围绝经期水肿是临床上更年期妇女比较多见的病证之一，常与围绝经期综合症相伴发生，其产生与患者的机体生理特点有密切关系。临床经心、肝、肾、血、尿常规等化验检查并没有异常现象，因此也常被西医称为“特发性水肿”。围绝经期综合征习称“更年期综合征”，是指妇女在围绝经期或其后，因卵巢功能逐渐衰退或丧失，以致雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主的一系列证候群。更年期妇女因血中雌激素浓度降低，垂体促性腺激素水平升高，植物神经系统从平衡状态一旦进入平衡失调状态，即可发生轻重不等的症状，其中包括头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身水肿，还可出现潮热，四肢酸痛沉重，头晕失眠等一系列更年期综合征的症状。作为女性生理上的重要转折点，如何安全有效地治疗围绝经期综合征，一度成为治疗围绝经期综合征热点和难点。结合更年期女性冲任亏虚、命门火衰的生理特点，笔者临床擅长用右归丸为基础方加减以温补肾阳、行水消肿，配合饮食干预来达到治疗水肿的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
73例均为2010年8月－2013年2月在我院临床就诊为肾阳不足型围绝经期水肿患者，随机分为两组。对照组35例，年龄45－53岁，平均(49．17±0．47)岁;病程1－10个月，平均病程(4．15±0．32)月。治疗组38例，年龄46－55岁，平均(49．26±0．39)岁;病程1．5－9个月，平均病程(4．07±0．51)月。两组患者在年龄、病程等方面，经统计学分析均无显着性差异(P＞0．05)，具有可比性。
1．2 诊断标准
经中医辨证诊断并参照《妇产科学》中更年期综合征的诊断标准、《中医病证诊疗常规》中有关水肿的诊断标准确诊。临床主要表现为眼睑、面部浮肿，下肢轻度或中度凹陷性水肿，晨起多见面部浮肿，午后则多见下肢水肿，有周期性发作的特点，常伴月经不调，有经期前后加重的特点。多伴有四肢沉重、畏寒、腰膝酸软、纳少、便溏等症状。
1．3 排除标准
排除冠心病、高血压等器质性病变或甲状腺功能亢进症者;排除合并有心、肝、肾、糖尿病等其它原发性疾病患者;排除治疗期间不遵医嘱治疗，或服用雌激素治疗的患者;排除围绝经期精神病、抑郁症、痴呆等不能配合治疗的患者。
1．4 治疗方法
对照组给予利尿药氢氯噻嗪(江苏鹏鹞药业有限公司生产)10mg口服，每日3次。
治疗组给予以右归丸为基础方加减而成的汤药治疗，并给予合理的饮食指导和干预。药物组成:肉桂8g，制附子6g，鹿角胶15g(烊化)，熟地10g，山萸肉10g，菟丝子15g，炒杜仲15g，炒川续断10g，山药15g，白茯苓30g，红参15g，麦冬20g，五味子10g，丹皮8g，泽泻10g，车前子15g，川牛膝15g，炙甘草6g。随症加减，肿甚者加大腹皮15g，桑白皮10g;心烦易怒者加入柴胡8g，白芍30g，当归10g;便溏者加入白扁豆15g，白蔻仁15g;五心烦热者加入地骨皮15g。将以上药物浸泡30min后用水煎，去渣取汁300mL，每日1剂，分2次服。食疗干预:低盐饮食(＜3g/d);选择易消化、高蛋白、低脂肪、高维生素的食物;禁烟酒;多食用具有利水功效的4大类食物，豆类(黄大豆、黑豆、豌豆、绿豆、绿豆皮、绿豆芽、赤小豆、赤小豆花、豇豆壳、菜豆)、鱼类(鲤鱼、鲥鱼、鲫鱼、黄花鱼、银鱼、鲢鱼、青鱼枕、泥鳅)、瓜类(冬瓜、西瓜、西瓜皮、甜瓜、黄瓜、黄瓜皮)、果类(葡萄)。
两组均以15d为1个疗程，2个疗程结束后比较两组临床症状改善情况。
1．5 疗效评判标准
临床疗效评价参照《中医病证诊断疗效标准》。治愈:水肿全部消退，其他症状消失;好转:水肿及其他症状减轻;未愈:水肿及其他症状无变化。临床症状的改善情况评价用更年期症状评分标准Kupperman评分。
1．6 统计学方法
采用SPSS20．0统计软件进行分析，对计量资料的各项指标评定的分值采用均数±标准差(x珋±s)表示，组间比较进行t检验，计数资料进行!
2 检验
2 结果
2．1 两组临床疗效比较结果见表1。【表1】
2．2 两组治疗前后Kupperman评分以及实验室指标比较结果见表2。【表2】
2．3 两组不良反应比较结果见表3。【表3】
3 讨论
围绝经期水肿，相当于西医的“功能性水肿”，是更年期女性绝经前后由于内分泌系统功能紊乱，体内醛固酮分泌增多，使钠潴留引起水潴留所导致。临床主要可见眼睑、颜面部浮肿及下肢轻度或中度凹陷性水肿，一般晨起颜面部浮肿，下午则出现于下肢，多呈周期性发作，常伴月经不调，有经期前后加重的特点，多伴有畏寒乏力、头晕耳鸣、腰膝酸软、洪热汗出等症状出现。中医将围绝经期水肿归为“水肿”病的范畴。多由于感受外邪、劳倦内伤、素体虚弱、饮食不节、情志不舒等因素，导致气化不利，津液输布失常，致水液潴留，泛溢于肌肤，引起水肿。更年期女性于经断前后机体逐步向老年衰退，肾气日衰，天癸渐竭，冲任二脉日渐亏虚，经血日渐不足，以致阴阳失去平衡，脏腑功能失常。中医认为，水肿病的发生当责之于肺、脾、肾三脏。正如张介宾所云:“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干为病。
盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”笔者经多年临床实践发现，围绝经期水肿患者以肾阳虚型为多。明代李中梓《医宗必读》中也说:“水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。”火衰不生土，导致脾肾阳虚，气化不利，水湿停滞，发为水肿。目前治疗更年期女性水肿的方法常以心理治疗为主导。
西医多用雌激素和利尿剂治疗，但效果多不明显，且副作用较多，疗效不能持久。中医药在治疗围绝经期综合征方面具有整体调节、标本兼治的优势，成为治疗此病的主要方法之一，而且中医关于水病的理、法、方、药均形成了系统的基础理论体系，具有治病求本、辨证论治、副作用少的优势与特色。
笔者多年临床诊治水病过程中，非常重视温补之法，始终强调温肾利水法是治疗阳虚水肿的重要方法。擅长以右归丸为基础方加减联合食疗干预治疗水肿。方中重用肉桂、附子、鹿角胶温补肾中之阳气，补命门之火，鹿角胶还可养血填肾之精;熟地、山萸肉为益肾填精、滋阴补髓之要药;菟丝子、炒川续断、炒杜仲功可益肾气，强筋骨;山药甘润滋补，健脾益气;白茯苓健脾益气，燥湿化痰;红参、麦冬、五味子合为生脉散，阴阳双补，以达阴中求阳之效;丹皮清虚热，制约药物温热之性;泽泻、车前子、牛膝三药可利水湿而泻肾浊，利阴中之滞，使真阴得复。多药配伍，共奏温补肾阳、行水化湿之效。值得关注的是，早在唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》中就提出水肿必须忌盐的理论，并有“大凡水病难治，瘥后特须慎口味，不则复病。水病人多嗜食不廉，所以此病难愈也”之说，可见，水肿病人的食疗干预是非常重要的。
本研究结果显示，用右归丸加减联合食疗干预治疗肾阳不足型围绝经期水肿与单用西医治疗相比，治疗组治疗后的总有效率明显高于对照组(P＜0．05);治疗组治疗后，浮肿、畏寒肢冷、体重、食欲、尿量等症状改善的程度明显优于对照组(P＜0．05);治疗组24h尿蛋白、血肌酐水平较治疗前和对照组有明显下降，血浆白蛋白则有明显上升(P＜0．05);治疗组不良反应发生率明显少于对照组(P＜0．05)。可见，用右归丸加减联合食疗干预治疗肾阳不足型围绝经期水肿能有效改善患者的临床症状，促进水肿的消退，且副作用少，突显出中医药治疗水肿病的优势与特色，是中医药治疗水病的有力成果，值得临床深入开发研究。
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