第二章 新型农村合作医疗基金管理现状
随着城乡一体社会保障制度的不断深入，城乡一体公共服务政策的进一步推进，新型农村合作医疗筹资的力度也随之不断加强，使得新农合基金规模日益扩充，在此情况下，加强基金管理工作刻不容缓，本章将旨在分析新农合医疗基金管理工作的基本运行现状。
2.1 新型农村合作医疗参合状况
2002 年 10 月，国家明确提出各级政府要积极引导农民建立新型农村合作医疗制度。
2009 年，中共中央、国家政府作出深化医疗卫生体制改革的战略决定，确立了新农合为农村基本医疗保障制度的根本性战略地位。历史上，我国第一次为缓解农民基本医疗卫生问题进行的大规模投入便是新型农村合作医疗制度，主要目的是减轻农民“因病致贫、因病返贫”的现状，使农民的身体健康得到有利保障，进而有利于国家医疗事业的完善。
新型农村合作医疗制度是国家为减轻农民治病贵，降低农民因生病花销大而给家庭带来巨大的经济负担所提出的惠民政策。但新型农村合作医疗的性质要求需有一定数量的人参与才能正常有效的运作，因此，农民的参合情况十分重要。
随着卫生体系的逐渐改革，已经初步建立了合作医疗运行机制以及筹资机制，农村卫生服务体系整体得到了加强，随着生活水平的不断提高，越来越多的农民有了健康意识和互济的观念，有限的医疗卫生资源也充分的得到了利用。据国家统计，截止至 2013年末，有 2489 个县（市、区）实施了新农合医疗制度，新型农村合作医疗参合率为 99%.比新农合医疗制度实行的初期，参合率得到了大大提高。
为提高参合率，使更多的农民在医疗费用上得到实惠，减轻就医费用大带来的压力，一方面要做好宣传和教育工作；另一方面要根据财政状况给予扶持，引导农民自愿参加。
新农合医疗制度是由中央财政、地方财政和农民共同筹资。为使得农民得到更多的利益，国务院决定从 2006 年将财政补助的标准提高，首先，中央财政部门对参合农民的补助从人均 10 元的基础上提高到 20 元。同时，地方财政部门也提高了补助标准，但农民个人缴费标准保持不变。经多年的努力，对新农合医疗制度不断的调整，新农合医疗也逐步得以普及，参合率显着升高。2015 年，为贯彻落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革的有关要求，巩固并完善新型农村合作医疗制度，各级财政对新农合的人均补助标准在 2014 年的基础上提高 60 元，达到 380 元。同时农民的个人缴费标准在2014 年的基础上提高 30 元。
2.2 新型农村合作医疗基金筹集状况
现我国的经济发展水平蒸蒸日上，人们已经解决了基本的温饱问题，人们更注重生活水平的进一步提高，对自身的健康情况更是十分重视。但“看病难，看病贵”是众多百姓的心声，许多因有重大疾病或慢性疾病的人们因“看病贵，看病久”的问题给家庭带来了极大的经济负担。新型农村合作医疗基金是医疗保险制度的一种较初级的形式，不仅有医疗保险中对参保人发生重大疾病的补偿规定，更为参保人提供稳定的安全保障。
参合费用较低、农民自愿参加，不给参合人带来经济负担，新型农村合作医疗基金更加提倡“预防为主”的高效健康的投资方式。与此同时，为一种非盈利性且不能出现赤字的新型农村合作医疗制度，它筹集是新型农村合作医疗制度运行的起点更是十分关键的一步，特别是在偏远贫穷地区更是有决定是否能顺利长久的开展新农合医疗制度的关键作用。
新型农村合作医疗基金筹集的多少直接影响新农合医疗制度的规划情况、发展普及地域的大小、更直接的决定给百姓带来的优惠福利多少。新型农村合作医疗基金的筹集分几个方式，一是通过中央及地方各级财政加大财政补助力度来增加基金，二是在新农合医疗制度相关管理人员的带动下，在各个地方，通过新闻媒体、报纸等媒介大力宣传新型农村合作医疗体制，使其得到普及，让人们都了解新型农村合作医疗制度的优势，积极参与，提高参合率。三是通过宣传接受一些社会上知名企业无条件的捐助，使得新型农村合作医疗基金更加充盈。自此制度开展以来，中央每年都会加大财政补助，使新型农村合作医疗能平稳运行提供保障。同时随着参合人数的不断增多，为农民的能获得更多的补贴成为可能。
2011-2013年，我国新型农村合作医疗财政补助情况见下表：
从表 2-1 中，我们不难看出中央及地方各级财政对新型农村合作医疗的出资不断增加，为新农合医疗基金的筹集提供了有力支撑，从而使新型农村合作医疗能够更加稳健的运行。全国实施县域减少主要是因为个别省市将城镇居民医保和新农合整合，不在单设新型农村合作医疗，同时随着城镇化进程的加快，农民总数随之下降，也降低了总参合人数。
2.3 新型农村合作医疗基金的支付及结余状况
新型农村合作医疗基金是为了使参合的农民在就医费用方面得到补助缓解，防治因患重大疾病而产生巨额的医疗费用，给家庭带来经济负担。因此新型农村合作医疗基金支付方式尤为关键，既决定了新型农村合作医疗基金制度是否能平稳有序的运行，又决定给参合的农民带来多少实惠。目前，我国新型农村合作医疗支付制度不是统一化的，每个地区都有各自的政策制度，常用的制度按支付先的后可以分为预付制和后付制。预付制指的是服务前先定服务价格，或是在服务后再付费，如按人头、按次以及按床/日付费支付等。后付制指的是服务发生之后再按照服务提供方的出价付费，如按服务项目的支付等（郝英奇，巫翠芳 2012）。目前新农合大多采用后付制，个别地区实施按次或按人头支付相结合的预付制。虽现有多种支付方式，但各地区应用的都是单一的支付制度，而每个支付制度都存在自身的缺陷，如后付制，采取在《全国医疗服务价格目录》下进行管理和付费，虽然收费标准统一，简单方便。但由于没有明确的用药标准，检查项目次数的要求等等，会导致供方过多的开药，频繁的增加检查次数，带来不必要的浪费还增加了消费额度。导致医用资源的浪费。预付制如按床/日、按次、按人头付费虽能避免后付制的过度浪费，但由于每个患者的病情不一致，会造成病情较轻的患者与较重患者花费同等的价格看病，同样存在弊端。
新型农村合作医疗基金结余在实行此制度初期是各地区省市普遍存在的现象。基金结余的多少虽然可以自动到下一年基金筹集中，但这便会对于参保人的医疗补贴以及就医保障产生不好的影响，国家实行新型农村合作医疗制度最根本的目的是补偿参保人在就医时花销，使参保人获得较大的经济实惠。而基金过多的剩余，对参保人的受益多少带来直接的影响，会导致参合人的积极性大大下降。与此同时，基金结余过多为不法分子的贪污、挪用公款提供便利，也会造成基金的浪费。那么是否应该有新型农村合作医疗基金的结余？结余的标准是什么？2012 年国家卫生部规定“当年新型农村合作医疗统筹基金的结余不能超过当年基金筹集总额的 15%,如果超过了，大多数地方要进行二次的补偿，累计的统筹基金结余不能超过当年筹集基金总额的 25%”.这样各地区可以根据当年基金筹集的多少合理分配，使参保人获得最大的医疗费用补偿，又可以避免发生资源浪费，贪污腐败的现象。
2.4 参合农民的受益及补偿情况
新型农村合作医疗相关制度的建立，是为了给参保人在医疗费用方面得到补偿，而参合农民在参保时最关注的也是一旦产生医疗费用能得到多少的医疗补偿。补偿金额的多少不仅会影响参保人参合的积极性，更能影响新型农村合作医疗制度是否能顺利运行，对参保人就医积极性及疾病经济风险都会带来一定的影响。因此参合农民的受益及补偿情况不仅对参保人十分重要，对这种制度的实施者也是要高度重视的。新型农村合作医疗制度因各地区的经济水平不同，医疗水平也不一致，所以在各地区对门诊和住院设置了不同的补偿方式和补偿内容。新型农村合作医疗基金筹集多少是影响参合农民医疗费用补偿多少的关键因素，自 2008 年起，随着全国新型农村合作医疗基金筹集的增加，各级财政部门对参保人就医所产生的费用补偿也显着提高。近年来，中央及各级财政在新型农村合作医疗制度补偿方面做很大调整，2014 年新型农村合作医疗制度统筹补偿政策出台，住院费用超过 5 万元，将实行分段补偿住院补偿封顶线提高至 20 万元，对各级医疗机构住院费用补偿起付线进行调整，进一步扩大门诊慢性病病种范围，使更多参保患者受益。
2013-2015年，我国新型农村合作医疗参合农民受益及各级补偿情况见下表：由表可知，每年中央及各级财政都在不断提高参合农民的医疗补偿，使参合农民更多的受益.与此同时，根据各地级财政情况以及新型农村合作医疗基金的筹集情况进行具体分析，对新型农村合作医疗补偿费用可以进一步的增加，使参保人的补偿得到最大。
2.5 新农合经办组织建设情况
想要办好新型农村合作医疗制度不仅需要较为完善的医疗补偿规定和充裕的基金，其中的的基金管理分配是否合理也是起到相当重要的作用，其中新型农村合作医疗的组织建设不容忽视。组织建设包括很多内容，如医疗设备的更新、药品种类的完善、医疗条件的改善，医务人员的水平等等。因新型农村合作医疗是面对广大百姓的医疗体系，不仅要为参合患者降低治病花销，还有让患者的就医环境，就医效率得到完善，使就医的参保患者不仅在经济上得到大大的补偿，在就医环境设备技术上也享受较好的待遇。要解决这些就需要在新型农村合作医疗单位组织建设方面投入些人力物力财力。
创造舒适的就医环境，好的环境能使人心情愉悦，情绪平稳。更能使人感到舒适满意，新型农村合作医疗作为一个对外开放的公共场所，良好便捷的环境不仅给患者带来感官上的舒适，更能提高医护工作者的工作效率。目前，全国各省级每年均拿出一部分基金用于改善医疗环境，使患者不仅可以治好病，而且在治病过程中享有舒适的环境。
参保患者的满意度对参合率有直接影响，对新型农村合作医疗体系的稳定运行更是有重要影响。由于参保患者数量大，患病情况复杂多种，因此在药品储备方面要尽可能的增加种类。而且由于参保人的家庭经济情况也不尽相同，为了能满足更多的参合患者，同种功能的药品尽量储备几个档次的药品。为了新型农村合作医疗体制使更多的农民群众受益，现我国每年都会不断的增加重大疾病在受保内，不断的降低药品的价格，增加报销的百分比，至 2015 年已有 20 类病种纳入新农合大病保障范围，政策范围内住院报销比例提高到 75%左右。这样的改善不仅使看病的费用降低了，更方便了看病，不用因药品的缺少而不得不去其他治疗单位就医，使 90%的病能够在县域内解决，真正实现在“家门口”就能看病的目标。这样不仅吸引更多的农民参合，更实际的解决了农民因患重大疾病而产生的治疗费用较高而因病致贫的现象。
医疗设备的更新，现是个信息化的社会，医疗水平不断提高，更好的医疗设备不仅能更加准确的找出病因减少误差，还能提高治疗效率更好的利用资源。所以各省级新型农村合作医疗机构需要根据当地的情况合理购买更新新的医疗设备，提高医疗水平。
提高医务人员的水平，医患关系在我国是个较为重要的问题，良好的医患关系不仅能提高工作效率，带动双方的积极性，更有利于医患间的沟通尽快有效的得到治疗。因此一方面医务人员的职业素养有待提高，另一方面要因地制宜引进当地需要的专业人才，解决当地就医问题。
2.6Y 市新型农村合作医疗基金管理现状
本节将对 Y 市新农合开展和基金管理状况进行分析。
2.6.1 新型农村合作医疗参合状况
Y 市是内蒙古自治区呼伦贝尔地区的下辖县级市，位于呼伦贝尔市中部。总面积27590 平方公里。辖 9 个镇，2 个便民服务中心，7 个街道办事处。 截止于 2014 年，全市总人口 347061 人。其中：农业人口 13974 人，非农业人口 337804 人；近年来，随着呼伦贝尔政府的大力宣传，新政策的不断出台，Y 市新农合参合人数逐渐增加。
由表 2.3 可知，Y 市新农合参合人数逐年增加，参合率达 135.47%（参合人数其中包括无医保人员），农业人口参合率达到 100%.
2.6.2 新型农村合作医疗基金筹集状况
新农合基金是由呼伦贝尔市统筹管理，市级财政部门按规定设立的新农合基金专用账户。新农合医疗基金筹资的标准不能低于国家规定的最低筹资标准，且随着社会经济的发展，标准也将逐步提高。
在资金筹集方面，新型农村合作医疗基金年人均筹资额一般控制在上年度农牧人均纯收入的 1%左右。随着农村牧区社会经济发展和农民收入的增加，逐步提高筹资水平和保障水平。五保户、低保户和残疾人等困难弱势群体的个人参会费用由当地旗市区政府解决。鼓励集体、个人、群体组织、企业及社会各界对新农合给予捐助。新型农村合作医疗当前实行的是预收制个人缴费，每年筹集一次，且当年筹集次年个人缴费资金，个人集中缴费时间截止到每年的 12 月 20 日。各级财政补助资金应当按规定时间及时、足额的划拨到统筹地区新农合医疗基金财政专户。
2014 年，Y 市新农合各级补助基金为 320 元，农民个人每人每年 70 元，基金筹资总额为 642.53 万元，其中：农民个人缴纳参合费 115.32 万元（已全部上缴），中央补助基金 362.45 万元，自治区补助基金 82.38 万元（现已全部到位），呼伦贝尔补助基金41.19 万元（现已全部到位），Y 市补助基金 41.19 万元已全部到位。
2.6.3 新型农村合作医疗基金使用状况
政府要建立新型农村合作医疗基金财政专户，统一管理、核算新农合基金。新农合基金只能用于农牧民医药费用补偿，不得用于管理机构的各种公务支出；公共卫生服务项目等均不得从新农合基金支付。
新农合基金划分为四种：即：住院统筹基金、门诊统筹基金（含一般诊疗费支付资金）、重大疾病保障基金、风险基金。历年基金累计结余不超过当年基金总额的 25%（含风险基金），当年结余不超过当年基金总额的 15%（含风险基金），超出部分应当对已获得住院医疗费用报销的参加人进行再次补偿。
Y 市实行新农合基金风险公担机制。各旗市区当年筹集新农合统筹基金的 90%可作为本辖区参合农牧民的新农合补偿基数，超出补偿基数部分由本旗市区政府和市新农合统筹基金各承担 50%.
按照《内蒙古自治区新型农村合作医疗盟市统筹指导意见》要求，Y 市执行呼伦贝尔市新农合补偿方案及门诊补偿制定。2014 年 Y 市全年共补偿 8004 人次，补偿金额6,097,629.46 元；其中门诊补偿 6002 人次，补偿金额 442,685.59 元；住院补偿 1831 人次，补偿金额 5,6234,20.71 元；慢性病 171 人次，补偿金额 31523.16.
2.6.4 新型农村合作医疗基金支付方式
Y 市从结合实际工作入手，探寻出适合本地区的方式规划统筹，对新农合基金的监管实施形成了科学、合理的管理体系，涵盖了新农合制度建设与发展的多方面内容，具有较好的辅助推动作用。因个别地方差距较大，对新农合的管理实施也各不相同。根据《呼伦贝尔市 2015 年新型农村牧区合作医疗补偿方案》的实施，Y 市在参考呼伦贝尔其他地区的经验和方法后，综合近三年报销数据，对定点医疗机构的基金使用实行控制，综合考虑相关因素，新农合基金实行预拨制，与定点医疗机构实行“按季预拨、按月申报、年终结算”等方式支付，每季度按照年度预付额的 20%预拨定点医疗机构。根据年终综合考核结果，按照各级定点医疗机构当年住院实际补偿人数和各级定点医疗机构新农合按人头付费支付标准，年终结算。
2015 年以来，Y 市在加大财政投入的同时，实施了新农合二级医疗机构平均住院费限额收费、院内住院费用“指标双控”和提高医务人员政策水平和群众政策知晓率等一系列综合控费措施，切实降低群众医疗费用负担，确保新农合统筹基金用到实处。
