随着生活水平的提高,人们对健康的要求也愈来愈高,如何选择一种安全有效舒适损伤小的气道管理器械,已成为广大老年患者及临床医生的追求。I-gel 喉罩为无气囊一次性双管喉罩。使用热塑性弹性塑胶制造,罩体柔软,置入后可紧密的贴在喉头及周围组织上,达到有效的气道密封,且同样具有引流管结构。本文拟用 I-gel 喉罩通气全身麻醉,和气管插管全麻进行比较,旨在探讨一条更加安全有效适合老年人膝关节手术的麻醉方法。
1、 资料与方法
1.1 一般资料
选择 60 例住院需行膝关节手术老年患者,男性 31 例,女性 29 例,年龄 60~80 岁,体重 49~81kg,ASAⅠ-Ⅱ级,随机分为 A 组(n=30)置入 I-gel喉罩全麻,B 组(n=30)气管插管全麻。无张口度和颈部活动受限,未见咽部炎症和呼吸功能异常,无饱胃及用药过敏史,无困难气道的存在。
1.2 麻醉方法
两组患者入手术室后开放上肢静脉输液,静脉注射阿托品 0.5 mg,监测记录 SBP、DBP、HR、SpO2和 ECG 基础值后,静脉注射咪达唑仑 0.05~0.1 mg/kg,芬太尼 2~3μg/kg,丙泊酚 4~6 mg/kg,顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg 麻醉诱导。麻醉诱导后,A 组依患者依照体重置入相应型号的 I-gel 喉罩(1ntersurgical 公司,英国)。45~60 kg 选 3 号,61~80 kg 选 4 号;确认喉罩位置是否正确;B 组用7.0~8.0 号气管导管。两组均接麻醉机行间歇正压通气(IPPV)。观察 PETCO2,曲线及听诊双肺呼吸音两组设定潮气量 (TV)8~10 ml/kg,呼吸频率(RR)10~12 次 /min。术中微量泵输注丙泊酚 4~12 mg(/kg·h),瑞芬太尼 0.25~1μg(/kg·min),酌情静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉。术毕待患者意识、自主呼吸及吞咽反射恢复后拔除气管导管或喉罩,继续面罩吸氧至患者完全清醒。喉罩置入或气管插管均由同一有经验的麻醉医师实施。
1.3 观察指标
连续监测 SBP、DBP、HR、SpO2、ECG 和 PET-CO2。记录麻醉诱导前(T1)、诱导后(T2)、插管(罩)后即刻(T3)、拔管(罩)后即刻(T4)的平均动脉压(MAP)、HR 及 SpO2。记录麻醉恢复期拔管(喉罩)时血压升高(血压升高超过基础值 20%)、心动过速、呛咳的发生情况。必要时应用尼卡地平或艾司洛尔维持患者生命体征平稳,并记录其使用情况。呛咳反射程度分为:无呛咳,呼吸均匀;轻度呛咳,单独一声呛咳;中度呛咳,呛咳持续时间<30s;重度呛咳,呛咳持续时间≥30s。
1.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较用 t 检验,计数资料用 χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2、 结果
2.1 一般资料
比较两组患者年龄、体重、性别、手术时间和ASA 分级差异无统计学意义(P<0.05)。
2.2 A 组在 T2、T3 时 SBP、DBP、心率低于 B 组(P<0.05)。A 组患者呛咳、体动体动以及术后咽喉痛的发生明显少于 B 组(P<0.05)。
2.3 与 B 组比较,A 拔喉罩时呛咳、血压升高、心动过速和血管活性药物使用的例数显著减少,(P<0.05)。两组均未出现恶心、呕吐、返流、误吸及术中胃胀气的情况。
3、 讨论
随着社会的老龄化,膝关节手术已成为目前老年人常见的手术之一。老年患者全身脏器功能减退,术前合并症多,心功能储备差。以往的麻醉中常采取连续硬膜外阻滞,以求安全。但多数老年人围手术期因心血管疾病需行抗凝治疗,硬膜外的穿刺有导致穿刺部位出血的倾向;而且,老年患者骨质钙化,穿刺体位不能配合常常致穿刺困难,故此种麻醉方法在临床中难以达到理想效果。
所以重视老年人病理生理特点及合理选择麻醉方法在目前显得十分重要。传统气管内插管全麻有许多缺点:较常见的有齿脱落或断裂,唇、咽喉壁粘膜擦伤出血,下颌脱臼等,易并发血压急剧升高(收缩压升 45 mmHg),HR 加快或心动过缓等循环反应。导管存留气管期间还可引起导管阻塞;导管进入一侧总支气管;导管误入食管等。拔管后喉部自卫反射尚未完全建立,容易出现误吸意外;声带麻痹等,镜片插入过深可引起杓状软骨脱臼。这些不良反应在老年人本身就存在高血压的情况下,迅速激活肾上腺能系统和血管紧张素系统,引起肾上腺髓质释放儿茶酚胺致 BP 升高和 HR 增快,从而增加耗氧量,加重心血管负担,导致心血管意外的风险随之增大。而喉罩下全身麻醉对循环系统影响较小,所以相对于传统气管插管而言,它能为老年患者提供更安全麻醉环境。
I-gel 喉罩是巴基斯坦籍医师穆罕默德阿斯拉姆纳希尔于 2004 年发明的一种不用充气的喉罩,其由一种特殊的医疗级热塑性弹性体制造而成,跟普通的常用喉罩结构大体相似,也是由一个罩体连接一根导管而成,具有双管结构,可方便放置胃管引流,其罩体是已定型的弹性实体,放置到正确位置后不需要充气。I-gel 喉罩其独特的防会厌下折装置还降低了气道梗阻的发生率,在本研究中喉罩操作对心血管干扰少,血流动力学基本稳定,与马浩男等报道相似,术后无明显口咽部损伤、咽痛和声音嘶哑等气管插管相关并发症发生,是因为I-gel 喉罩没有充气罩囊,不会出现罩囊对声门周围组织产生的压力。也不会出现因充气喉罩受氧化亚氮等麻醉相关气体的影响,其罩囊压力随麻醉时间延长相关气体渗入罩囊内而增加,导致患者术后咽痛的可能性增加。同时避免直接喉镜对会厌、舌根和咽部肌肉深部感受器的机械刺激,降低了交感神经的活性,避免血压升高、心率增快等血流动力学的剧烈的波动,使 I-gel 喉罩在循环系统稳定性差行气管插管而欲行全麻的患者中的应用有一定的优势。与气管插管相比,喉罩更易让病人耐受,可减少麻醉药用量。特别是对老年病人术后苏醒更为有利。
当然,喉罩也有欠缺:气道密封性弱,施行正压通气时容易漏气;分离气道与食道不够充分,有导致胃胀气,胃内容物反流误吸可能。因而对于饱食肠梗阻等有反流误吸可能性的病人,应属绝对禁忌,使用时必须严格遵守其适应症。而且其价格昂贵,目前尚无法做到完全普及。但在国际麻醉医学环境的影响下,相信喉罩很快将成为与气管插管一样普及的麻醉技术。
综上所述 I-gel 喉罩全身麻醉血流动力学平稳,与气管插管比较可明显降低心血管反应,操作简单且并发症少,可安全有效地用于老年人膝关节手术。
参考文献:
[1] 应诗达,金清尘,赵俊等. 气管、支气管内插管术[J]. 现代麻醉学,1990,4(1):475.
