第 1 章 绪论
1.1 研究背景及研究意义
现今公立医院的发展面临着巨大的挑战，公立医院是我国医疗卫生体系的主体，也是整个医改的关键。目前为止，我国公立医院的管理依旧采取条块分割的形式，政府出资办医院，各类医院分别属于各级政府、高校、部队或企业等。这此部门各自从本身利益作为出发点来管理医院，造成医疗资源反复购置、运行效率低下，进而引起资源浪费。条块分割的管理体制已经不符合现今市场经济的内在发展需求，作为独立的经营实体，医院没有直接进入医疗运营市场，未成为市场竞争中的独立个体。现在医院行业间的竞争越来越激烈，不仅仅是公立医院之间的竞争，外资医疗机构、私立医疗机构发展迅猛，对医疗市场具有强大的冲击力。
在新一轮医改工作中，集团化医院以在推动医院产权制度改革、降低运营成本、优化资源配置、提升竞争力、提高品牌效应等方面的优越性，是现阶段推进公立医院改革的有效方式。全国卫生工作会议指出：“卫生改革的根本目的是要不断增强卫生事业的活力。医院的深化改革关键在于更新观念，主动适应形势，在经营机制、服务模式、竞争方式等方面实行战略性转变。”在所有国家级医改试点城市中，有一半城市选择了成立集团化医院这样的改革方案，并结合本身实际条件，探索建立了各具特点的集团化医院。
尽管大多数医院管理者认识到了实施集团化管理的重要性，而对于这一新型管理方式在实际运用过程中却存在一些认识与实务的盲区，尤其是对于财务管理方面，在其科学性与合理性方面有待改进，对于集团化财务管理认识不够全面，对于如何发挥财务管理对促进医院集团整体发展的作用并未有明确的指导方向。
在这一背景下，研究公立医院集团化财务管理具有非常重要的意义。随着经济的高速发展，财务管理在医院管理中扮演着越来越重要的角色。尤其是成立了医院集团之后，集团化财务管理的质量决定着医院集团的经济效益及社会效益，其不仅对医院资金调动、内部控制产生重要影响，同时还决定着医院的投资效益以及发展建设。因此，在新医改背景下，依据新医院财务制度、会计制度完善公立医院集团化财务管理模式，对存在的问题提出改进对策及方法，是保证公立医院完成医改的重要举措，对公立医院本身以及整个医疗行业的发展建设具有重要的现实意义和深远的历史意义。
1.2 文献综述
本文的研究内容比较具体，是公立医院集团化财务管理问题，但近年来国内外主要研究对象是公立医院集团化管理，或者是公立医院财务管理，两个问题基本上都是分开研究，很少将二者结合在一起。所以在文献综述这一节要对这两方面进行分别阐述。
1.2.1 国外研究现状
1. 公立医院财务管理方面。
一些欧美国家在公立医院财务管理领域取得了许多值得借鉴的研究成果。
1921 年，美国颁布了《预算与会依法案》，人们通过这部法案开始了解预算管理相关知识。如此一来也逐渐的提升了预算管理在整个财务管理中的社会地位，英国、德国、日本等国家的一些财经学者也逐步采用预算管理的方式，并将其应用到财务管理制度当中。
1922 年，美国学者麦金西发表了《预算控制》这篇文章，文章中指出预算管理要相互协调各个部门的活动，使得其在预算的估计范围里开展活动，并最终形成整套正常的流程，因为这是预算管理的基本职能。
1925 年和 1930 年时，德国的 Lehman M.R 分别出版了《工业成本计算》、《企经济计划--商业预算》这两本书，它们对德国的财务预算管理产生了巨大的影响，并对财务应用起着决定性的作用。
1996 年，美国的卫生保健部门在新实施的医疗法案中规定，医院需要进行落实贯彻以成本核算为基础的医疗付费制度，成本管理在医院财务中的应用逐渐被大家所重视。
20 世纪 90 年代末，美国医院开始正式的使用作业成本核算方法，大多数人认同医院的经济控制是内部控制的关键。在成本核算方法上，美国的医院一般采用以下方法：
一是基本一元法，在这种方法下外部核算和内部核算是一样的。二是二元法，从内部和外部两方面分别进行核算；中级一元法，是在记录报表的前提下，建立辅助记录账，记录其消耗情况。其中，美国的许多医院也学习企业的一些管理方法，并进行模仿，依靠财务数据来控制医疗服务的成本消耗，采用调整人员、控制库存的方法来提高业务效率和减少管理费用。采购药品时，医院使用宏观调控的方式，对医院的整个运营进行联网式管理，使得信息共享，这样可以降低医院的医疗相关成本。
美国社会研究专家研究财务风险时提出过这样的一个理论，假如非营利性组织在运转中出现一个失败的项目，那么将会大大地影响到该组织在其他方面的活动，从而使得该组织浪费许多的资源。
二十世纪九十年代初期，英法等国家运用 DRGs 付费制度，以控制医疗成本提高资源的利用效率。进入二十一世纪以后，DRGs 付费制度逐步发展和升级，增加了单病种支付和成本支出的评估系统。
2004 年，英国的医院引入了质量付费体制，用这种医院财务管理来控制成本和提高医疗服务的质量。
2007 年，在英国各地逐渐建立起了许多家医院信托机构，80%以上的医疗卫生机构都是由这些医院信托机构来规划下一年度的预算。
在德国，独特混合式管理方法被普遍运用到各医院财务管理当中，运用这种方法时，要求医院内部必须有严格的财务核算，学习企业经济管理模式，做到优化管理程序、精简医院员工、控制管理成本等。
2. 公立医院集团化管理方面。
欧美一些发达国家，医院集团很早就已经存在了，它的类型大致可分为三类：一是民间投资的营利性医院；二是民办、市立医院；三是教会或宗教组建并管理的医院。
根据其实施策略差异可分为横向和纵向模式。横向型医院集团出现较早，大约在上世纪 80 年代，主要指功能、规模相似的医疗机构以扩大市场规模，发挥资源效率为主要目的的联合。纵向型医院集团出现较晚，大约在 90 年代以后，主要指功能、规模各异的医疗机构，按照功能和分工不同所进行联合，医疗集团中成员构成较复杂，既有大型科研医疗机构，也有个体诊所，这种医疗服务体系以资源共享，降低成本为目的。
目前，纵向型医院集团己成为西方发达国家医疗卫生领域主要重组模式。国外的一些学者也根据医疗行业专属的特点，对医疗机构集团化作了相关分析研究。这些研究主要集中在医院集团的整合动因以及整合以后的效果，主要有以下几个方面：
（1）降低服务提供者成本，获得规模经济和范围经济
Finkle 等认为医院规模经济的产生与医院提供的一些高技术的服务有关，如一些高难度的手术和影像诊断等这些医疗技术一般需要价格较高的医疗设备和医疗器械，随着门诊量和手术量的增加，平均成本必然降低。规模经济和范围经济通常源于固定成本、管理成本分摊。医院的医疗产出越多，平均分摊到每个单位产出上的成本费用就越小。实现规模经济通常有两种途径：兼并和内部扩张。
（2）降低买方交易成本和不确定性，获得协同效应
患者和保险公司往往对于“一站式采购”的服务模式更倾向，因为能降低他们的交易成本；而对于医院集团，则能为患者提供稳定的医疗服务，同时能降低他们对医疗质量、医院和专家的地理空间上的可访问性、医疗技术的可用性、转诊模式等不确定性。 效率理论的观点认为，业务合并可以产生协同效应。协同效应产生基于以下几个因素：一是医疗机构之间在管理、科研方面的联合；二是医院市场力增强，集团医院各成员获得市场利益；三是规模经济和范围经济使医院运营成本降低；四是采取更有效医疗技术和医疗服务。
（3）整合各种社会资源，获得服务一致性
一些关于公司战略的资料提出，组织一体化可以把不同公司的资源市场整合在一起，使单个公司资源的不完全性得到有效补偿，如管理方式与转诊介绍等。在医院整合中，并购方和被并购方可能都有一些非完全市场化的重要资源。通过整合或一体化，并购方能够获得被并购方资源，如患者、医师等，而被并购方能够得到并购方的专有技术、良好声誉以及与医疗保健支付者签订购买医疗服务合同的潜在机会，同时可以降低管理成本和交易费用，并且实现地理空间上的广覆盖性以及确保医疗质量的一致性。
1.2.2 国内研究现状
1. 公立医院财务管理方面。
1979 年以前，国内公立医院资金来源主要依靠国家财政拨款，医院更多体现的是社会公益职能。党的十一届三中全会以后，国内开始实行医院财务管理制度改革，是我国建立医院财务管理、经济核算机制的里程碑。1988 年发布的《医院财务管理办法》规定了新的预算管理办法，即“全额管理、超支不补、差额补助、结余留用”,取代了过去“统收统支”的预算管理模式，我国财务管理全额预算管理时代正式开启。
1997 年启动成本项目测算，是成本管理的萌芽。第一次明确规定要分别核算医药和成本是在两年后颁布的《医院会计制度》、《医院财务制度》。
2005 年卫生部发文规定，医院管理评价要将预算管理纳入其中。
同年，贾西津认为，需要对公立医院实行社会监督，将财务组织公开化、透明化，保证落实公立医院社会责任。
2008 年，高勇认为，医院财务管理中存在的一些问题，可以通过实行信息化全面预算管理进行完善。
2009 年，徐玉红提出，随着经济的发展，医院的财务风险需要引起管理层的重视。
通过建立财务检测预警系统，对财务风险实施控制，从整体上降低财务风险，提高财务决策水平。
朱芳和胡卫中在同年提出，财务管理工作具有很强的法规性与政策性。确立公立医院财务管理目标是做好财务管理工作的前提。医院应做好财务内控，加强预算管理、成本管理、收入管理与资产管理，综合提高财务管理水平，提高资金使用效益。
2010 年，董珩强调了建立医院财务监督与约束机制的重要性，促进医院会计信息系统建设，要加强在药品采购过程中的财务监管作用，推行政府集中采购。同时对门诊费用、住院费用、药品费要建立监督机制。
2010 年，陈雄美就如何建立科学的医疗保险核算制度进行了探索。医保制度规定由医院先行垫支医保报销费用，再由医院与医保进行结算。但是在实际结算时，有一些项目医保不予以报销，或者报销周期很长，导致医院长期亏损。她认为若想避免医院亏损过大，资金长期被占用的情况，医院要定期与医保中心进行对账，沟通医保报销制度，并设置完善的相关会计科目来解决。
2011 年，陈韶华提出，财务管理的四个重要方面分别是：预算管理、收支管理、成本管理以及内部控制。要贯彻落实新医改制度的要求必须做好这四方面的管理，对推动医改发展、实现财务管理目标有着重要的意义。
2013 年，王啸提出在新医改大背景下，应优化行政管理，加强预算管理与成本管理，并加强医院财务管控监督与完善医院财务风险预警机制。
2015 年，周洲和张甄指出，应建立财务集中管理机制，进行科学预算管理、综合运营平台管理和绩效管理，在集团化管理过程中共享财务资源，完善财务内控制度。
2. 公立医院集团化管理方面。
80 年代初，我国曾进行过一场医疗资源的重组，以医疗协作联合体为主要形式。
区域卫生规划和医疗机构改革在全国各地全面实施是在 20 世纪 90 年代中后期。上海、广州等大医院开始尝试和探索方法和途径，采用多种方式进行医院集团化改革。
主要改革的目的是通过建立医院集团来提高医院运行效率，主要观点有以下几种：
（1）扩大医院综合竞争力
顾虎、郭志坚认为，医院综合竞争力是由医疗技术、服务质量、医院文化等要素构成的。通过组建医疗集团，扩大市场供给规模，充分发挥规模经济效益，推进卫生资源重组。
（2）降低医院整体运营成本
柴建军等指出，整合能实现交易成本最小化。通过扩大规模降低了交易成本，同时保持了最优服务，达到为患者提供最优、最佳服务的目的，同时还提高了组织效率。
（3）兼顾经济效益和社会效益
公立非营利性医院集团化发展的前提条件是良好的经济环境、政策环境以及资源环境，发展根本目的是追求经济效益和社会效益。王彦庆在公立非营利性医院集团化发展三大动因的基础上，用“环境-利益-意识”动力模型，综合考虑政策、环境等外生动力因素，研究其动力机制，得出公立非营利性医院集团化发展是内外因素共同作用的结果的结论，弥补前人研究中理论分析不足的缺陷。
1.3 研究思路与写作框架
1.3.1 研究内容与方法
本文从分析 Z 医院财务管理现状着手，研究 Z 医院在财务管理方面存在的问题，提出从贯彻落实预算管理、实现全成本核算、加强国有资产管理、完善网络财务管理系统以及提高财务管理人员综合素质等方面加强医院集团化财务管理，增强医院综合竞争力，促进医院长远发展，最终实现医院整体发展战略。全文共分为以下几章：
第一章 绪论
主要包括本文研究的背景及意义；研究思路与写作框架；采用的研究方法；可能存在的创新及不足。
第二章 集团化财务管理的相关理论
主要采取文献查阅法，阐述了信息不对称理论、委托代理理论、规模效益理论和协同效益理论的概念及其在集团化财务管理中的应用。
第三章 Z 医院集团化财务管理现状与问题分析
主要采用理论与案例相结合、调查研究法、文献研究法，首先介绍了医院集团的背景、发展历程以及公立医院集团化财务管理主要模式。其次，以 Z 医院为研究对象，综合运用实地调查、专家咨询、资料收集等方法，通过对 Z 医院财务管理现状的分析研究，剖析 Z 医院集团化财务管理存在的问题，分为预算管理、成本管理等几个方面。
第四章 解决 Z 医院集团化财务管理问题的对策
主要采用总结归纳、比较分析和实证分析的方法，提出解决 Z 医院集团化财务管理问题的对策。重新构建 Z 医院的集团化财务管理模式，为公立医院集团化财务管理提出建议，并为今后公立医院集团化财务管理研究提供现实依据第五章 结论
本章采用演绎推理的方法，结合之前的理论分析及实证结果，概括得出本文的研究结论。
1.3.2 研究思路
1.4 可能存在的创新点
本文可能存在的创新在于：
目前对公立医院集团化管理与公立医院财务管理的研究比较热门，将二者结合起来具体研究公立医院集团化财务管理的课题还相对较少。本文选取了 Z 医院的集团化财务管理模式进行研究，通过对 Z 医院财务垂直管理现状的分析，研究医院集团化财务管理在具有唯一法人代表的由四个不同分院构成的非营利性公立医院上的应用，进而提出其在集团化财务管理上的不足，完善 Z 医院集团化财务管理体系，研究集团化财务管理如何能够更好的为医院的整体运营服务，更好的体现公立医院的公益性，为以后集团化服务管理在公立医院经营中的运用，提供一定的借鉴。
