研究材料和方法
1.研究对象
釆取方便抽样法，在实施PDCA前，选取2013年1月-3月在某三甲医院呼吸科住院、无听力障碍且神志清醒能够配合做答的患者200人进行噪声管理问卷调查，经过三个月的PDCA循环，同样方法选取8月-10月呼吸科住院患者200人再次进行噪声管理问卷调查，两组患者在性别、年龄、患病情况差别无统计学意义。（1-3月为干预前，5,6,7月份为PDCA阶段，8,9,10月份为干预后）
2.研究方法
2.1研究工具
2.1.1噪声管理调查问卷
此调查表由研究者根据研究目的在阅读相关文献并咨询有关专家的基础上自行设计，由2位医疗专家、4位护理专家及科室工作10年以上临床护理专家组成评估小组进行审核评价，信度、效度较好，Cronbach'sa系数为0.802.内容包括调查对象一般资料，认为是否存在噪声污染问题、对目前噪声污染管理的满意度、噪声严重的来源、噪声严重的时段及地段、噪声对自身的影响、睡眠时数及影响睡眠最主要的因素等。
2.1.2噪声测试仪
Gm358型数字式噪音计：上海同倍检测科技有限公司，设计标准符合国际委员会IEC651 TYPE2标准和美国国家标准ANSI SI. 4 TYPE2;测量范围30?130分贝；精确度±1.5分贝。
2. 2资料收集
2.2.1调查问卷
本研究采用方便抽样的方法，2013年1月-3月对在呼吸科住院且神志清醒能够配合做答的患者进行噪声管理问卷调查，共发放调查问卷200份，回收200份，有效率100%.
2.2.2调查问卷数据分析
调查问卷结果显示，其中27. 5% （55人）患者认为受噪声影响程度非常严重，60% （120人）患者认为受影响程度严重；57.5% （115人）对病房噪声控制不满意，仅有26% （52人）满意。病人睡眠时间21% （42人）为6小时，15.5% （31人）为5小时，48. 5% （97人）为4小时。影响病人睡眠的因素32. 5% （65人）认为与病房噪音有关，仅次于病房陌生感41% （82人）。患者认为病房噪声产生重点来源依次为患者及家属、医疗设备、医护人员、周围环境；重点地段依次为病房、护士站、外走廊、其它周围环境如医生办公室、阳台等；重点时段为10:00-12:00、17:00-19:00、20:00-22:00、22:00-6:00.对病房噪声产生重点来源、重点地段、重点时段分析如图1、2、3:
2.2.3噪声监测：
根据调查问卷结果分析，呼吸科噪声污染形势严峻。2013年4月1R-3日指定经过培训的专人进行呼吸病房噪声监测，测量仪器采用GM1358型数字式噪声计，测量科室常见仪器、推治疗车时车轮声音、幵关门窗、医务人员说话等声音强度；监测 10:00-12:00、17:00-19:00、20:00-22:00、22:00-6:00四个时间段内病房、护士站、外走廊、周围环境（办公室、阳台等）噪声强度，每30min记录一次，连测3天，测得各时间段内不同地方噪声强度。
2.3 PDCA循环的实施
2.3.1计划阶段P （Plan）
分析原因由护士长、责任组长、管床护士组成评价小组，釆用头脑风暴法对噪声产生原因进行分析，每个人都发表自己的意见，指定一名管床护士负责记录和整理，结合患者及家属意见找出根本原因并制定相应措施。通过评价小组分析讨论，将噪声来源产生原因用鱼骨图形式表现出来：
制定措施根据原因分析，评价小组从护士、患者及家属、管理者、物品仪器四个层面入手，区分可干预与不可干预因素，以可干预因素为切入点，对噪声产生重点来源、重点时段、重点地段制定具体措施。建立档案，详细记录设计实施情况，如实记录实验数据，定时分析，监测实施效果。
2.3.2实施阶段D （Do）
2.3.2. 1控制重点来源
调查问卷结果显示，患者及家属的噪声是噪声产生的首位原因。由于疾病原因患者经常出现烦躁喊叫痛苦呻吟。另外陪护及探视人员不顾及患者的高声交谈，均能造成患者很强的不适感[I3].对此，评价小组通过制定部分措施加强住院患者及陪护人员的管理：（1）从入科宣教开始，重视噪声管理健康宣教，使患者及家属认识到噪声对自身及他人危害，从自身做起控制噪声并从住院开始养成良好习惯；（2）在住院期间，护士不断进行宣教，遇到陪护或患者高声交谈时，给予提醒及良言劝导；（3）对疼痛患者做好疼痛评估，护士及时与患者沟通，了解患者疼痛性质、原因、部位、程度，并与医生沟通制定减轻疼痛措施，如及时巡视病房减少药物外渗所致疼痛，对于癌症晚期疼痛患者给予心理支持、按照三阶梯止疼原则遵医嘱使用止疼药物、转移患者注意力等，对于采取上述措施患者仍然疼痛剧烈者，尽量安排单人或双人房间，集中管理，做好沟通，并尽力减少对其他患者的影响；（4）严格探视制度，一名患者只能留一名陪人，病房指定专人负责陪人探视，做好对陪人的宣教，遇到病情危重或特殊情况需要增加陪人时需征得护士长同意；（5）集中管理病情较重患者，以马斯洛的需要层次理论作为指导，围绕病人实施护理，并学会换位思考，想病人之所想，急病人之所急，切实解决病人问题。
呼吸科急危重病人多，病人年龄普遍较大，医疗设备使用频繁。在机械声中，影响较大的是呼吸机、空气压缩机、升降温设备，持续心电监护仪，甚至气垫器等，都会产生强弱不等的噪音[〗4].推车时车轮发出声音、幵关门窗声音、呼叫铃声也会产生噪声。为此，评价小组制定以下措施：（1）护士长建立科室常用仪器设备维修与检查记录本，指定一人对常用设备如治疗车、监护仪、呼吸机、输液栗、打印机等定期检查，做到及时处置设备故障，使仪器设备处于良好状态；（2）对于使用中的仪器，如心电监护仪，护士根据患者病情设定合适报警线，减少无效报警噪音，遇到报警时及时处理，防止贻误病情。根据相关研究发现，对病人产生威胁的警报，通常只占所有警报的3%,没有生命威胁的占75%; （3）呼吸科病人输液治疗多，呼叫铃使用频繁，科室将呼叫铃声音调低，在工作中实施管床护士负责制，每名管床护士负责6-8名病人，主动及时巡视所负责病人，掌握其治疗进程，减少呼叫次数；（4）更换治疗车车轮，并及时上润滑油。
另外一个不可忽视的噪声来源，是工作人员交谈时的声音。Marie-Chirstine Chambrin报道在教学查房时噪音可达65 dB[i?通过加强关于噪声对病人及自身产生的危害宣传教育，并对工作人员加强工作制度管理，不在工作时间交流与工作不相关的事情。在工作中争取做到“三前服务”:走在红灯呼叫前，想在患者需要前，做在患者开口前。“四轻服务”:走路轻、关门轻、讲话轻、操作轻[16].
临床工作中，相互提醒，降低说话声音，营造安静病房环境。
2. 3. 2. 2控制重点时段
调查结果显示，10:00-12:00是产生噪声的重点时段，主要是因为此时大部分病人已经开始输液，病人静脉推注、雾化吸入等治疗多，更换液体频繁，呼叫铃使用多，另外医生查房大部分在此时间段内，且出入院病人开始办理手续，导致此时段噪声产生源头多、强度高，控制噪声难度大。对此，评价小组讨论决定采用分流方法控制病房噪声：管床护士负责所管病人治疗措施、正确及时执行医嘱、健康指导，及时巡视解决问题，减少按铃次数；对出院患者，提前做好出院指导，对出院流程、出院注意事项一一讲解，并安抚患者在病房等待，待值班护士审核通过后办理结账手续；值班护士负责当日出入院患者手续办理，及时有效办理出院并安排好新入院病人，入院病人较多时，按照病情轻重缓急安排患者在休息室等候，防止人员聚集，并及时与管床护士沟通，尽早办理入院；总管护士负责协助，除做好病房基本物资供给、提供后勤保障外，在工作繁忙阶段，协助其他护士做好工作。护士长做好病房统筹安排，指导大家按部就班、有条不紊工作，并给与适当协助。大家各司其职，密切配合，做好工作。
17:00-19:00是噪声产生的另一个小高峰，主要是因为此时正值交班时间且陪人进入病房探视病人，人员相对较多，不易管理。为此，评价小组积极尝试改进交班方式，将病房划分为两个责任组，各设定一名责任组长。交班时由责任组长分别带领各管床护士进行交班，各组留取一名护士负责管理病房，既节省接班时间，又能保证交接班期间其他病人管理。护士长采取弹性排班法，根据科室工作量合理安排上班人员，兼顾护士工作能力及老弱搭配，在工作高峰期增加人力，保障病人安全。继续做好病陪人管理，给予健康指导，使其明白为病人营造安静环境的重要性及必要性，自觉降低说话声音。陪人轮流探视，防止病房短时间内集聚人员过多。
在多年的临床护理中，呼吸科病人夜间病情变化的风险大，其死亡率高，尤其是患有哮喘和肺心病的病人夜间病情变化更大，其护理风险和死亡率较其它疾病高[17].夜班交班后，由2名夜班护士负责病房管理，为保障病人安全同时提高病人睡眠质量，评价小组针对夜间制定相应措施，除保证正常治疗外，严格病人护理质量。首先，严格交接班，尤其是危重病人重点交接，使夜班护士全面掌握病人病情；其次，及时暗化病室，尽力营造安静适合入睡的病房环境，并及时排除干扰保证病人睡眠，如护理操作时贯彻“四轻服务”,做好陪人管理严禁高声交谈，关掉使用中伩器无用声音设置，晨间治疗由5:30延长为6:30等；再次，采用背诵式交班，只有护士夜间经常巡视病房，把观察到的病人病情都装进脑子里，才能在晨会交班、床边交班时以口语化的形式介绍夜间病人的病情变化，从而逐渐提高夜间服务质量[18].
在其余时间段，护士长加大监管力度，塑造无噪声病房。
2. 3. 2. 3控制重点地段
病房是产生噪声主要地段，与病人、陪人集中有关。护士长在做好病陪人管理的同时，此地段噪声的产生得到很好控制。护士站是产生噪声的另一个主要来源，病人、陪人、医护人员在此集中，通过对噪声危害的讲解护士站噪声有所降低。评价小组讨论决定，在护士站逗留人数不能超过5人，除护士长、值班护士、总管护士外，管床护士回归病房，并负责与病人沟通交流，解决病人疑难问题，将问题在病房内消灭。各岗护士各负其责，负责病房管理。其它地段，办公室产生噪声较多，护士与医生沟通交流，主动降低说话分贝，及时关闭门窗，大家养成自律的习惯，控制噪声产生。
2. 3. 3 检查阶段C （Check）
（1）自查：所有医护人员从自我做起，主动降低说话分贝，出现较大噪声及时制止。
（2）使用GM1358型数字式噪音计随时监测，并发放噪声管理调查问卷了解病人对噪声控制反馈。
（3）评价小组随时对病房噪声进行管理，并针对重点来源、重点时段、重点地段重点检查，保证护理措施的顺利实施，及时征求护士、患者及家属对噪声管理意见，详细记录，在PDCA循环中进行评价。
（4）护理部加大对病房噪声管理控制力度，将噪声管理纳入护理质控中，并通过一级、二级、三级质控督促检查科室实施情况。
2.3.4 处理阶段A （Action）
评价小组对实施结果定期进行自查及他查，好的方便以点带面，逐渐推进；对于不足及问题进行规范记录，评价小组成员进行分析讨论，提出建设性意见，制定详细整改措施，在PDCA循环中进行评价。高度关注调查问卷患者及家属对噪声管理的回馈意见，不断调整护理措施。通过加强每一个小的PDCA循环细节管理，推动整个循环滚动前进，提高整个PDCA循环终末质量。
2.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，数值变量资料比较采用t检验，分类变量资料采用检验。K0. 05为差异有统计学意义。
2. 5质量控制
（1）设计阶段：成立评价小组，对噪声综合分析，设计方案统筹研究。
（2）实施阶段：评价小组对PDCA循环实施过程定期进行督察，分析和讨论其中产生的问题，并不断进行修订改进。噪声检测由专门培训人员釆用同一仪器检测，资料均由评价小组成员釆集，对发放的调查表及时追踪复核，发现错误或空缺交还被调查者予以纠正或填补。
（3）统计阶段：数据录入采取双人交叉录入后核对，确保录入数据准确。录入前对每份问卷进行审核，保证调查问卷真实、完整。
