小剂量布比卡因在CSEA与CEA下对骨折手术循环功能的影响

　　腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)即蛛网膜下腔-硬膜麻醉，兼有腰麻和硬膜外麻醉2种麻醉方法的优点，临床上采用重比重布比卡因腰部麻醉(简称腰麻)非常广泛，但其面临的主要问题是麻药在蛛网膜下腔过度弥散而产生的不良反应，给术中麻醉管理和操作带来不便，现临床中也采用小剂量轻比重的联合麻醉的方法。尤其是针对老年患者，由于高龄患者身体状况已经不能跟年轻患者相比，尤其是遇到循环、呼吸功能方面失代偿的情况，而采用腰-硬麻醉局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉时间不受限制、便于采用术后硬膜外镇痛等优点。

　　本文收治老年下肢骨折患者62例，均采用手术治疗，比较小剂量布比卡因在CSEA 与 CEA 时对其手术循环功能的影响，现报告如下。

　　资料与方法

　　2012年3月-2013年3月收治下肢骨折患者62例，男27例，女35例，年龄62～87 岁，平均(72.4±5.68)岁。患者ASA Ⅰ～Ⅲ级，均为股骨骨折，手术采用全髋置换、股骨头置换、可折钉、钢板螺钉固定等方法。多数患者至少患有下列疾病中的 1 种：糖尿病、冠心病、高血压病低蛋白血症、老年慢性支气管炎或肺气肿等，经内科治疗后病情稳定。

　　麻醉方法：①观察组：术前30分钟肌内注射戊乙奎醚0.5 mg。入手术室后常规监测基本项目，常规吸氧，注意补液(晶、胶比1:1)。按手术要求摆正患者麻醉体位(侧卧，术侧在上)，观察组选择L2～3或L3～4间隙，进行硬膜外穿刺。随后确定脑脊液是否能够正常回流，通畅后 ， 20～30 秒 注 入 0.25% 布 比 卡 因 5mg(轻比重)。完成后，退针并置入3 cm硬膜外导管(向头部方向)，侧卧10分钟后调整麻醉平面(低于T10)，观察麻醉效果适当追加麻药。②对照组：基本操作同观察组。选择L1~2或L2~3间隙，进行硬膜外穿刺，其他方法同观察组，根据手术要求调整麻醉用药。观察血压变化和心率变化，前者降低＞30%，用麻黄碱纠正；若后者＜50次/分，静注阿托品。

　　观察指标：观察麻醉前基础值，麻醉后5分钟、10分钟、15分钟、20分钟的SBP、DBP、HR。麻醉起效时间(推注局麻药到出现麻醉平面的时间)以及麻药用量等情况。统计学方法：数据统计采用 SPSS15.0进行，计量资料用(x±s)形式表示，计数资料和计量资料分别用χ2检验和t检测，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

　　结 果

　　患者麻醉后不同时间点的SBP、DBP及HR较麻醉前略有下降，但仅SBP的数值变化差异有统计学意义(P＜0.05)。两组麻醉前及麻醉后不同时间点的 SBP、DBP和HR的值对比，见表1。观察组麻醉起效时间(5.5±2.6)分钟和麻药用量(4.1±2.8)ml，分别少于对照组(12.2±3.5)分钟、(12.3±3.5)ml，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组麻醉手术时间、起效时间及麻药用量对比，见表2。

　　讨 论

　　老年人由于全身性生理功能降低，加上常有合并症、对麻醉和手术的承受能力降低，临床一般以椎管内麻醉为主，可降低肺部感染、低氧血症等，但较难掌握合适的麻药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围较大，老年人的麻醉处理一直困扰着麻醉工作者。轻比重腰麻操作方便，效果确定，对循环系统影响小，且同时具有腰麻和硬膜外麻醉的优点，麻药用量小、麻醉潜伏期短、便于术后采用硬膜外镇痛等优点，尤其适用于老年患者。

　　本研究显示，患者麻醉后不同时间的血压及HR较麻醉前略有下降，此结果分析的小剂量CSEA的方法可阻滞交感神经节前，其效果与回心容量相对较低有关。再者，老年患者神经多发生退行性改变，同时，此麻醉方法可导致儿茶酚胺水平降低，再由于体位改变，都能导致低血压，特别是可导致收缩压明显下降。两组对比分析，观察组麻醉起效时间(5.5±2.6)分钟和麻药用量(4.1±2.8)ml，分别少于对照组(12.2±3.5)分钟、(12.3±3.5)ml，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组比对照组麻醉起效时间短、作用快，并且抑制应激反应的发生，麻醉效果理想。

　　综上所述，小剂量麻醉应用于CSEA在老年人下肢骨折手术中具有对循环功能影响较小，麻醉作用快，用药量小，神经阻滞完善，麻醉作用时间便于调控，术后镇痛效果确切等优点。

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