全麻对血浆中ORX-A和去甲肾上腺素浓度的影响探究

　　食欲素（Orexin）神经元可调解睡眠及觉醒，昏睡症及睡眠调节中都涉及食欲素神经元的活动，中枢去甲肾上腺神经元也参与睡眠-觉醒的控制。Kayama和Koyama发现，去甲肾上腺素能神经元在清醒时特别活跃，并且投射于大脑高级位置。视交叉前腹外侧核是调节睡眠的重要区域，去甲肾上腺素抑制视交叉前腹外侧核促睡眠神经元的活性。

　　全麻和睡眠神经环路有关联，食欲素神经元也可能影响全麻。事实上，已有报导巴比妥类、苯二氮卓类及氯胺酮分别抑制食欲素-A（orexin-A，ORX-A）诱发的去甲肾上腺素释放，脑室内注射ORX-A显著降低巴比妥和氯胺酮麻醉时间，ORX-A效应能被食欲素受体拮抗剂SB-334867 所拮抗。

　　既往研究表明：脑去甲肾上腺素能神经元活动也和全身麻醉机制相关。用 6-羟基多巴胺耗竭脑去甲肾上腺素可以延长全麻时间。此外，α2受体激动剂可乐定增加巴比妥及异丙酚麻醉时间，α2受体拮抗剂育亨宾减少巴比妥及异丙酚麻醉时间。由此表明脑去甲肾上腺素能神经元活性对全麻有协同作用。食欲素神经元及去甲肾上腺素能神经元在全麻中起到非常重要的作用。而本实验主要研究全麻是否会引起血浆中ORX-A和去甲肾上腺素浓度发生变化。

　　1、 资料与方法

　　1.1 一般资料 30 例ASAI～II级择期外科手术患者，采用全身麻醉，麻醉时间大于 2 h者入选。术前用药采用安定10 mg，阿托品 0.5 mg术前 30 min肌注。麻醉诱导采用丙泊酚 1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼 2 μg/kg，肌松药采用维库溴铵 0.1 mg/kg静注，气管插管。持续输注丙泊酚 5～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 2 μg/(kg·h)维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松，调整丙泊酚输注量使双频谱脑电指数（bispectralindex，BIS）值维持在 40～50。潮气量 8～10 mL/kg，呼吸频率 12～15 次/min，使呼气末二氧化碳分压（PEtCO2）保持在30～40 mmHg。

　　1.2 方法 分别于诱导前、诱导后 1 h、诱导后 2 h及拔管后15 min通过桡动脉采血 5 mL，以 3000 r/min速率离心 10 min，将分离出的血浆储存在-70℃冰箱内。最后测定血浆中ORX-A、丙泊酚及儿茶酚胺浓度。采用液相色谱法测定血浆中丙泊酚及儿茶酚胺浓度，用酶联免疫法测定血浆中ORX-A浓度。

　　1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.0 统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示，组内比较采用方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　手术时间及麻醉时间分别为（128.2±9.1）min及172.7±8.4）min。麻醉期间血浆ORX-A无明显变化，而在拔管后 15 min后明显增加。同样，麻醉期间血浆去甲肾上腺素浓度无明显变化，而在拔管后 15 min后显著增加。与麻醉前比较，血浆肾上腺素浓度在麻醉期间及麻醉后无显著变化。血浆ORX-A浓度与血浆去甲肾上腺素浓度有明显的相关性（P＜0.05），血浆中丙泊酚浓度与血浆中ORX-A浓度也明显相关联（P＜0.05）,与血浆中去甲肾上腺素浓度显著相关（P＜0.01）。BIS值随丙泊酚浓度增加而降低（P＜0.01），而随ORX-A浓度及去甲肾上腺素浓度增加而升高（P＜0.05）和（P＜0.01）。血糖浓度在麻醉前(113±6)mg/dL及拔管后 15 min(121±7)mg/dL无明显改变。

　　3、 讨论

　　以往实验表明，ORX-A明显减少巴比妥及氯胺酮麻醉的时间。除此之外，在清醒及快动眼睡眠时下丘脑释放ORX-A较非快动眼睡眠时显著增多。而且，患有昏睡病患者血浆及脑脊液中ORX-AS浓度低于正常人。之前，我们认为全麻会影响血浆中ORX-A浓度，但本实验证实，全麻期间血浆中ORX-A无变化。Kiyashchenko团队在其实验中得出：清醒状况下，静息状态脑脊液中ORX-A仅为活动状态下 2/3。因此，本实验中术前应用苯二氮卓类药物可致患者进入镇静状态，从而在麻醉诱导前使血浆中ORX-A降低。而全麻中丙泊酚及芬太尼也可以使血浆中ORX-A发生改变，但这种改变不如脑脊液中ORX-A变化明显。

　　本实验中血浆ORX-A在拔管后 15 min后明显增加。在下丘脑后部也存在食欲素神经元，当下丘脑后部细胞受刺激后会产生食欲素，从而维持机体觉醒状态。Kelz等发现，Orxin神经元不仅对麻醉开始阶段有影响，对麻醉的恢复阶段同样存在影响。他们通过正常野生大鼠与破坏食欲素神经元受体大鼠（大鼠表现为昏睡症）比较发现，二者在麻醉诱导时间及异氟醚、七氟醚达到合适最低肺泡有效浓度（minimum Alveolar Concentration，MAC）时间无明显差异，但破坏食欲素神经元受体大鼠组进入麻醉持续时间明显延长。这也在对照组及使用食欲素神经元受体拮抗剂组中得到证实。Dong等报道称,在同样麻醉诱导下，显微注射ORX-A及其受体拮抗剂能分别缩短及延长七氟醚麻醉时间。因此，麻醉维持期ORX-A可发生改变。

　　很多其他因素如应激及代谢状况改变等情况可以改变血浆中食欲素水平，食欲素受下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节。已经有实验证实，促皮质激素释放因子能够促进食欲素的释放。然而，ORX-A不能诱发肾上腺释放儿茶酚胺，但可以促进儿茶酚胺的合成。我们发现血浆中儿茶酚胺与平均动脉压及心率变化显著相关，而血浆中ORX-A与血流动力学变化没有相关性。由此可见，下丘脑-垂体-肾上腺轴激活导致血浆中ORX-A增加并不明显。本研究中，血浆肾上腺素在拔管后 15 min时没有增加，可能是下丘脑-垂体-肾上腺轴还未激活。此外，BIS值与血浆中去甲肾上腺素及ORX-A有显著相关性，而这些激素的水平可以反映出患者在无应激状况下的意识的情况。血糖状况也影响食欲素的释放。低血糖可以刺激食欲素神经元导致胰腺释放食欲素。反之，高血糖会抑制ORX-A释放。我们监测了麻醉前及拔管后15 min患者血糖，进入恢复室 15 min后血糖（121±7 mg/dl）较麻醉前血糖（113±6 mg/dl）仅轻度增加。因此，血糖变化对血浆中ORX-A无显著影响。

　　去甲肾上腺是中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）的主要的神经递质。众所周知，中枢神经去甲肾上腺素能神经元参与机体睡眠-觉醒控制、疼痛、自主神经功能活动，食欲素也参与此类活动。本实验中，全麻过程中血浆去甲肾上腺素及血浆中ORX-A都没有明显变化。因此，血浆中去甲肾上腺素改变是在拔管后 15 min而不是在麻醉过程中。

　　血浆中ORX-A及去甲肾上腺素与血浆中丙泊酚浓度呈负相关。丙泊酚，通过激活GABA受体抑制觉醒，导致患者进入非动眼睡眠状态。增加脑内去甲肾上腺素或食欲素可以减少挥发性麻醉药、丙泊酚及巴比妥类药物麻醉时间。

　　虽然，通过临床手段不容易测定血浆中ORX-A是来自于中枢神经系统还是胃肠道等外周组织，但是我们相信本实验中血浆中ORX-A改变至少可以反映中枢神经系统食欲素神经元的活动状况。患有昏睡症的患者无论是血浆中还是脑脊液中ORX-A浓度都比正常人低。此外，血浆中ORX-A与患有严重睡眠呼吸暂停综合症患者唤醒指数相关联，持续气道正压通气可以改善此类患者唤醒指数。虽然ORX-A不仅在下丘脑中存在，而且也存在于胃肠道、胰腺等外周组织，但是ORX-A在外周组织的表达与下丘脑相比非常少，甚至可以忽略不计。血糖影响ORX-A释放也是通过外周组织和下丘脑两个途径，但只要还是影响下丘脑途径。因此，低血糖引起的血浆中ORX-A释放增加也只要是来自于下丘脑。由此可见，血浆中ORX-A主要反映了中枢神经系统，如下丘脑释放ORX-A，然后通过血脑屏障来到外周。本研究中，患者拔管后 15 min血浆去甲肾上腺素增加也是因为神经系统释放而引起的，而血浆中肾上腺素没有明显改变。

　　由此可以说明此类激素的增加不是来自于肾上腺。

　　综上所述，血浆中ORX-A和去甲肾上腺素在丙泊酚-芬太尼全麻拔管后 15 min明显增加。