需要使用语言，与此同时，人们之间互相交流沟通的时候也需要使用这种符号，毫无疑问，口头语言在这个过程中使用最为频繁。
值得注意的是，医患双方的交流应当尽可能使用一致的语言符号以便于双方理解。然而很多时候双方的文化水平差距过于明显，这就直接导致了双方的交流过程出现很多问题，特别是医患双方存在民族差异的时候更加应该注意这一点。因此，医患双方进行交流的时候务必要采用同一套语言标准符号，而且尽量使用比较常见的简单术语帮助理解。除此之外，如果涉及到需要书面表达的情况，那么医生出具的意见一定要清晰明了。总体而言，医患双方有无及时交流，能否正常交流，交流效果等都会直接影响到最终医疗效果。 因此，针对这个问题，医患双方都应该引起高度重视。
这里需要对医务工作者强调一点，在和病人交流的时候一定要注意措辞合理得当，尽量使用文明用语，一定不能通过言语伤害到病人。好的医生一般是通过积极鼓励的方式来促使病患积极参与治疗，进而让他们能够早日康复。
除此之外，医患双方在交流过程中一定要遵循真诚积极的原则，切勿交流过热或者过冷，这样才能保证患者在良好的心态之下进行治疗，同时医生应当尽量引导病人进行交流 以方便对症下药。
2.2.2 医患沟通中的非言语沟通
非语言符号在医患交流过程中也发挥着相当重要的作用，尤其是针对那些病情比较严重或者丧尸语言功能的患者而言，要求医务工作者较好的非语言能力，才能够与患者之间进行有效沟通[15].如果这个时候医务工作者不能使用有效的非语言符号来和病人进行交流，那么病人想要倾述的内容就得不到传递。
针对医务工作者而言，频繁的语言沟通不可避免，采取多种多样的信息传递媒介来表达情感是医务工作者的必备素质，在传递过程中，体态语言就成为了表达医务工作者内心真实想法以及情感的重要途径，实际上，这种副语言的表达效果可能更好，甚至很多内容是有声语言无法表达出来的，因此它能够有效的对有声语言的表达进行很好的补充，患者理解起来就会更加容易，而且还能够真正的体会到医生想要表达的真正情感，最大限度的避免了各种误解以及歧义的产生。另一方面，医务工作者本来就是社会整体的成员之一，因此社会的一般规律会对他们的副语言使用方式产生一定的影响，所以医务工作者首先要清楚社会大众比较认可的无声语言表达方式，反复斟酌、尽可能有效地把表达内容传递给每一位需要的患者，这样才能起到较好的表达效果。与此同时，空间布局、现场环境以及医务工作者着装都会对其副语言的表达产生一定影响，同时医务工作者的表情以及手势也相当重要，很多时候适当的面部表情或者手势可以增加自己的亲和力，以便于患者对医务工作者产生一种信任感。
2.2.3 医患沟通的过程
医患沟通的过程包括五个重要环节：沟通客体-患者因素分析、沟通主体-医务人员因素分析、信息组织分析、沟通渠道分析、沟通文化分析。如图 3 所示：
2.3 医患沟通障碍分类及表现
2.3.1 按沟通程度与后果分类
（1）医患误解。医务人员与患者及亲属某方面的信息沟通不畅，或对患者的医疗及服务有不周到之处，但没有不良后果，仅使患者及亲属有一些不满情绪，产生误解，并在很小的范围内背后议论，医务人员一般感觉不到，这是最轻微的医患沟通障碍。如医护人员的态度不热情、与住院患者及亲属较少接触、不愿回答患房的问题、医疗费用交代不清、后勤服务不良等。尽管是最小的沟通障碍，但却是相当普遍存在的现象。
（2）医患分歧。医务人员与患方某些信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的欠缺，虽未造成明显的身体损害，但给患方造成不良的心理刺激，使患者及亲属较为不满，并容易在任何场合下反映出来，使医务人员感受明显。如医护人员服务态度冷漠、训斥患者或亲属、检查或治疗未征求患者及亲属意见、侵犯隐私、交代病情不清、诊断或治疗的小失误造成多支出费用等。医患分歧具有一定的普遍性，处理一般在科室或病区内解决。
（3）医患矛盾。医务人员与患方某些重要信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的差错，造成患者身体或心理一定程度地受损，且科室处理不妥；或因医患分歧没有认真处理反馈，引发事态复杂化等，使得患者及亲属强烈不满，投诉到医院相关部门，并在医院内产生一定的影响。如医疗事故和差错、医疗意外处理的分歧、医院内其他意外事件、严重的费用分歧、与患者及亲属争吵等。医患矛盾虽是少数，但处理不善，会很快上升为医患纠纷。
（4）医患纠纷。患方认为在诊疗护理过程中患者权益受到侵害，要求医疗机构、卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件。
（5）医患冲突。由于医务人员与患方在处理医患矛盾中有较大的分歧，未能妥善解决，患方强烈不满，回避投诉途径，而采取非正当的方法寻求医院给予赔偿和处理当事人，如冲砸围堵医疗机构，暴力伤害医务人员等。
2.3.2 按医疗过程分类
（1）诊断失查。医生未遵守诊断学基本标准和要求，在询问病史、体格检查及实验室检查等诊断过程中，明显疏漏重要信息的获取，导致诊断不准确或错误。如某年轻女性下腹疼痛，漏问其停经史，导致宫外孕误诊；又如某病人较长时间发热、贫血、乏力、体检时未进行心脏听诊，导致亚急性细菌性心内膜炎误诊等。
（2）治疗失误。医护人员未掌握患者病情变化和医疗条件改变等信息，实施了不当或错误的治疗方案，致使患者治疗无效，或不良反应，或身心损害，或死亡等。如医生未发现某病人出现菌群失调表现，而继续使用即定医嘱的光谱抗生素，使患者发生严重的真菌感染；如护士对持续一周注射青霉素的患者，在改用新批号青霉素时，未进行皮试，导致患者突发过敏性休克等。
（3）知情缺失。医护人员在医疗全程中，忽视患方的知情同意权，未告知或及时告知患者病情、治疗方案、风险程度、预后情况及亲属特别关注的信息，而实施医方单独制定的诊疗措施。如某女性患者行阑尾切除术时，医生发现该患者右侧卵巢囊肿，即擅自将其切除，引发了纠纷。不尊重患者及亲属知情同意选择权的行为本身就会引发医患矛盾，如果由此造成患者不良后果，其医患纠纷或医患冲突的可能性将会明显增大。
（4）服务欠缺。医务人员在服务过程中，由于种种人为因素，给患者及亲属带来不便、困难等身心不良刺激甚至人身损害。如服务态度、冬天供暖、夏天供冷、电梯运行、院内同行、餐饮供应及环境卫生等环节上容易出现障碍。虽然是服务及管理环节的问题，但同样会造成医患矛盾或医患纠纷。
（5）处理不良。医务人员在发生上述的沟通障碍中，未能与患者及亲属进行良好的沟通，处置不当，造成患者及亲属不满情绪加重，使医患之间的分歧或矛盾升级。如医对患推卸责任，或置之不理，或发生争执。另外，发生医患分歧和矛盾后，不按规定及时上报领导和有关部门更是错误的。
