《中国心血管病报告 2012》显示我国目前有糖尿病 9240 万 ，患者年龄≥20 岁的成人糖尿病患病率为 9.7%，且患病率随着年龄增长和体重增加而升高。 糖尿病是一种全身性疾病，最近的研究证据表明糖尿病有加速认知功能下降的风险。 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是全麻后常见的神经系统并发症。 POCD 的发生可导致功能恢复延迟、住院时间延长, 并对患者出院后的日常生活和工作产生不良影响。 目前尚无关于在临床上对 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者行非心脏手术时全麻后 POCD 的研究。
1、 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象选自 2012 年 1 月—2013 年 12 月在太原市中心医院住院行非心脏手术的 T2DM 患者 102 例，以同期无糖尿病并行非心脏手术患者 60 例作为对照组。所有患者经知情同意告知，愿意配合本研究，接受问卷调查，认知功能测评以及相应的实验室检查。入选标准:年龄 40~65 岁。T2DM 的诊断标准所有入选病人均符合 1990 年 WHO 糖尿病诊断标准。 麻醉方式均为静脉复合全身麻醉。行非心脏手术。排除标准：无其它内分泌系统疾病病史。 无脑血管疾病史。无精神障碍家族史。 无可引起认知功能改变的疾病及病史。 无临床诊断心血管疾病。
无肝功能异常。无肾功能异常。手术前存在认知功能障碍者。
患者入院时肘静脉取血 2 mL，选 EDTA 作为抗凝剂，混合 15 min，4 ℃离 心( 3000 r/min,10 min)分 离血清 ，置- 80℃冰 箱保存 。 记录患者性别、年龄、受教育程度、身高、体重、各项生化指标，空腹胰岛素，C 肽，糖化血红蛋白，糖尿病病程等。
1.2 认知功能评价
采用简易智力状态评分(Mini-Mental State Examination, MMSE)评估 POCD 的发生情况。 测定患者麻醉前及术后 6 h MMSE 评分，评分相对于麻醉前下降≥2 分或术后 6 h MMSE 评分低于 24 分的患者认为发生 POCD。
1.3 血清白细胞介素-6(Interlukin-6, IL-6)、氨 基末端 B 型 利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)及 S-100 的测定术后 6 h 采集受试者静脉血 2 mL， 分离血清后冻存于-80℃待测。 采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent as-say，ELISA)试 剂盒 (eBiosource 公 司)检 测 IL-6、NT-proBNP 和 S-100 水平。
1.4 统计方法
实验数据以均数±标准差表示。 采用 SPSS 14.0 软件，组间比较使用 t 检验，计数资料比较采用卡方检验。 认知功能影响因素采用 Spearman 相关分析。 P<0.05 差异有统计学意义。
2、 结果
2.1 患者一般临床资料比较
T2DM 组和对照组在性别 、年龄 、受教育程度 、体重指数方面比较，差异无统计学意义，性别在对照组为男性 34 例（57%）与T2DM 无 合并 POCD 组 52 例 （62%）、T2DM 合 并 POCD 组 11 例（61%） 比 较无统计学差异 ，T2DM 组 有 18 人 发生了认知功能障碍， 发生率 17.6%。 对照组有 2 人发生认知功能障碍， 发生率3.3%，明显低于 T2DM 组，两者比较有统计学差异(P<0.01)。 T2DM组根据有无认知功能障碍分为 POCD 组和无 POCD 组，两者比较在年龄、性别、病程、体重指数 、方面、是否胰岛素治疗、血清HDL-C、肌酐方面无明显差异。 ，两组在胰岛素治疗方面 POCD 组（8/18）与无 POCD 组（38/84）比较无统计学差异。 与无 POCD 组比较，POCD 组受教育程度降低，HbAlc、 甘油三酯、LDL-C、hs-CRP方面明显增高。。 具体见表 1。
2.2 各组患者 MMSE 评分与血清 IL-6、NT-proBNP 及 S-100 含量的比较。
术前 MMSE 评分在 T2DM POCD 组显著低于对照组与 T2DM无 POCD 组(均为 P<0.01)。 术后 6h MMSE 评分及手术前后 MMSE分差在 T2DM 无 POCD 组显著低于对照组 (均为 P<0.01)， 而在T2DM POCD 组 显著低于对照组与 T2DM 无 POCD 组 ( 均 为 P<0.01)。 患 者血清 IL-6 水 平在 T2DM 无 POCD 组显著高于对照组(P<0.01)，而在 T2DM POCD 组 显著高于对照组与 T2DM 无 POCD组 (均为 P<0.01)。 血清 NT-proBNP 与 S-100 水平在 T2DM 无POCD 组 显著高于对照组(均 为 P<0.05)，而 在糖尿病 POCD 组 显著高于对照组与 T2DM 无 POCD 组(均为 P<0.01)。 详见表 2。
2.3 认知功能影响因素与 MMSE 评分相关分析
Spearman 相关分析发现， 患者的 MMSE 评分与糖尿病病程、HbA1c、LDL-C、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP 及 S-100 水平呈负相关(P<0.05 或 P<0.01)，与受教育程度呈正相关(P=0.039)。 具体见表 3。
3、 讨论
近年来，随着饮食习惯和生活方式的巨大改变，T2DM 的患病率明显增加，目前的研究显示 T2DM 作为一种独立的危险因素，能够导致认知功能障碍。 POCD 是麻醉后的不良反应 ，POCD 的 发生可对患者有不良影响。在临床上观察 T2DM 患者行非心脏手术时全麻后 POCD 的发生情况以及影响因素有重要临床意义。本研究发现，T2DM 患者 POCD 的发生率明显增高，与患者的受教育程度、血脂代谢情况、血糖控制水平、炎症反应有关。
MMSE 评分是重要的认知缺损筛选工具 ，可靠性较高且操作简易。 可较准确反映受试者意识、记忆力、计算力、定向力和理解力等功能状态。总分在 0~30 分范围内，分值越低表明认知障碍越严重。 本研究发现，T2DM POCD 组患者在术前 MMSE 评分即低于对照组与 T2DM 无 POCD 组。 而 T2DM 无 POCD 组尽管在术前与对照组相比 MMSE 评分无统计学差异，但术后 6h 显著低于手术对照组。以上结果表明，糖尿病本身即可对认知功能产生不良影响，手术过程则进一步加重了认知功能障碍。
单核-巨噬细胞分泌的炎症因子 IL-6 参与机体的多种病理生理过程。 在糖尿病早期 IL-6 等 细胞因子即有一定程度的增高。 轻度全身性炎症反应是糖尿病发生发展的刺激因素。 本研究发现 IL-6 水平在三组患者中逐渐增高，提示炎症过程参与了认知功能障碍的发生发展。NT-proBNP 是 proBNP 裂解成 BNP 后残余的氨基端片段，其半衰期更长，常用于反映体内 BNP 的代谢水平。 研究表明，NT-proBNP 是早期反映心功能的独立指标 ，其值随着 NYHA 心功能分级增加而增高， 是诊断心力衰竭的最佳心肌标志物。 本研究发现 NT-proBNP 水平随着认知障碍的加重而增高，提示糖尿病 POCD 组患者在接受非心脏手术后更容易发生心血管系统并发症。 S-100 蛋白主要存在于中枢神经系统的星形胶质细胞中。 血脑屏障受损后其血清水平增高，可反映脑损伤严重程度。本研究发现各组中血清 S-100 水平随认知障碍加重而增加。
Spearman 相关分析发现 ，患者的 MMSE 评 分与糖尿病病程 、HbA1c、LDL-C、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP 及 S-100 水 平呈负相关(P<0.05 或 P<0.01)，与受教育程度呈正相关(P=0.039)。以上结果表明，T2DM 患者非心脏全麻手术后认知功能障碍发生是一个多因素影响的过程。 糖尿病相关危险因子、 炎症因子均可能对POCD 的发生起促进作用。 值得注意，血清 IL-6、NT-proBNP 及S-100 水平升高是 T2DM 患者 POCD 发生的重要危险因素。
参考文献：
[1] 卫生部心血管病防治研究中心.中 国心血管病报告 2012[M]. 北京: 中国大百科全书出版社，2013.
[2] 李新玲, 朱向阳, 黄怀宇,等. 2 型糖尿病认知功能障碍患者血清 IL-6、TNF-α 的水平[J]. 脑与神经疾病杂志, 2012, 20(1): 40-43.
[3] 叶任高,陆再英.内科学[M].5 版.北京:人民卫生出版社,1999.
