绝经前后诸证的病因病机及其膏方治疗

　　绝经前后诸证，现代医学称之围绝经期综合征，认为该病是由卵巢功能衰退，激素水平波动或减少导致的一系列躯体和精神心理症状。临床主要表现为40 ～ 60 岁女性在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经而出现烘热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚等。症状表现轻重不一，持续时间因人而异，严重时影响中老年女性的生活质量和身心健康。相较激素替代疗法治疗存在增加乳腺癌、子宫内膜癌等风险，中医立足整体、辨证治疗该病有较大优势。膏方作为中药的传统剂型之一，有良好的滋补作用，能营养脏腑、增强体能、促进健康、抗衰延寿，对改善围绝经期女性不适症状有良好疗效，受到众多患者亲睐。

　　1 绝经前后诸证的病因病机

　　女性进入围绝经期肾气渐衰，天癸将竭，冲任功能减退，月经紊乱而至断绝，这是女性生理规律，但部分女性受自身体质、社会、心理等因素影响，肾阴阳平衡失调而发生该病。中医认为其主要病机以肾虚为主，肾阴阳失衡，累及心、肝、脾，夏桂成［1］认为尤以心主神明和心主血脉的功能失常为主，同时又可导致痰浊、脂膜、血瘀、郁火等病变。孙卓君［2］认为该病是肾 － 天癸 － 冲任 － 胞宫生殖轴日渐衰老，肾精、肝血日益不足，无以濡养脏腑，阴阳失衡，脏腑功能失调所致。妇女绝经期由于脾胃虚弱，气血生化乏源，营卫失调，引起天癸逐渐减少直至竭尽，月经将断，出现脏腑气血阴阳失调，脾胃虚弱是本病的重要病机。［3］肾为先天之本，肝为女子之先天，肝肾同居于下焦，乙癸同源，肾藏精，肝藏血，精血互生; 肾主闭藏，肝主疏泄，调节子宫开合，使子宫藏泄有序，孔光一［4］认为肝经郁热是更年期综合征的重要病机。刘宇新［5］将本病的发生归因于天癸衰竭，任督俱虚，督脉之阳气虚微则无以化阴，任脉之阴不足则无以生阳，阴阳不能相互维系而致胞宫气血失调、阴阳失衡、营卫不和。现代医学认为该病是围绝经期女性卵巢功能减退，以雌激素下降为主的内分泌紊乱引发诸多症状，如血管舒缩症状、自主神经失调症状、泌尿生殖道症状、骨质疏松、心血管疾病等。

　　2 膏方治疗绝经前后诸证

　　2. 1 膏方的源流 膏方是中医传统八大剂型汤、酒、露、锭、丸、散、膏、丹之一，是将中药饮片反复煎煮浓缩，去除渣滓，然后加入药胶、蜂蜜或白糖收膏而成。膏方萌芽于汉代，发展于唐宋，成熟于明清，渊源流传至今，并日趋完备。膏方经历了药味由少到多、配伍从以攻为主到攻补兼施、辅料从猪脂到蜂蜜到诸药胶、治疗范围不断扩大的转变。妇科膏方的发展亦呈现出百花齐放的局面，在不胜枚举的妇科膏方中，出自《深师方》之丹参膏，可称女科第一膏［6］。

　　2. 2 膏方的组方经验 中医膏方不同于传统中药汤剂处方，其立法要求高，针对性强，用药多，组方是膏方运用的一个难点。各医家在临床运用膏方治疗疾病组方经验各有千秋。秦伯未［7］治疗妇科疾病临证拟膏善用五行生克规律，遣方用药从肝着眼。秦氏认为健脾和胃亦为妇科中药治法，特别是老年妇女经断前后，肾气已衰，气血俱虚，此时健脾和胃以资化源，亦显重要［8］，选药须视体质差异而施以平补、温补、清补、涩补，视病根不同治以生津、益气、固精、养血。

　　朱南孙［9］总结“从、合、守、变”平衡阴阳的治疗原则，形成独特的“重于辨证、因人施膏; 组方严谨，善用药对; 用胶讲究，服嘱周详”的朱氏膏方特色。罗颂平［10］遣方以脾肾为本，气血为用，用药轻灵，养阴保津，善用道地药材效用独到。陈学奇［11］以“阴阳平衡、气血平衡、脏腑平衡”为原则，遣方用药以平和为贵，慎用刚燥之品，并注意顾护脾胃。沈洪［12］认为应根据不同的病人体质选用平补、清补、温补、缓补，用药须以脾胃接受为度，要温而不燥、寒而不偏、滋而不腻，要使滋补不碍脾胃，同时加理气宽中、醒脾和胃之药。

　　2. 3 膏方治疗绝经前后诸证的优势 西医治疗围绝经期综合征采用激素替代疗法存在子宫出血、乳房疼痛、子宫肌瘤增大等毒副反应，雌激素对子宫内膜持续作用可导致内膜增生过长甚至子宫内膜癌，雌孕激素联合治疗超过 5 年有增加乳腺癌的危险。另外，激素替代疗法并不适用于所有围绝经期综合征患者，如肝功能或血糖异常，患有子宫、附件、乳腺疾病的女性。中医治疗本病疗效显着且无特殊禁忌，受到很多女性患者推崇。与传统中医汤剂相比，膏方具有全面调理，便于吸收、易存便携、药力和缓、药效持久等独特优势。秦伯未尝谓: “膏方者，博雅润泽也。盖煎熬药汁或脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也。”膏方具有扶羸补虚、治病纠偏的作用，且口感优于汤药，便于长期服用，调理脏腑阴阳气血。围绝经期女性常脏腑亏损，冲任失调，阴阳气血不足，膏方治疗绝经前后诸证优势突出。

　　2. 4 膏方治疗绝经前后诸证的进展 赵光恒等［13］以知柏地黄丸汤剂为主方加味熬膏治疗肝肾阴虚型绝经前后诸证，取得了很好的疗效。戴德英［14］认为绝经后肾虚脾弱，脏阴不足，气血衰弱，治以益肾健脾、补气生血、平衡阴阳、养血安神、扶正祛邪之法，拟温脾益肾、养血宁神之膏方，每以左归丸、内补丸、人参养荣丸、百合地黄汤、甘麦大枣汤、更年方( 经验方) 为基础方随证加减，治疗绝经前后诸证。孙卓君［15］治疗围绝经综合征患者，认为其肝肾不足，冲任失滋，阴阳失调，治疗以补肝肾、调阴阳、益冲任之法，效如桴鼓。华凌云等［16］自拟益肾疏肝膏方，以滋养肝肾、疏肝平肝之品为主，辅以健脾益气、清心宁神药，共奏益肾疏脾、滋阴除烦之功，其治疗绝经前后诸证毒副反应小，临床疗效优于尼尔雌醇片。何嘉琳［17］拟育阴潜阳，疏泄肝胆之膏方，治疗肝肾不足，虚火上炎之绝经前后诸证，以补肾填精之品为主，配伍疏泄肝胆、清热平肝者，以收阴阳平衡之效。李俊箐等［18］认为绝经前后阴虚阳亢，热扰冲任，治疗以滋肾养阴，清热泻火，兼养心安神通便，燮理阴阳，膏方选用经验方李氏更年方( 知母、黄芩、黄柏、菊花、淮小麦、生铁落、枸杞子、何首乌、生地黄、熟地黄、肉苁蓉) 、二仙汤、二至丸、四物汤、八珍汤、甘麦大枣汤、知柏地黄丸、天王补心丹等合方加减。陈霞［19］对肾阴不足，水不制火，阴虚火旺之绝经前后诸证患者，治拟滋肾养阴，清肝宁心安神，以益坤饮( 生地黄、枸杞子、白芍、生牡蛎、钩藤、仙灵脾等) 加减制成膏方收效甚佳。

　　2. 5 绝经前后诸证膏方组方常用药 纵观众医家治疗绝经前后诸证遣方用药多着眼于肝肾，以补肾、疏肝、宁神之药，辅以健脾、补养气血之品治病之本，因人制宜配伍他药以缓病之标。各家对该病认识不同，选药时对其作用偏重多有差异。笔者现简要列出各医家治疗绝经前后诸证的膏方组方常用药: 滋肾养阴用生地黄、枸杞子、山茱萸、紫河车、旱莲草、天冬、麦冬、制黄精，女贞子、玉竹、鳖甲、龟板、芡实; 温补肾阳: 仙灵脾、仙茅、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、续断、锁阳、巴戟天、狗脊、潼蒺藜、怀牛膝、桑寄生、菟丝子、肉豆蔻; 健脾和胃用茯苓、泽泻、薏苡仁、陈皮、炒谷芽、炒麦芽、焦六曲、焦山楂、制苍术、砂仁、炒扁豆、鸡内金;疏肝理气用制香附、川楝子、广木香、乌药、吴茱萸、八月札、明天麻、粉葛根、炒桑叶、决明子、夏枯草、白蒺藜、钩藤、柴胡、葛根、郁金、厚朴、枳壳、佛手; 安神助眠用夜交藤、合欢皮、柏子仁、酸枣仁、远志、生牡蛎、紫贝齿、茯神、莲子心、野百合; 补气用党参、白术、生黄芪、生晒参、西洋参、山药、甘草; 补血用白芍、阿胶、熟地黄、制首乌; 温阳用熟附子、川桂枝; 固涩敛汗用煅龙骨、煅牡蛎、五倍子、浮小麦、五味子; 活血化瘀调经用赤芍、全当归、大川芎、鸡血藤、紫丹参、川牛膝、川芎、骨碎补、红花、玄参、延胡索; 清热用知母、川黄连、黄柏、黄芩、栀子、苦丁茶、牡丹皮、浙贝母、地骨皮、白鲜皮; 收膏药用阿胶、鹿角胶、龟板胶、冰糖、饴糖、桂圆、蜂蜜、红枣、黑芝麻、胡桃肉。

　　3 小结

　　现代女性工作压力增加、生活环境变化、饮食习惯改变等，绝经前后诸证成为女性常见病，中医药治疗绝经前后诸证的疗效显着且毒副反应小。肾之阴阳失调是女性发生绝经前后诸证的主要病机。膏方治疗该病以燮理阴阳，使女性机体达到阴平阳秘的状态为宗旨，调理补虚具有平调、缓补、长效的特点。每张膏方约有 30 ～40 味中药组成，包括补益药、健脾药、祛邪药等，运用膏方治疗绝经前后诸证能充分提高中药的利用率，发挥膏方治病的最大优势，对帮助处于绝经前后女性改善症状的作用大于普通汤剂。此外，膏方口感优于汤剂、服用更便捷，膏方被越来越多患者接受。

　　尽管临床对于膏方治疗绝经前后诸证的报道不断增加，但以验案居多，与西医激素替代疗法等治法对比的客观分析较少，无法判断各疗法的优劣，对膏方疗效评价的客观性不够。目前针对膏方的作用机制、药理作用的实验室研究极少，可查到的文献资料有限，而对于运用膏方治疗绝经前后诸证或其他妇科疾病的药理、作用机制等实验研究未见具体报道，需进一步完善相关研究，用切实的实验数据证明膏方治疗的有效性。另一方面，目前膏方的生产制作、质量监控缺乏统一的标准，对开膏方医师的资质尚未提出明确规定，制作机构无统一规范，膏方市场良莠不齐，阻碍了中医膏方的发展。

　　膏方是中医的瑰宝，其价值已得到临床证实，整理、传承、研究、发展名老中医膏方经验，与现代科学相结合进一步挖掘膏方这座宝库已成为现代中医新的使命。

　　参考文献:

　　［1］夏桂成． 实用中医妇科学［M］． 北京: 中国中医药出版社，2009: 318-319．

　　［2］徐莲薇，张淑君，孙卓君． 围绝经期综合征病因病机特点的思考［J］． 中医杂志，2008，49( 11) : 1031-1033．

　　［3］丁超，卢苏． 从脾胃论治更年期综合征［J］． 吉林中医药，2011，31( 2) : 137-138．

　　［4］吴炫静，严季澜． 孔光一教授治疗更年期综合征的经验［J］． 吉林中医药，2009，29( 12) : 1029．

　　［5］刘宇新． 围绝经期综合征治疗重在调任督、和营卫［C］/ /第十二次全国中医妇科学术大会，2012:23-24．

　　［6］杨晨雪． 妇科膏方发展简史［J］． 江苏中医药，2012，44( 6) : 65-67．

　　［7］韦玮，常惠． 秦伯未妇科膏方应用浅析［J］． 山东中医药大学学报，2013，37( 3) : 194-196．

    ［8］孙玉英，常惠． 秦伯未妇科膏方学术思想研究［J］． 吉林中医药，2012，32( 9) : 955-956．