第 4 章 解决 Z 医院集团化财务管理问题的对策
本章根据第三章 Z 公立医院集团化财务管理中存在的问题，提出以下几点解决 Z医院集团化财务管理问题的对策。重新构建 Z 医院的集团化财务管理模式，为公立医院集团化财务管理提出建议，并为今后公立医院集团化财务管理研究提供现实依据。
4.1 结合医院发展战略确定集团化财务管理定位与战略
4.1.1 集团化医院财务管理目标定位
应该从提高医院整体经济利益出发确定 Z 医院财务管理目标定位，医院实行集团化管理，既有一般集团化产业管理的特性，又有医院为社会提供优质医疗服务的目标特点。为了适应医院的特殊性，应着重考虑以下几个方面来制定财务管理目标：
（1）根据整体框架下的资源整合效应、管理协同效应以及社会效益；（2）实现医院集团整体战略目标及所属分院区总体发展规划、运行管理的总体思路等问题。
（3）为了保障医院集团整体战略目标的有效实施，应选择适合医院集团长期发展规划的财务管理战略规划。要发挥财务资源的聚合优势，要做到医院集团各成员之间财务战略目标的统一、财务管理制度的统一、会计政策的统一、财务管理方法等方面的统一。只有做到这些统一，才能保证医院集团的发展战略和管理目标，实现集团利益的最大化。
4.1.2 集团化医院财务战略规划的制定、实施与保障
为了实现医院集团整体战略目标及所属分院区总体发展规划，必须以实现集团医院财务管理目标定位为前提，研究集团化财务战略规划制定、实施与保障的方法。
1.制定集团化财务战略规划的程序。
（1）以实现医院集团整体战略目标及所属分院区总体发展规划为目的，提出拟决策方案的总体财务战略框架；（2）依据医院“两上两下”的预算编制程序，综合考虑医院资源的充分、均衡分配的角度，对拟决策方案进行多层次、多角度的分析、研讨、反馈及修订；（3）最终确定医院财务战略决策方案；（4）严肃预算执行和预算目标，对执行结果进行考评，并于绩效结果相结合。
2.集团化财务战略实施重点。
（1）全方位落实财务战略意图。组织集团内全体员工进行财务战略宣传教育，并针对不同层级的职工进行不同内容的培训，使医院的管理者、各类职工都能充分了解集团医院的发展目标。在统一认识的基础上，将本职工作与医院战略目标相统一。
（2）研究制定医院财务战略的分阶段战略计划。为实现医院实施整体财务战略目标，医院应充分依据工作实际情况，制定细致、明晰的阶段战略工作计划。
（3）逐步推进集团医院治理结构的优化，完善管理者的绩效与考评机制。为实现医院战略目标，要逐步推进医院各级管理者的绩效考评体系建设，通过激励机制的实施，提高管理者的积极性。
（4）强化成本控制，保持竞争优势。根据医院财务战略的目标制定医院成本目标，管理要求，依照集团既定目标利润的计划，来倒推出成本目标，并分级、分岗位落实到人。成本管理与控制是实现医院财务战略的重要方面。
（5）完善内控制度、控制风险。为有效防范财务风险，将医院战略风险控制在合理水平，必须在集团医院内部建立统一的财务内控制度、岗位职责、工作流程，执行统一的财务政策规范和财务监督，使整个集团医院的经济活动安全平稳进行，保障财务工作沿实现医院整体效益最大化的目标有效推进。
4.1.3 财务控制目的及财务内控制度构成
在遵循医院的财务战略、财务政策与基本财务目标，通过有效的控制形式强化对医院内部财务活动的监测过程中，强化财务控制是完善集团治理结构，促进分院区对医院财务战略、财务政策的认同与贯彻实施，克服目标逆向选择的倾向，提高财务资源整合配置与使用效率的一个重要环节。
集团化进行财务控制的目的，必须以效率为着眼点。财务控制的最终目的，应是以机制、制度、职责形成的有机整体，实现管理的制衡。财务内控制度的构成，应包括有效的机制建设、完善的内控制度和科学的职责分工。对各个环节的经济活动制定规范统一的行为规定，使操作者首先是为了更好地发挥激励机制的功能效应，也决不应纯粹为了控制而控制。医院为了加强协调控制，实现医院发展战略与管理目标，必须建立、完善一套财务内控制度，用于规范、监控与督导各方面，实现财务资源配置的秩序性与效率性。
4.2 深入贯彻落实全面预算管理工作
4.2.1 重视预算编制的科学性与合理性
1.以医院整体战略为出发点编制预算。在预算编制过程中，建立监督和激励机制，通过整合与重新分配医院内部权利和责任，贯彻战略意图、实现战略目标。通过编制预算产生战略协同效应，使各科室对医院经营目标有一个统一的认识，把战略目标转变为行动指南。为使预算在资源配置中的作用能够更好地发挥，可以在年度预算编制的基础上，通过编制三年期滚动战略预算的方式，在执行过程中不断修正调整流动预算，使预算编制更加切合实际。
2.预算编制的科学性与合理性对预算管理具有极其重要的作用。在医院确定整体战略目标后，根据医院战略确定预算管理的方向，奠定预算编制的基础。在预算管理的编制过程中，坚持以实现医院战略为目标、科学合理为基准、安全可控为原则，充分考虑医院整体利益与科室利益、员工利益之间的平衡。预算管理应贯穿整个医院管理的始终，建立全面预算管理体系。
3.预算编制应充分结合医院的年度工作重点。制定年度工作关键指标，在预算编制过程中要把关键指标作为重要考查点，结合医院战略目标，制订出既现实可行又具有长远意义的年度预算。要应将实施流程作为控制对象，把关键指标进一步细化分解。
同时，控制重点要因阶段、因部门分别制定，要结合医院发展和职能科室、业务科室的特点分别明确。并要根据实际情况发现管理制度中存在的不足，及时修订管理制度，强化基础管理，保证预算编制能够有效执行与落实。
4.预算编制方法要科学得当。应坚持标准化的流程，国内对预算编制的方法研究的已经比较深入，相对科学的是“上下结合、分类编制、逐级汇总”.从职能层面上，首先，医院要根据国家医改政策、年度工作目标、长期发展规划等因素制定年度总体预算，经过分解后，下达到各预算科室。再由各科室根据年度预算指标编制自己科室年度预算指标（草案），上交预算办公室审核。最后预算办公室要依据上年度预算执行情况、本年预算编制的合理性，汇总全院预算，充分考虑各方面因素将全院预算有机结合起来，编制出一套科学合理的医院预算方案，经预算管理委员会、教代会讨论通过后，上报卫生计生委批准正式执行。
从业务层面上，预算编制应按照一定的先后顺序。财务预算要在最后进行编制，首先进行的是业务、资本预、筹资的预算编制。财务预算的编制，应以现金预算的编34制为重点，综合考虑资金结构、资金成本等因素，有效控制医院财务风险。
5.采用信息化手段进行预算编制和执行。随着信息化手段的不断发展，预算编制和执行势必要随之更新。要保证预算编制和预算执行的及时准确、科学完整，必须采用严密的信息化手段对预算数据进行生成、传递和汇总。集团医院存在着预算主体多、预算方案复杂、预算指标繁复的特点，必须要建立一套通畅的信息化工具，形成一套上下贯通的预算沟通渠道，以有效减少信息在传递过程中的不确定性。
6.预算管理方法要于医院管理水平、管理思路和发展目标相适应。在单位层面建设尚未达到一定水平时，不能因管理层认识上的问题，而停滞预算工作的推进，应采取从专项控制，到体系建设的思路，本着不断完善、逐步推进的思路提高医院的预算管理水平。在预算编制上，不能急于求成，应依据先简后难的原则，逐步实现预算编制的精细化。在预算执行上，应本着先控制执行和调整，后进行分析和考核的步骤推进。通过持续的改进和完善，重视每一步骤的执行效果，最终实现预算管理的目标。
4.2.2 严格执行预算，做好预算监管
预算执行是预算管理的关键，预算编制的再好，如果执行不力也只是一纸空文，预算管理成败的关键是预算能否得到有效的执行。医院应建立健全预算执行的审查和监督机制，明确监督人员的职责权限，定期或不定期地对预算执行情况进行检查，预算办公室应充分发挥日常监控作用，定期编制预算执行情况报告，发挥预算管理部门对预算的执行结果的监督、考核作用，对预算数和实际执行数存在重大差异的，应当及时与预算部门进行沟通，分析形成差异原因，并上报预算管理委员会，提出改进措施或解决方案，确保医院各项预算指标按计划实现，维护预算的权威性和严肃性，从而不断降低成本，实现经济效益。
4.2.3 建立预算执行绩效考评制度，提高资金使用效益
要推动预算绩效考评工作的有效实施，首先应做好预算执行分析，预算管理部门应及时分析各预算单位预算执行情况，分析预算执行产生差异的原因，与预算单位做好沟通和反馈，对于偏离预算的结果进行考核。其次，应根据医院管理水平和管理需求，建立适合医院特点的预算管理考评体系，从预算编制、预算执行的预算管理全过程进行绩效考核，将预算管理情况与科室的奖惩有效的结合起来。对于导致偏离预算的主观原因和不符合预算管理制度的行为，要给予相应的通报，并扣减科室绩效考核？ 35分数。通过考核与奖惩结合，可以充分调动起医院各科室参与预算管理的积极性，逐步建立起规范、有效的预算管理机制，严肃预算执行工作，推动集团医院核心工作有序开展，促进医院管理产生更大效益。
4.3 实现全成本核算
首行要明确成本核算的内容。成本核算核算主体是科室、门诊人次和住院床日，更进一步还应以医疗服务项目、病种等为核算对象。运营成本办公室应在各科室设兼职成本核算员，协调医院财务、人事、总务、经管、药剂、信息等部门的成本核算工作。医院应根据成本核算结果，把握成本管控重点，提升运行效率。
科室成本核算方面，实现成本核算的全面化和精细化，将成本在各个科室中精细核算，对其发生的医疗护理费用进行科学归集和分配。将各项间接费用根据其成本动因制定不同的参数，在各个受益科室间进行合理分摊，按照不同级别不同环节分配到各个直接科室。细化分摊标准，做到动态监控与修改，并与财务数据保持一致性。
实现病种成本核算。医院的病种成本核算工作要想得以成功开展，仅靠核算方法的科学性是远远不够的，只有首先完善医院成本核算制度，才能实施病种成本核算需要。第一，会同有关部门建立定额、原始记录、内部结算价格等制度，为正确计算医院成本提供可靠依据；第二，按成本核算的内容、程序、方法进行费用的归集和分配，并及时登记成本费用明细账，根据会计账簿记录及相关资料，编制成本支出报表，定期对成本费用计划执行情况和成本原因进行分析，对照本单位的历史资料和同行业的先进水平，提出降低成本费用的办法和加强管理的建议；第三，根据医院成本支出的特点和成本管理的规定，对各项直接成本、间接成本进行核算，确定成本对象和成本中心归集费用，确定费用分配方法。
4.4 加强资产管理
针对医院固定资产的特点，医疗设备是固定资产管理的重点。在购置医疗设备时，医院要做好可行性的研究，首先了解科室临床科研工作的实际需要，调查辐射区域内的病人需求量，该设备的投入产出比，以及该设备能为医院带来的经济效益和社会效益，并从其实用性和机器操作性能等各方面来进行充分论证，然后再由物资采购部收集关于该设备各方面的资料与信息，进行询价、公开招投标，进入购买阶段。
完善固定资产网络管理系统，使固定资产信息化建设全面铺开，从而把固定资产管理提高到更高的水平。通过完善医院整体的信息化建设，扩大计算机网络管理系统的管理范围和深度，将各个职能科室有效的链接起来，实现医院各部门资源共享，信息互通，使医院领导层对全院固定资产情况了如指掌，从而为医院的领导层决策提供更全面的依据。保持资产账与财务账面一致性，及时对账，集中处理以前年度呆账、坏账。
4.5 提升财务信息化管理水平，实现电子审批
报销审批层级增加与时间滞后的问题，都可以通过提升财务信息化管理水平来实现。最行之有效的方式即是采用电子审批的方式。由报销人扫描原始凭证作为附件，财务人员在审核网上报销单时即可对其逐一审核，及时发现问题予以纠正。实现报销单实时传递与修改。
实现领导层移动电子签批。成立集团化医院后，领导层面临更大的挑战，结束了以往单打独斗的局面，要站在集团医院整体的发展战略上，服务于整个医院集团。随着工作量与日俱增，各种管理模式也需要与时俱进，引入更多现代化管理方式。电子签批打破了传统审批模式的限制，在互联网状态下可以随时随地在电脑、手机或者其他移动设备上进行单据的查看与审批，与传统签字一样具有法律效力。大大节省了办事人员的时间成本，只有这样才能从根本上解决这一问题。
引入医院综合运营管理系统（HERP），以实现财务业务一体化为核心，对会计、物流、固定资产、绩效考核、预算管理和成本核算系统进行高度整合，形成资金流、物流、业务流、信息流四流统一管理模式。
4.6 加强财务人才队伍建设，提高整体财务管理水平
医院财务工作要注重优化人员素质，强化人才培养、引进和使用的三个关键环节，通过多方位的人员培养方式，建立一支业务素质好、团结协作能力强、富有创新精神的复合型财务队伍。注重人才梯队建设，探索形成科学、高效的人才培养模式，实现人才培养的规范化、系统化。
人才引进方面，招收毕业生采取公开招录、择优选拔的方式，入职后实行收费、结算、出纳以及财务相关部门经济岗位轮转制度，使新人能够在短期内熟悉医院财务流程，从基础岗位做起，定期培训，丰富业务知识，强化专业技能，落实考核机制，实行优胜劣汰的用人机制。
加大培训资源投入，实行财务骨干人才、青年人才培训计划，以更新知识、提高工作技能、开拓视野为目标，根据个人特点、不同职业发展阶段和岗位责任要求，实施有连续性和针对性的梯度培训方案。组织内部控制制度、成本管理、绩效管理等方面的培训，通过多种形式的学习和培训，使财务人员掌握现代经济管理学相关知识，提高实际财务管理能力。鼓励骨干人才、青年人才进行学习深造、理论研究等后续教育，提高创新意识，增强风险意识，规范自身行为，培养良好的职业道德观念，使骨干人才其在工作岗位中发挥重要的作用。
对于高级财务管理人才实行激励机制，择优选择，对规划和决策能力、综合分析能力、组织协调及人际交往能力、语言表达及逻辑思维能力等方面综合考评，对高层次管理型专门人才，增加交流机会，建立完善的高端学习培训方案，高度重视、精心组织，鼓励高级管理人才参加多领域培训，锻炼与展示自我，提高高级管理人才在医院财务管理的把握能力与决策能力。
4.7 建立不定期财务中心轮转机制，增进各部门交流与合作
对财务中心各部门财务人员实行岗位轮转机制。首先在各部门内部轮转，熟悉内部工作流程与工作方法，一段时间后将一部分人跨部门轮转，尤其是在分院区工作的财务人员，要定期更换，使大家成长与学习的机会均等。在增进交流后，使大家互相理解、熟悉各自的工作，对各部门的合作起到积极的作用。
