0、 引言
脑保护是围术期医学的重要内容,特别是经历手术创伤及全麻后人们最为担心的就是大脑功能会受到怎样的影响。开颅手术由于手术部位的特殊性及一定程度脑功能区障碍,患者对手术创伤及疼痛刺激引起的反应会更剧烈,甚至出现剧烈躁动; 另外,疼痛刺激会使体内儿茶酚胺等分泌增加,增加患者应激反应,进而使患者颅内压增高,增加术后出血危险,影响患者脑功能及术后恢复。因此,使神经外科开颅手术病人在苏醒期有良好的镇痛镇静,保证苏醒期血流动力学平稳就显得尤为重要。
舒芬太尼是芬太尼的 N-4 噻吩基衍生物,因其脂溶性强,与阿片受体的亲和力更强,是近年来首选的强效阿片类镇痛药,目前已广泛应用于普通外科手术、乳腺、妇科等术后镇痛。由于舒芬太尼对呼吸的抑制作用具有剂量依赖性,而不同负荷剂量舒芬太尼镇痛用于开颅手术后苏醒期拔管反应的影响及安全性和有效性还鲜有报道。
因此,本研究采用不同剂量舒芬太尼复合帕瑞昔布钠用于开颅手术患者的苏醒期镇痛,通过观察其对苏醒时间、拔出气管导管时血液动力学及呼吸功能等的影响,探讨舒芬太尼在开颅手术苏醒期的适宜用量,为临床应用提供科学根据。
1、 资料与方法
1. 1 一般资料 选择 2013 年 1 - 12 月在我院神经外科住院行开颅手术患者 80 例,年龄 18 ~ 60岁,ASA 分级Ⅰ ~ Ⅱ级,所有患者术前检查心、肺、肝、肾功能正常,意识功能基本正常。对阿司匹林类、帕瑞昔布钠过敏、有呼吸抑制、支气管哮喘、消化道溃疡; 伴有心脏病,有重度高血压病史,凝血功能和血小板异常、有出血倾向或有血液系统疾病史,严重肝肾功能障碍、急诊颅脑外伤、术前意识或认知功能障碍均排除观察。随机分为 4 组,S0、S1、S2 和 S3,每组 20 例,分别于缝合硬脑膜时静脉输注生理盐水、舒芬太尼 0. 1、0. 15、0. 2 μg / kg,四组患者同时均复合给与帕瑞昔布钠40 mg 静脉缓注。
1. 2 麻醉方法 麻醉开始前 30 min 静脉注射盐酸戊乙奎醚 0. 01 mg/kg,在利多卡因局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管,成功后连接动脉压力传感器连续测量有创平均动脉血压(MAP) ,所有患者于术前留置导尿管,开放静脉。麻醉诱导采用静脉注射舒芬太尼 0. 4 μg/kg、依托咪酯0. 3 mg/kg和罗库溴铵 0. 8 mg/kg 进行快速诱导气管插管,连接麻醉机,设置呼吸参数为: 潮气量 8 ~10 mL / kg,呼吸频率 12 次 / min,吸呼比 1 ∶ 2,维持呼吸末二氧化碳(ETCO2) 30 mmHg 左右,麻醉维持使用七氟烷吸入,维持MAC 值在1 ~1.5 之间,复合瑞芬太尼 0.02 ~0.04 mg/(kg·h) 静脉泵连续输注,间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。关颅缝完硬脑膜时,S0 组静脉输注 0. 9% 生理盐水 + 帕瑞昔布钠 40 mg,S1 组静脉输注舒芬太尼0. 1 μg / kg + 帕瑞昔布钠 40 mg,S2 组静脉输注舒芬太尼0. 15 μg/kg + 帕瑞昔布钠40 mg,S3 组静脉输注舒芬太尼 0. 2 μg/kg + 帕瑞昔布钠 40 mg,每组患者 5 min 后给予盐酸雷诺司琼 0. 3 mg 静脉缓注,预防恶心呕吐的发生。手术结束后,停止所有药物使用,待患者自主呼吸恢复,静注新斯的明和阿托品拮抗肌松残余作用,吞咽呛咳反射恢复、吸空气 SpO2维持 98%以上拔除气管导管,生命体征平稳送入麻醉恢复室。
1. 3 观察指标 (1) 记录各组患者麻醉前(T0) 、拔管前 2 min(T1) 、拔管即刻(T2) 、拔管后 1 min(T3) 、拔管后 5 min(T4) 、拔管后 10 min(T5) 各时间点的平均动脉压、心率和脉搏血氧饱和度。(2)记录拔管后 5、10、30 min 及拔管后1 h的 VAS 疼痛评分和 Ramsay 镇静评分。(3) 记录苏醒时间(缝皮完毕停药至患者苏醒) 、拔管时间(停药至拔出气管导管时间) 及围术期不良反应发生例数(拔管剧烈呛咳,躁动,恶心呕吐,呼吸抑制) 。
1. 4 评分标准 按照 VAS 和 Ramsay 评分标准进行评分。
1. 5 统计学处理 采用 SPSS 20. 0 统计软件进行统计分析。计量资料以珋x ± s 表示,同一时间点的组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用配对 t 检验,计数资料采用卡方检验,P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2、 结果
2. 1 四组患者一般资料比较 四组患者年龄、性别比例、体重、手术种类、手术持续时间差异均无统计学意义(P >0. 05) ,见表 1。
2. 2 各组患者苏醒期不同时间点 HR 及 MAP 的变化 四组术前血流动力学差异无统计学意义(P >0. 05) ,S0 组在拔管时、拔管后 1 min 心率和平均动脉压比拔管前明显加快和增高,差异有统计学意义(P <0. 05) ,用药的 S1 组和 S2 组在拔管时、拔管后 1、5 min 也有一定增加,但比 S0 组增高幅度小,差异有统计学意义(P <0. 05) ,而 S3 组在拔管时、拔管后 1 min 比拔管前加快和增高,差异有统计学意义(P < 0. 05) ,拔管后 10 min 时基本稳定同术前和拔管前,S3 组与 S0 组、S1 组和 S2组在拔管时、拔管后 1、5 min 的心率和平均动脉压数值增幅明显减小,差异有统计学意义 (P <0. 05) ,见表 2。
2. 3 各组患者苏醒期不同时间点 SpO2的变化 S3组拔管后10 min SpO2明显降低,与拔管前及拔管后的其他三组比较差异有统计学意义(P <0.05) ,其他各组各时间点 SpO2变化无统计学意义,见表2。
2. 4 各组 VAS 和 Ramsay 评分比较 用药组 S1、S2 和 S3 的 VAS 评分与 S0 组比较各时间点均明显降低,差异有统计学意义(P <0. 05) ; 且 S3 组的评分比 S1 和 S2 组各时间点也明显降低,差异有统计学意义(P < 0. 05) ; 同时 S3 组镇静评分在拔管后 5、10、30 min 时比 S0 组、S1 和 S2 明显增加,差异有统计学意义(P < 0. 05) ,而 S0 组、S1 和 S2间差异无统计学意义(P >0. 05) ,见表 3。
2. 5 各组术后不良反应情况比较 恶心、呕吐方面各组无明显差异,呼吸抑制的发生率 S3 组比 S0组、S1 组和 S2 组明显增加,躁动的发生率 S1 组、S2 组和 S3 组比 S0 组明显降低,S1 组、S2 组和 S3组间无明显差异,术后寒颤 S3 组比 S0 组明显减少,S1 组、S2 组和 S3 组间无明显差异,见表 4。
2. 6 各组苏醒时间及拔管时间比较 苏醒时间及拔管时间 S3 组比 S0 组、S1 和 S2 都明显延长,差异有统计学意义(P < 0. 05) ,S0 组、S1 组和 S2组间差异无统计学意义(P >0. 05) ,见表 5。
3、 讨论
目前神经外科术后镇痛及防止术后躁动的药物最常用的有阿片类、曲马多和非甾体类抗炎药(NSAIDs) 。传统阿片类药如吗啡、芬太尼虽然镇痛效果确切,但由于呼吸抑制、尿潴留和皮肤瘙痒等副作用较多,其应用受到一定影响,而曲马多镇痛效果较差又易出现较严重的恶心、呕吐等不良反应,非甾体类抗炎药单独作用镇痛作用有限。
因此,近年来对于脑科围术期管理既要使患者有较好的镇痛作用和适度的镇静作用,又不影响苏醒和产生呼吸抑制,还要维持循环稳定。理想办法就是联合各种具有不同作用机制的药物,通过作用于多个解剖部位及药理学位点来增加镇痛,并尽可能减少药物带来的不良反应,即多模式平衡镇痛。药物选择应在 NSAIDs 类药物基础上尽可能选用阿片类药物。强效阿片类镇痛药舒芬太尼是芬太尼 N-4 位取代的衍生物,镇痛作用时间约为芬太尼的 2 倍,且镇痛强度为芬太尼的 5 ~10倍。研究发现,大剂量应用舒芬太尼对循环的影响,仅表现为心率轻度减慢,心脏指数和平均动脉压轻度降低,但未发现心肌抑制、心动过缓和外周血管扩张,因此证明其具有心血管稳定的突出优点; 而田玉科等的研究中发现,舒芬太尼相对于 μ2受体,对 μ1受体具有更高的选择性,阿片受体药物结合 μ1受体即产生镇痛效应,结合了 μ2受体则产生呼吸抑制效应。由于舒芬太尼与 μ1受体的结合力远远强于 μ2受体,且其代谢产物去甲舒芬太尼也有镇痛效应。所以,舒芬太尼具有保留镇痛效果的同时,对呼吸抑制作用较弱,目前已广泛应用于麻醉维持和术后镇痛,而术后镇痛因其效能强副作用小特别是对呼吸和循环抑制作用弱而越来越受到人们的重视。
本研究发现,三种药量均比单独应用帕瑞昔布钠能在一定程度上抑制拔管时血压、心率的升高和产生有效的镇痛镇静作用,且术后躁动得到了一定控制; S1 组(0. 1 μg/kg) 虽然副作用小,苏醒良好且产生一定镇痛镇静作用,但作用有限,其苏醒期血压和心率都有一定上升,循环稳定程度较差,术后的躁动率也比 S2 组和 S3 组的高; 而 S3组(0. 2 μg/kg) 的镇痛镇静作用最强,对苏醒期血压和心率升高的抑制作用最有效,有效维持循环稳定,且有效地控制了术后躁动和寒颤的发生,但对术后苏醒时间及苏醒期呼吸抑制产生一定影响,苏醒时间及拔管时间与对照组比较明显延长,且增加了患者呼吸抑制的不良反应的发生率,这与舒芬太尼呼吸抑制呈剂量相关性有关。S2 组(0. 15 μg/kg) 患者与 S1 组,在苏醒期镇痛效果及镇静评分更加显著,且未见明显呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生,既维持较好的循环稳定,有效控制了术后躁动的发生,又未明显延长苏醒时间,是较为安全有效的应用剂量。
特异性环氧化物酶-2(COX-2) 抑制剂帕瑞昔布钠是新型、强效、高选择性非甾体类抗炎镇痛药物,具有外周和中枢双重镇痛作用。马薇涛等报道帕瑞昔布钠可以抑制应激指标 IL-6、TNF-α和 ET-1 的升高,通过对前列腺素(PG) 合成的抑制,可减轻手术创伤局部和全身炎症反应因子的释放,缩短术后过度应激反应的时间,使机体更为迅速地恢复术前状态。有研究发现,帕瑞昔布钠复合舒芬太尼用于肺叶切除患者有利于其术后呼吸功能的恢复,这可能与其少炎症反应有关。
吴云等发现,帕瑞昔布钠对患者血小板及凝血功能无明显影响,不会增加患者术后再出血的风险。大量临床研究表明,帕瑞昔布钠用于妇科、骨科、普外科等临床各科术后镇痛起到了良好的镇痛效果,因此,可以安全用于手术和创伤有关的急性疼痛的短期治疗。在应用帕瑞昔布钠的同时,复合舒芬太尼不仅增加了较强的镇痛作用,同时舒芬太尼也具有一定镇静和对抗寒颤作用,在本研究的三个剂量范围内对循环和呼吸抑制作用较小,使得患者更加平稳、舒适地度过手术苏醒期。本研究中对患者血小板及凝血功能未进行系统观察,但所有患者无一例发生术后颅内再发出血和凝血方面的异常。
综上所述,三组舒芬太尼复合帕瑞昔布钠用于开颅手术苏醒期安全有效。舒芬太尼采用0. 15 μg / kg的剂量既能维持较好的循环稳定,有效控制术后躁动的发生,又无明显的呼吸抑制、苏醒时间延长等不良反应,是较为安全有效的剂量; 而舒芬太尼采用 0. 1 μg/kg 建议用于术前体质较弱、状态稍差的患者,舒芬太尼采用 0. 2 μg/kg 则建议用于术前体质较好的患者,且术后如果在苏醒室进行充分观察也是安全有效的。舒芬太尼复合帕瑞昔布钠用于神经外科手术的苏醒期通过充分镇痛镇静作用,减轻患者拔管期间的血压、心率的急剧升高、控制躁动等不良反应的发生,有效地维持血流动力学稳定,避免了患者颅内压的剧烈升高,对其术后脑功能恢复提供了一定的保障。本研究为颅脑外科手术患者的围术期管理提供了一个较好的镇痛模式及适宜的舒芬太尼用量,具有重要的临床参考价值。
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