舒芬太尼和地佐辛在三叉神经痛射频温控热凝术中联合运用

　　三叉神经痛是三叉神经分布区内阵发性剧痛反复发作的一种疾病，严重影响患者的生活质量.

　　该病治疗方法较多，包括药物治疗、神经阻滞治疗、半月神经节化学毁损术、微血管减压术及经皮穿刺三叉神经半月神经节射频温控热凝术等。其中经皮穿刺三叉神经半月神经节射频温控热凝术是最有效的办法之一.但在穿刺针刺入半月节、在半月节内调节针尖位置及射频加热过程中伴随的剧烈疼痛让患者常无法坚持完成手术.近年来静脉麻醉尤其是舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉广泛用于三叉神经痛射频温控热凝术，但该麻醉方法引起的呼吸抑制问题又备受关注。舒芬太尼抑制呼吸的机理主要是通过激动脑干呼吸中枢 μ 受体产生剂量依赖性呼吸抑制。其代谢产物（去甲舒芬太尼）的药理活性仍为舒芬太尼的 1/10,由此舒芬太尼的作用时间更持久.有研究发现，异丙酚与舒芬太尼可能分别作用于呼吸中枢的不同受体 GABAA 受体和 μ受体，而两种受体影响自主呼吸调控的不同环节和CO2通气反射通路的不同位置，联合应用时两种效应可相互累加，使呼吸自主节律、频率受到不同程度影响，可见丙泊酚复合舒芬太尼用于临床麻醉时呼吸抑制呈协同作用.地佐辛为一种阿片受体激动-拮抗剂，主要作用于脊髓 κ 受体，产生较强的镇痛作用，对μ 受体产生不同程度拮抗作用，不产生典型的μ受体依赖，故而呼吸抑制，呕吐等不良反应较小.地佐辛单次静脉注射 15 min 起效，可持续 6 h 有效，经肝代谢，代谢物随尿排出.地佐辛镇痛作用强是哌替啶的 5 ~ 9 倍.地佐辛的不良反应轻，主要是静脉注射后呈一过性的轻度恶心、呕吐、头晕、困倦等.治疗剂量时一般无明显呼吸抑制作用，并且纳洛酮能迅速、完全的拮抗此作用，目前尚未报到有致命性呼吸抑制现象，但是呼吸储备量不足的患者仍需慎用.

　　资料与方法
　　
　　1 一般资料
　　选择需要接受半月神经节射频温控热凝术的原发性三叉神经痛（第2 支及或第3 支）患者80 例，美国医师学会分级（ASA）Ⅰ ~ Ⅱ。年龄在 55 ~85 岁，体重 45 ~81 kg,男性 25 例，女性 55 例。既往无严重心脑、肝肾疾病史和相关药物过敏史。

　　2 方法
　　患者随机分为两组，每组40 例：舒芬太尼 + 丙泊酚（S 组）和地佐辛 + 丙泊酚（D 组）。术前常规禁饮禁食8 h,病房开放静脉通路。入手术室后，予持续NIBP,SpO2,RR,ECG 监测，鼻导管吸氧3 L·min- 1,常规阿托品 0. 3 mg 及托烷司琼 5 mg 静注。术前5 min,S 组舒芬太尼 2 ~ 3 μg,D 组地佐辛 3 mg 分别静脉注射。手术在 CT 引导下进行，穿刺针刺入卵圆孔后接射频温控电极针，分别行感觉（100 Hz），运动（2 Hz）刺激试验。感觉刺激0.3 V 以下相应皮肤支配区出现异感，该数值两倍以上的刺激未能引起运动反应说明针尖位置准确，开始静脉麻醉。S 组静注舒芬太尼2 ~3 μg,D 组静注地佐辛3 mg,两组均静脉持续泵注丙泊酚4 ~6 mg·kg- 1·h- 1.待患者睫毛反射消失开始射频消融。治疗过程中视患者的反应酌情追加丙泊酚。持续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）.

　　3 观察指标
　　记录麻醉诱导前（基础值）、穿刺时、射频消融过程中和术毕时 SBP,DBP,HR,RR,SpO2;记录丙泊酚用量及术后清醒时间；观察术中麻醉镇痛效果；记录手术过程中不良反应发生率。如肢体活动、呼吸抑制（呼吸暂停、舌后坠）等发生情况。

　　4 麻醉镇痛效果分级标准
　　Ⅰ级：患者安静，术中无肢体活动；Ⅱ级：术中患者轻微无意识肢体活动，但不影响手术操作；Ⅲ级：术中患者有明显肢体活动，影响手术操作；以（Ⅰ +Ⅱ）或者（Ⅰ + Ⅱ + Ⅲ），计算总有效率.

　　5 统计学方法
　　采用 SPSS 16. 0 统计学软件进行分析，计量资料以均数 ± 标准差（x珋 ± s），组间比较采用成对 t 检验，组间比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料比较采用χ2检验，P < 0. 05 为差异有统计学意义。

　　结 果
　　
　　1 一般资料比较
　　两组一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05）。见表1.【表1】

　　
　　2 麻醉镇痛效果
　　S 组麻醉镇痛总有效率为 97. 5% ,D 组麻醉镇痛总有效率为 95%,两组比较差异无统计学意义（P >0. 05）。见表 2.【表2】

　　
　　3 清醒时间、丙泊酚用量及呼吸抑制的比较
　　两组术后清醒时间和丙泊酚用量差异无统计学意义（P >0. 05），与 S 组比较 D 组不良反应中呼吸抑制发生率降低（P <0. 05）。

　　
　　4 SBP,DBP,HR,RR 和 SpO2的基础值比较
　　基础值比较两组差异无统计学意义 （ P >0. 05）； 组内比较： 与基础值比较，两组在穿刺时RR,SPO2均降低差异有统计学意义（P <0. 05），麻醉手术过程中 SBP,DBP,HR,RR,SpO2均降低，且差异有统计学意义（P <0. 05）；组间比较：S 组穿刺及术中 RR,SpO2均低于 D 组，差异有统计学意义（P < 0. 05）.SBP,DBP,HR 无差异。


      讨 论本研究结果显示，与基础值相比两组术中 SBP,DBP,HR,RR,SpO2均降低，差异有统计学意义，表明两种麻醉方法都可以达到一定的麻醉深度。两组镇痛总有效率差异无统计学意义；两组在穿刺及射频消融过程中 SBP,DBP,HR 比较无明显差异；丙泊酚用量也基本相同，表明地佐辛与舒芬太尼均可达到满意的镇痛效果。两组术后清醒时间无差异表明地佐辛与舒芬太尼一样可以使患者术后快速苏醒。

　　舒芬太尼组穿刺及术中 SpO2均低于地佐辛组，差异有统计学意义；呼吸抑制发生率舒芬太尼组 13例，地佐辛组 4 例，差异有统计学意义。提示两组都有呼吸抑制，但地佐辛组呼吸抑制明显少于舒芬太尼组。

　　在三叉神经痛射频消融手术穿刺针进入半月神经节及在半月神经节中调节针尖位置时，往往伴随剧烈疼痛，可引起心率加快、血压升高等，患者有时无法配合完成手术，同时老年患者及伴有心脑血管疾病的患者有发生心脑血管意外的可能。目前使用芬太尼或舒芬太尼可以减轻这一痛苦及心脑血管意外的发生，但顾虑是行感觉刺激时患者意思不清及感觉迟钝不能很好配合，本研究使用地佐辛，在手术过程中患者可以始终保持意思清醒，且所有病例在0. 3 V 以下均引出相应皮肤支配区的异感，表明使用地佐辛，患者可有效配合完成手术。

　　本研究结果表明地佐辛用于三叉神经痛射频消融手术的麻醉，不会影响患者在术中的配合，可以有效的起到镇痛效果，减少心率及血压的变化，术后患者可以快速清醒。同时虽有呼吸抑制的发生但与舒芬太尼相比显著减少，这也可能与丙泊酚的使用有关。因此我们认为地佐辛可以安全有效的用于三叉神经痛射频消融手术的麻醉，但在与丙泊酚并用时仍应注意呼吸抑制的发生。

　　[ 参 考 文 献 ]

　　[1]ZAKRZEWSKA JM,LOPEZ BC. Trigeminal neuralgia[J]. ClinEvid,2005,（14）：1669 - 1677.
　　[2] 曾庆文。 三叉神经痛治疗现状与进展[J]. 实用疼痛学杂志，2008,4（3）： 219 -222.
　　[3] 倪家骧。 CT 引导射频热凝术治疗三叉神经痛[J]. 中国疼痛医学，2005,11（2）： 183 -186.
　　[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等。 现代麻醉学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2006: 524.
　　[5] 许欣，李强。 阿片受体与呼吸调控的研究[J]. 实用医药杂志，2003,9（2）： 78 -79.
　　[6] KASHIWAGI M,OKADA Y,KUWANA S. A neuronal mecha-nism of propofol-in-duced central respiratory depression in newborn rats[J]. Anesth Analg,2004,99（8）： 49 - 55.
　　[7] 张毅，张咸伟，田玉科，等。 地佐辛用于术后静脉自控镇痛的效果评价[J]. 临床麻醉学杂志，2003,19（5）：265 -267.
　　[8] ROBRET I,COHEN W,THOMAS E,et al. Serial intravenousdoses of dezocine,morphine,and nalbuphine in the managementof postoperative pain for outpatients[J]. Anesth Analg,1993,77（3）： 533 -539.
　　[9] COHEN RI,EDWARDS WT,KEZER EA,et al. Serial intrave-nous doses of dezocine,morphine,and nalbuphine in the man-agement of post-operative pain for outpatients[J]. Anesth Analg,1993,77（3）： 533 - 539.
　　[10] 涂学云，余守章，李有武，等。 喷他佐辛与吗啡用于老年人术后静脉镇痛效应的比较[J]. 广东医学，2010,31（10）：1228 - 1230.